2. Определение:
• Неопухолевая пролиферативная реакция нерва на повреждение
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Имеет связь с нервом
о Нижняя конечность > голова и шея > прочие области
• Размер:
о Обычно <5 см
• Морфология:
о Веретеновидное утолщение нерва = веретеновидный тип
о Объемное образование в форме луковицы = терминальный (латеральный) тип
(Слева) При МРТ в косокоронарной плоскости на Т1 ВИ в верхней трети плеча примерно на уровне ампутации определяется мягкотканное объемное образование в форме луковицы. Образование характеризуется гомогенным изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами и непосредственной связью с нервом. Наблюдалось слабое контрастирование этого образования.
(Справа) При МРТ в косокоронарной плоскости в режиме STIR данное мягкотканное объемное образование характеризуется гетерогенным гиперинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. Форма образования в виде луковицы и его локализация на конце пересеченного нерва являются характерными признаками терминальною типа травматической невромы.
2. Рентгенография при невроме после травмы:
• Мягкотканное объемное образование или отсутствие изменений
3. КТ при невроме после травмы:
• Гиподенсное объемное образование с гиперденсным ободком
4. МРТ при невроме после травмы:
• Т1ВИ:
о Изоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т2 ВИ в режиме FS:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
о ± утолщение нервных волокон, в результате чего поперечный срез нерва выглядит в виде кольца или телефонного кабеля:
- Симптом фасцикул
• В некоторых случаях выявляется гипоинтенсивный ободок
• Связь объемного образования с нервом может не визуализироваться
• Различная интенсивность контрастирования: от слабой до выраженной
5. УЗИ при невроме после травмы:
• Гипоэхогенное или изоэхогенное объемное образование с параллельными гиперэхогенными участками в структуре:
о ± визуализация связи объемного образования с пересеченным нервом
• ± гиперэхогенная зона в центре
• Контур объемного образования может быть неровным
6. Биопсия под визуализационным контролем:
• Биопсия данного образования крайне болезненна
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ на срезе через проксимальную суставную поверхность большеберцовой кости проксимальнее уровня ампутации определяется диффузное расширение большеберцового нерва. Нерв характеризуется изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS расширенный нерв с гетерогенным гиперинтенсивным сигналом и гипоинтенсивным ободком. Вследствие визуализации волокон расширенный нерв напоминает «телефонный кабель». Веретеновидное расширение нерва на протяжении нескольких сантиметров является типичным признаком веретеновидного типа травматической невромы.
в) Дифференциальная диагностика невромы после травмы:
1. Доброкачественная опухоль оболочки периферических нервов:
• Нерв входит в объемное образование и выходит из него
• При гистологическом анализе волокна нерва упорядочены
2. Метастазы в мягких тканях:
• Рецидивирование или распространение первичной опухоли
• Исчезновение жировых ворот лимфатических узлов
• Отсутствует связь образования с нервом
3. Неврома Мортона:
• Расположение между головками плюсневых костей
• Гистологически выявляются дегенеративные изменения нерва:
о Травматическая неврома → пролиферативные изменения
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Реактивные изменения вследствие повреждения нерва при травме или ампутации:
- Пересечение, разрыв или отрыв нерва → объемное образование в форме луковицы на конце нерва (терминаль-ный/латеральный тип)
- Хроническое раздражение, в том числе в результате трения, сдавливания нерва → веретеновидное утолщение конца нерва (веретеновидный тип)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Бело-серое объемное образование с четким краем
• Образование может быть спаянным с кожными покровами, костями или мягкими тканями
3. Микроскопия:
• Нарушение пролиферации нервных и коллагеновых волокон:
о Миелинизированные аксоны, эндоневральные, периневральные и шванновские клетки; периферические фибробласты
• Вследствие наличия обширных миксоидных зон травматическая неврома может имитировать нейрофиброму
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Плотное при пальпации объемное образование ± болевой синдром:
- Симптом Тинеля = боли при перкуссии
• Другие симптомы:
о Уменьшение боли при инъекции лидокаина
• Клинический профиль:
о Дифференциальный ряд при болях в культе: неадекватное положение протеза, травматическая неврома, абсцесс, бурсит, гематома, лимфаденопатия, некроз жировой клетчатки, рубцевание, остеомиелит, аневризма, гетеротопическая оссификация, протрузия края кости, рецидивирование опухоли, воспалительный процесс в мягких тканях, атрофия мышц, стресс-перелом, плоскоклеточная карцинома свищевого хода тракта, ангиосаркома при хронической лимфедеме
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Обычно формируется в течение 1-12 месяцев после травмы
3. Течение и прогноз:
• Риск злокачественной трансформации отсутствует
4. Лечение:
• Хирургические методы: резекция и перемещение проксимальной культи нерва в сторону от рубца
• Консервативное лечение: физиотерапия, введение глюкокортикоидных препаратов, стимуляция нерва, акупунктура, изменение положения протеза
• Профилактика: сближение концов нерва для обеспечения заживления или трансплантация нерва
е) Список использованной литературы:
1. Ahlawat S et al: MRI features of peripheral traumatic neuromas. Eur Radiol. ePub, 2015
2. Zeidenberg J et al: The utility of ultrasound in the assessment of traumatic peripheral nerve lesions: report of 4 cases. Neurosurg Focus. 39(3):E3, 2015
3. Kransdorf MJ et al: Neurogenic tumors. In Kransdorf MJ et al: Imaging of Soft Tissue Tumors. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 328-3, 2006
