МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при почечной остеодистрофии

а) Определение:
• Заболевание костей и мягких тканей, вызванное терминальной стадией хронической болезни почек (ТХБП):
о Сочетание вторичного гиперпаратиреоза (ГПТ), остеомаляции, остеопороза и неоостоза

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Резорбтивные изменения, характерные для вторичного ГПТ + симптом «джемпера регбиста» и остеосклероз в позвоночнике

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография - метод выбора визуализации изменений костей и сопутствующих изменений мягких тканей

Рентгенограмма, КТ, МРТ при почечной остеодистрофии
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: визуализируется проксимальный отдел плечевой кости с диффузным повышением плотности и нечеткими трабекулами. Имеется невыраженная субпериостальная резорбция на медиальной поверхности метафиза плечевой костив. Небольшой литический очаг в метафизе плечевой костив на фоне диагностированной почечной остеодистрофии может соответствовать бурой опухоли.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: визуализируются незрелые кости кисти у пациента с нефрогенным рахитом. Пластинки роста изменены: расширение, чашевидные углубления, рваные контуры.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при почечной остеодистрофии
(Слева) Рисунок: позвоночник на срезе у пациента с почечной остеодистрофией. Обратите внимание на потерю нормального строения губчатого вещества. Также отмечается увеличение очагов склероза, диффузное, но преимущественно в замыкательных пластинках, а также зоны коллапса.
(Справа) На сагиттальном КТ срезе кости визуализируются крупные трабекулы с нечеткими контурами и множественные узлы Шморля В в исходе остеомаляции. Имеется несколько мелких очагов резорбции кости в результате ГПТВ.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при почечной остеодистрофии
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: визуализируются эрозивно подобные деформации в головках II и IV пястных костей в результате субхондральной резорбции и коллапса у пациента с терминальной стадией хронической болезни почек (ТХБП). Проявления можно спутать с ревматоидным артритом.
(Справа) На фронтальной томограмме у мужчины 33 лет определяются множественные признаки почечной осгеодистрофии, в том числе сморщенные почки. Имеется субхондральная резорбция КПС и метастатическая кальцификация мягких тканей. Обратите внимание также на трабекулы с нечеткими контурами, свидетельствующими в пользу остеомаляции.

3. Рентгенография при почечной остеодистрофии:

• Вторичный ГПТ проявляется резорбцией костной ткани:
о Поднадкостничная, субхондральная, подсвязочная, подсухожильная; интракортикальное туннелирование, по ходу трабекул, пластинок роста (у ребенка)
о Результат активности остеокластов; обратимая
о Характерные признаки:
- Поднадкостничная резорбция компактного вещества лучевой поверхности II-III средних фаланг считается патогно-моничным признаком
- Двусторонний субхондральный остеолиз и коллапс дистальных концов ключиц; подсвязочная резорбция в месте прикрепления клювовидно-ключичных связок
- Двусторонняя субхондральная резорбция костной ткани крестцово-подвздошных суставов, особенно на подвздошной поверхности
- Субхондральный коллапс костей, особенно головок пястных костей, может имитировать эрозивный артрит
- Картина «соли и перца» в костях черепа:
Генерализованная остеопения с кистозными очагами резорбции кости и пятнистыми очагами склероза
- Бурые опухоли:
Расширяющиеся литические очаги с географическими несклерозированными краями; отсутствие межклеточного вещества, новообразования мягких тканей, разрушения компактного вещества, периостита
Одиночная или множественные: распространение на метафиз ± эпифиз; может развиваться в диафизе
Нижняя челюсть, ключица, ребра, кости таза, бедренная кость, надколенник
о Метастатическая кальцификация мягких тканей, артерий, внутренних органов
- Кальцификация мягких тканей: преимущественно околосуставная локализация, особенно в плечевых и бедренных суставах:
Степень тяжести и распространенности повышается при программном гемодиализе
В прилежащей кости могут развиваться компрессионные эрозии
Кристаллы гидроксиапатита кальция
- Кальцификация сосудов: сосуды среднего диаметра, такие как общая бедренная артерия, а также мелкие сосуды
- Кальцификация внутренних органов:
Сердце, легкие, почки, желудок
- Другие очаги: сухожилия, суставные сумки, синовиальные влагалища
о Хондрокальциноз:
- Кристаллы пирофосфата кальция
- Коленные суставы, лобковый симфиз, треугольный фиброзно-хрящевой комплекс
- Наличие артрита нехарактерно
о Периостит:
- Слоистый (ламеллярный) вид
- Может сопровождаться утолщением компактного вещества

