2. Синонимы:
• К первичному остеопорозу относятся постменопаузальный (тип I) и сенильный (тип II) остеопороз:
о Другие термины: возрастной или инволюционный
3. Определения:
• Остеопороз: ↓ объема гистологически неизмененной костной ткани:
о Для клинических целей диагностируется по значению МПК относительно общей популяции
• Сенильный остеопороз: остеопороз, развивающийся у людей >75 лет
• Остеопения: значение варьирует в зависимости от метода исследования:
о Рентгенография: уменьшение плотности костной ткани:
- Остеопороз-одна из многих причин
о ДЭРА: значение МПК между нормальным и остеопорозом; Т-критерий от -1 до -2,5
• Патологический перелом: возникает вследствие незначительной травмы, например падения с высоты собственного роста:
о Обычно происходят в телах позвонков, шейке бедренной кости или дистальном отделе ключицы (перелом Коллиса)
• Стрессовый перелом: в результате обычной нагрузки на поврежденную кость
• Тяжелый или сформированный остеопороз:
о Т-критерий ≤ -2,5 и патологический перелом
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Изменения при ДЭРА
• Локализация:
о Генерализованный процесс, поражающий осевой и добавочный скелет
о Наиболее подвержены переломам и имеют наибольшее соотношение губчатого и компактного вещества: бедренная кость, позвонки и дистальный отдел лучевой кости
• Морфология:
о Истончение компактного вещества кости; уменьшение числа трабекул, толщина которых меньше, чем в норме
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о ДЭРА:
• Рекомендации по исследованию:
о Поясничный отдел позвоночника в ПЗ проекции:
- Отражает МПК позвоночника в целом
- Уровень исследования: L1-L4; исключаются позвонки с диффузным/очаговым нарушением строения, например субхондральным (дискогенным) склерозом
- Требуется исследование минимум 2 позвонков
о Бедренная кость:
- Старше 65 лет - двустороннее
- Недоминантное бедро, если моложе 65 лет
- Исследование бедренного сустава целиком, а также проксимального отдела бедренной кости
о Недоминантное предплечье: исследование трети лучевой кости:
- Вместо позвоночника или бедренной кости, если их исследование невозможно
- При наличии гиперпаратиреоза или ожирения
(Слева) Обзорная сагиттальная томограмма, поясничный отдел позвоночника пациента с тяжелым остеопорозом, осложненным множественными компрессионными переломами. В этом случае определяются клиновидные и взрывные переломы. Переломы у пациентов с остеопорозом являются основной причиной инвалидизации.
(Справа) На сагиттальной Т1ВИ МР-томограмме визуализируются типичные стрессовые переломы. Типичное место - шейка таранной кости. Задняя бугристость пяточной кости поражается чаще, чем тело. В этом случае имеются переломы обеих локализаций.
3. Рентгенография при первичном остеопорозе:
• Диффузная остеопения:
о Недостоверный признак
о Ее могут имитировать неправильная техника исследования или отсутствие вышележащих мягких тканей
• Осложнения:
о Стрессовые переломы: крестец, ветви лобковых костей, подвздошная кость выше вертлужной впадины, верхнелатеральная поверхность шейки бедренной кости, проксимальная медиальная поверхность большеберцовой кости о Компрессионные переломы позвонков: грудные и поясничные:
- Клиновидные: уменьшение высоты в переднем отделе > в заднем
- Двояковогнутые: уменьшение высоты в центре
- Взрывные: общая потеря высоты
о Патологические переломы: тела позвонков, шейка бедренной кости, дистальный отдел лучевой кости (перелом Коллиса)
4. КТ при первичном остеопорозе:
• Количественная КТ:
о Преимущество заключается в раздельном измерении плотности компактного и губчатого вещества
о Не так широко распространена, как ДЭРА
5. МРТ при первичном остеопорозе:
• Не имеет клинического значения в диагностике остеопороза:
о Исследования направлены на использование различных техник оценки архитектуры кости
• Играет важнейшую роль в диагностике переломов:
о Трубчатые кости:
- Отек костного мозга (↓ Т1ВИ, ↑ жидкость-чувствительные последовательности) стандартной локализации
- Линия перелома не всегда четко визуализируется; при визуализации будет видна в любой последовательности и не будет видна сразу в каждой последовательности
о Тело позвонка:
- Острый: различная степень/распространенность отека костного мозга ± уменьшение высоты
- Подострый: уменьшение отека в сравнении с предыдущим исследованием, в иных случаях трудно диагностировать подострую стадию
- Хронический или отдаленный: уменьшение высоты тела позвонка, отсутствие отека костного мозга
- В подострой и хронической стадиях могут формироваться щель или псевдоартроз:
Полость, заполненная жидкостью, параллельна замыкательной пластинке, обычно в верхнем или центральном отделе тела позвонка
Может расширяться при разгибании в позвоночнике
6. УЗИ при первичном остеопорозе:
• Количественное УЗИ; пяточная кость:
о Низкая стоимость, отсутствие ионизирующего излучения
о Достоверный метод, распространен меньше, чем ДЭРА
7. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия:
• Т-критерий: МПК относительно молодого взрослого с пиковой костной массой, гендер-специфический:
о ≥-1: Норма
о От -1 до -2,5: остеопения
о ≤-2,5: остеопороз
• Z-критерий: МПК относительно лиц того же возраста, пола и массы тела
• Для детей и мужчин требуется сравнение с соответствующей группой пациентов
• Мужчинам < 50 лет нельзя ставить диагноз остеопороз только на основании МПК
• Последующие исследования должны проводиться на том же аппарате; в противном случае результаты будут недостоверными
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: коленный сустав с остеопен ией вследствие остеопороза. Стрессовый перелом медиального мыщелка бедренной кости осложнился коллапсом составной поверхности.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется стрессовый перелом медиального проксимального отдела большеберцовой кости. Перелом представляет собой размытую горизонтальную линию с нечеткими контурами в типичном для стрессового перелома месте.