• Остеомаляция и рахит:
о Крупные трабекулы с нечеткими контурами
о Рахит: Чашевидные углубления, рваные неровные контуры и разрыв пластинки роста, например эпифизиолиз головки бедренной кости
о Остеомаляция: зоны Лоозера, псевдопереломы, переломы Милкмана
о Угловые деформации вследствие остеомаляции

• Остеопороз:
о Генерализованная остеопения
о Компрессионные деформации позвонков
о Патологические переломы:
- Повышенная встречаемость при программном гемодиализе
о Может сочетаться с репаративным ↑ плотности
- Возможна смешанная картина ↑ и ↓ плотности

• Неоостоз (образование нового костного вещества):
о Локализованные очаги склероза в костной ткани
о Кости таза, ребра, ключицы
о Метафиз, эпифиз
о Характерный внешний вид: картина «джемпера регбиста» в позвоночнике:
- Широкие склерозированные полосы с нечеткими контурами в замыкательных пластинках позвонков во всем грудном и поясничном отделах позвоночника

• Другие признаки:
о Остеонекроз: обычно на фоне приема глюкокортикостероидов, особенно после трансплантации почки
о Поражения связок и сухожилий:
- Растяжение; может приводить к нестабильности сустава
- Отрыв, особенно сухожилия четырехглавой мышцы и сухожилия надколенника, возможны разрывы внутри сухожилия вследствие сниженной прочности
- Исход ГПТ, хронического ацидоза, терапии глюкокортикостероидами, отложения в сухожилиях кристаллов и амилоида
о Диализ-ассоциированные заболевания:
- Бурсит локтевого сустава, остеомиелит, септический артрит
о Болезни депонирования кристаллов: подагра, хондрокальциноз, оксалоз, гидроксиапатитная артропатия
о Отложение амилоида:
- Типичные очаги отличаются от таковых при других типах амилоидоза:
Суставные сумки, сухожилия, синовиальные влагалища, кости, суставы, межпозвонковые диски, суставные хрящи, мышцы
- Плечевой сустав - наиболее распространенное место; симптом «подплечника»
- Одна из причин развития синдрома карпального канала
- Субхондральные кистозные изменения (гемодиализные кисты): кости запястья, особенно ладьевидная, полулунная, головчатая; пястно-фаланговые суставы, бедренный и локтевой суставы
- Переломы часто возникают в очагах отложения амилоида
- Деструктивная спондилоартропатия:
Сужение межпозвонковых пространств, минимальное склерозирование замыкательных пластинок, их фрагментация, смещение, гиперостоз
о Алюминиевая интоксикация:
- Рентгенографические изменения идентичны таковым при остеомаляции
- Проявляется прогрессированием остеомаляции

2. КТ при почечной остеодистрофии:
• Отражает рентгенографические признаки, обеспечивают детализацию
• Скелетно-мышечные изменения обычно являются случайной находкой

3. МРТ при почечной остеодистрофии:
• Бурая опухоль:
о Различная интенсивность сигнала обусловлена разной степенью выраженности фиброза, наличием кровоизлияний и кист
• Разрыв сухожилий: MR позволяет определить локализацию разрыва, место расхождения, степень ретракции:
о Невозможно выявить этиологию разрыва
• Отложение амилоида: низкая интенсивность сигнала во всех последовательностях; контрастирование при исследовании с контрастом

4. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Superscan: интенсивное диффузное поглощение костями скелета при отсутствии поглощения почками
о Локальное поглощение очагом псевдоперелома, бурой опухолью
о Локальное поглощение очагами кальцификации мягких тканей

5. Другие методы визуализации:
• ДЭРА и количественная КТ позволяют диагностировать остеопороз

Рентгенограмма, КТ, МРТ при почечной остеодистрофии
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: визуализируются аморфные отложения кальция вокруг плечевого сустава. Плечевой и бедренный суставы - основные места подобных депозитов кальция. Катетер для гемодиализа позволяет предположить причину этих изменений.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: бедренный сустав с аморфными депозитами кальция. Такие околосуставные кальцинаты часто встречаются при почечной остеодистрофии. Они частично могут быть обусловлены вторичным ГПТ и увеличиваются в размере сразу же после начала проведения гемодиализа.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при почечной остеодистрофии
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется протяженная кальцификация сосудов, часто обусловленная ГПТ в результате почечной остеодистрофии. Выступающее образование мягких тканей на ладонной поверхности запястья & может быть связано с подагрой или отложением амилоида (в данном случае).
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции:определяются все признаки, необходимые для установления диагноза. Левая почка сморщена, имеется выраженный нефрокальциноз в правой почке. Визуализируются характерные изменения позвоночника по типу «джемпера регбиста».
Рентгенограмма, КТ, МРТ при почечной остеодистрофии
(Слева) На аксиальной обзорном томограмме визуализируется лобковый симфиз с протяженным хондрокальцинозом. Артритические изменения отсутствуют, что характерно для отложения пирофосфата кальция при почечной остеодистрофии.
(Справа) Аксиальная Т1ВИ МР-томограм-ме: классическая картина множественных инфарктов кости. При множественном поражении необходимо установить основное заболевание. У пациентов с ТХБП множественные инфаркты могут возникать после трансплантации почки при назначении глюкокортикостероидов с целью профилактики отторжения.

в) Дифференциальная диагностика почечной остеодистрофии:

1. Кальцификация мягких тканей:
• Наблюдается при системных заболеваниях соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка):
о Эти заболевания также могут приводить к ТХБП
о Депозиты кальция при этих заболеваниях обычно мелкие и локализуются преимущественно в кистях

2. Остеопороз:
• Имеет различные причины, многие из которых дополняют друг друга у пациента с почечной остеодистрофией

3. Деструктивная спондилоартропатия:
• Рентгенографическая картина напоминает остеомиелит позвоночника; отсутствие усиления сигнала от дисков при МРТ:
о Наличие вакуум-феномена исключает инфекцию
• Картина идентична таковой при нейрогенной артропатии позвоночника

4. Субхондральная резорбция и коллапс:
• Изменения по типу ревматоидного артрита (РА):
о «Эрозии» при ГПТ имеют более четкие контуры, чем истинные эрозии при РА
о Преимущественное поражение ДМФ, ПФС, плечевых суставов при ГПТ
• Резорбтивные изменения пяточной кости, КПС, лобкового симфиза, имитирует анкилозирующий спондилоартрит

5. Изменения пластинки роста:
• Травма и инфекция могут иметь сходную картину; как правило ограничены одной пластинкой роста