2. Неверные результаты ДЭРА:
• Неправильная техника
• Литический очаг или локализованный остеопороз
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нарушения формирования и/или резорбция костной ткани:
- Постменопаузальный: снижение уровня эстрогенов приводит к усилению резорбции костной ткани
- Сенильный остеопороз: возрастное нарушение равновесия между формированием и резорбцией костной ткани, сопровождающееся потерей костной ткани
о Сопутствующие факторы:
- Уменьшение физических нагрузок: для достижения и поддержания нормальной МПК кость должна подвергаться стрессу
- Недостаточное питание приводит к снижению образования костной ткани:
Недостаточное потребление кальция
Дефицит витамина D
Избыточное потребление кофеина или алкоголя
Курение
- Погранично нормальная костная масса: для развития остеопороза требуется меньшее снижение объема костной ткани
2. Стадирование и классификации:
• По классификации ВОЗ остеопороз разделяется на первичный и вторичный:
о К первичному остеопорозу относятся состояния, развивающиеся в результате нормального процесса старения
• Оценка деформаций при компрессии позвонков: полуколичественный визуальный метод Генанта
3. Микроскопия:
• Истончение компактного вещества
• Уменьшение числа и толщины трабекул
• Нарушение нормального строения трабекул:
о Микропереломы через отдельные трабекулы
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются характерные признаки остеопении. Обратите внимание на истончение компактного вещества головки бедренной кости. Несмотря на диффузное истончение трабекул, в определенных стрессовых участках они могут оставаться не измененными и противостоять нагрузкам в пораженной остеопорозом кости, как видно в данном случае, где имеются крупные первичные трабекулы.
(Справа) На фронтальной Т1ВИ МР-томограмме определяется субкапитальный перелом бедренной кости. Согласно одной из теорий, стрессовые переломы бедренной кости, возникающие в верхнелатеральном отделе, прогрессируют до полного, что приводит к падению, а не падение приводит к перелому.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Сам по себе остеопороз протекает бессимптомно
о Симптомы обусловлены развитием осложнений:
- Как правило, болевой синдром при переломе
• Другие симптомы:
о Компрессионные переломы позвонков:
- Затруднения дыхания вследствие ↓ объема грудной клетки
- Раннее насыщение в результате ↓ внутрибрюшного объема
- Повышенный риск последующих переломов
о Переломы шейки бедренной кости:
- Высокий уровень смертности в течение года
2. Демография:
• Возраст:
о Повышение заболеваемости с возрастом
• Пол:
о М<<Ж
• Эпидемиология:
о Факторы риска:
- Семейный анамнез остеопороза, переломов бедренной кости или стрессовых переломов после 40 лет у близких родственников
- Раса: наибольшая распространенность остеопороза: европейцы > азиаты > латиноамериканцы > афроамериканцы
- Низкая масса тела
- Менструальный анамнез: позднее начало (после 15 лет), периоды аменореи, преждевременное наступление менопаузы
3. Течение и прогноз:
• Прогрессирующее заболевание:
о Постоянное уменьшение МПК
о Увеличение риска перелома при уменьшении МПК
о Переломы приводят к значительной инвалидизации и увеличению смертности
4. Лечение первичного остеопороза:
• Лекарственные препараты:
о Лечение, направленное на снижение степени резорбции кости: бисфосфонаты, селективные модуляторы рецепторов эстрогена:
- В некоторых исследованиях показано, что, хотя бисфосфонаты ↑ плотность костной ткани, они снижают риск переломов
о Лечение, направленное на повышение скорости образования костной ткани: не применяется в рутинной практике
• Аугментация позвонков для лечения болезненных компрессионных переломов:
о Вертебропластика, кифопластика, сакропластика
5. Перспективы:
• Архитектура кости служит определяющим фактором прочности кости, не связанным с МПК (прочность кости имеет более важное значение, чем плотность):
о Может стать более точным оценочным параметром
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо уточнить характер компрессионного перелома позвонка при его визуализации, в том числе на рентгенограмме органов грудной клетки
2. Рекомендации по отчетности:
• ДЭРА: не позволяет разделить остеопению или остеопороз по степени тяжести
ж) Список использованной литературы:
1. Marques A et al: The accuracy of osteoporotic fracture risk prediction tools: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 74(11): 1958-67, 2015
2. Krappinger D et al: Preoperative assessment of the cancellous bone mineral density of the proximal humerus using CT data. Skeletal Radiol. 41 (3):299-304, 2012
3. Adams JE: Quantitative computed tomography. EurJ Radiol. 71 (3):415-24, 2009
4. Bauer JS et al: Advances in osteoporosis imaging. Euri Radiol. 71(3):440-9, 2009
5. Krestan C et al: Imaging of insufficiency fractures. EurJ Radiol. 71(3):398-405, 2009