Рентгенограмма, КТ, МРТ при почечной остеодистрофии
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: визуализируется большеберцовая кость с множественными бурыми опухолями. В этом случае, очаги локализуются в компактном веществе, что в некоторой степени необычно, хотя локализация этих опухолей чрезвычайно варьирует.
(Справа) На аксиальной томограмме визуализируются два литических очага с географическими несклерозированными краями. Ранее визуализировались похожие очаги другой локализации, в связи с чем был заподозрен диагноз множественной миеломы. Наличие субхондральной резорбции в КПС - диагностический признак бурой опухоли при ТХБП.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при почечной остеодистрофии
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: определяется поднадкостничная резорбция на лучевой поверхности средней фаланги III пальца - один из самых ранних признаков ГПТ, а также почечной остеодистрофии.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: определяется разрушение замыкательных пластинок и эрозия тел позвонков на уровне С4-С5. Тела позвонков склерозированы в результате продолжительного процесса восстановления. Точечные кальцинаты в в передних отделах возникли вследствие отложения кристаллов. Этодиализ-ассоциированная спондиалоартропатия.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при почечной остеодистрофии
(Слева) На сагиттальной Т1ВИ МР-томограмме определяется полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы В. Такие разрывы почти всегда возникают на фоне системных заболеваний, приводящих к их ослаблению. Сопутствующие очаги в надколеннике вероятнее всего представляют собой бурые опухоли.
(Справа) На сагиттальной Т1ВИ МР-томограмме визуализируется крупное скопление жидкости в локтевой сумке. У диализного пациента возможными причинами могут быть подагра и «диализный локоть» - бурсит в результате продолжительного давления на иммобилизованный локтевой сустав (отмечено маркером).

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Заболевание характеризуется сочетанием ГПТ, остеомаляции, рахита и неоостоза
о ГПТ:
- Поврежденные почки неспособны к выведению фосфатов
- Избыток фосфатов связывается с кальцием, что приводит к гипокальциемии
- Гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона
- Паратгормон (ПТГ) стимулирует резорбцию костной ткани с целью повышения уровня кальция в крови
о Остеомаляция:
- Поврежденные почки неспособны конвертировать витамин D3 в кальцитриол
о Механизм неоостоза изучен плохо:
- Возможные причины:
ПТГ активирует остеокласты
Отложение фосфата кальция в костной ткани
о ТХБП:
- Приобретенные формы: чаще всего в исходе гломеру-лонефрита; сахарный диабет и гипертензия - наиболее распространенные причины гломерулонефрита
- Врожденные формы: врожденные нарушения метаболизма, приводящие к поражению почечных канальцев:
Витамин D-резистентный рахит
синдром Фанкони
Почечный канальцевый ацидоз
о Алюминиевая интоксикация:
- Вследствие избытка алюминия в пероральных фосфат-связывающих препаратах; ранее источником был диализат
- Алюминий замещает кальций при минерализации остеоидной ткани

2. Микроскопия:
• Остеопороз: истончение компактного и губчатого вещества кости
• Остеомаляция: остеоидная ткань окружает трабекулы
• Вторичный ГПТ: фиброзно-васкулярная ткань, ↑ числа остеокластов
• Бурые опухоли: прекращение формирования новой костной ткани, кровоизлияния различной давности, фиброзно-васкулярная ткань
• Амилоид: β2-микроглобулин, окрашивается Конго красным; двойное лучепреломление яблочно-зеленого цвета в поляризованном свете

3. Лабораторные данные:
• Снижение в крови кальция и кальцитриола
• Повышение в крови фосфора и паратгормона

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли в костях и суставах: ↑ встречаемость при программном гемодиализе
• Другие симптомы:
о Слабость; деформации скелета

2. Демография:
• Возраст: большинство пациентов старше 40 лет
• Пол: ТХБП несколько чаще встречается у мужчин
• Эпидемиология:
о 0,01 % населения
о Почти миллион человек в настоящий момент находятся на программном диализе

е) Список использованной литературы:
1. Babayev R et al: Bone disorders in chronic kidney disease: an update in diagnosis and management. Semin Dial. 28(6):645-53, 2015
2. Degrassi F et al: Imaging of haemodialysis: renal and extrarenal findings. Insights Imaging. 6(3):309-21, 2015

- Также рекомендуем "Метастатическая кальцификация при диализной болезни - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.6.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.