Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при остром панкреатите
а) Определение:
• Острое воспаление поджелудочной железы различной степени выраженности с вовлечением окружающих тканей и органов
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение и отек поджелудочной железы (ПЖ) в сочетании с воспалительными изменениями и перипанкреатическим отеком и скоплением жидкости
2. КТ признаки острого панкреатита:
• Для классификации острого панкреатита используется следующая стандартизованная номенклатура (Атланта, 2012 г.)
• Острый панкреатит делится на два основных типа:
о Интерстициальный отечный панкреатит (70-80% случаев):
- Увеличение и отек поджелудочной железы с утратой нормальной дольчатой структуры
- Увеличение плотности перипанкреатического жира, отек, свободная жидкость (в т. ч. в сальниковой сумке, переднем параренальном пространстве и в околоободочных каналах)
- Диффузный отек поджелудочной железы или (реже) отек железы на ограниченном участке (сегментарный)
- Нормальное контрастное усиление поджелудочной железы (ПЖ), отсутствие некроза
- Даже если поджелудочная железа (ПЖ) внешне не изменена, это не позволяет исключить панкреатит
о Некротический панкреатит (20-30% случаев): участки некроза паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) плотностью <30 ед. Хаунсфилда незна-чительно/не накапливающие контраст:
- Скопления жидкости и воспалительные изменения в перипанкреатических тканях обычно выражены в большей степени, чем при отечном панкреатите
- Объем поражения является прогностическим фактором: необходимо дифференцировать случаи, когда некротические изменения занимают 30% паренхимы железы и меньше, и случаи, когда объем поражения превышает 30%
- Изначально некроз может отсутствовать и появляется спустя 3-4 дня после возникновения симптоматики:
Если КТ выполнена рано, можно недооценить выраженность изменений, обусловленных некрозом
- Согласно пересмотренной классификации (Атланта) выделяют три типа некротического панкреатита
Некроз только паренхимы поджелудочной железы (5%)
Некроз паренхимы поджелудочной железы и перипанкреатических тканей (75%)
Некроз только перипанкреатических тканей (экссудативный панкреатит) (20%)
• Осложнения:
о Инфицирование некротически измененной поджелудочной железы (ПЖ):
- Суперинфекция участков некроза в паренхиме железы -состояние с крайне неблагоприятным прогнозом
- Включения газа в ложе поджелудочной железы при отсутствии ранее выполненного интервенционного вмешательства-признак, позволяющий практически достоверно сделать заключение о присоединении инфекции
- Другие специфические признаки отсутствуют, тем не менее, воспалительные изменения при инфицировании на фоне панкреонекроза выражены в большей степени:
В случаях, когда окончательное заключение на основании данных лучевых исследований сделать невозможно, может потребоваться аспирация жидкости
о Центральный некроз (синдром разделенного протока)
- Некроз центральной части поджелудочной железы (ПЖ) и главного протока поджелудочной железы (ГППЖ) при отсутствии изменений выше и ниже зоны поражения (в области головки и хвоста)
- В результате в некротически измененной паренхиме поджелудочной железы (ПЖ) образуются скопления жидкости
- Необходимо дренирование жидкости/оперативное вмешательство (обычно выполняется дистальная резекция)
о Некроз жировой ткани за пределами поджелудочной железы (ПЖ):
- Обусловлен выходом ферментов поджелудочной железы (ПЖ) в окружающие ткани
- Некротически измененная ткань обычно гиподенсная, содержит неоднородную жидкость и солидный компонент, однако может иметь вид узла, имитируя канцероматоз
- Чаще всего возникает некроз окружающих тканей, вентральной брыжейки, переднего параренального пространства
- Прогноз при некрозе тканей за пределами поджелудочной железы (ПЖ) лучше, чем при некрозе паренхимы, но хуже, чем при отечной форме панкреатита
о Псевдоаневризма:
- Небольшое выпячивание, заполняющееся контрастом, около артерии, возможно, в сочетании с гематомой, расположенной поблизости (ее наличие обусловлено утечкой контраста или разрывом псевдоаневризмы)
- Чаще всего возникает псевдоаневризма селезеночной (50%), желудочно-двенадцатиперстной (20%) и панкреато-дуоденальной (10%) артерий, однако возможно поражение любого артериального ствола
- При кровоизлиянии в ложе поджелудочной железы (ПЖ), которое невозможно объяснить иными причинами, необходим тщательный анализ изменений для выявления псевдоаневризмы
о Венозный тромбоз:
- Может возникать в результате прямого повреждения интимы, обусловленного воспалительным процессом возле сосуда и эффектом ферментов ПЖ, или вследствие сдавливания вены скоплением жидкости
- Чаще всего происходит поражение селезеночной вены, а также воротной вены или верхней брыжеечной вены
о Скопления жидкости:
- Острое перипанкреатическое скопление жидкости:
первые четыре недели после эпизода острого отечного панкреатита:
Неосумкованное скопление с плотностными характеристиками «простой» жидкости, без включений дебриса или кровоизлияний
- Псевдокиста: скопление жидкости, сохраняющееся >4 недель после эпизода острого отечного панкреатита:
Осумкованное скопление жидкости в сальниковой сумке или параренальных пространствах с выраженной стенкой из грануляционной ткани, накапливающей контраст
Плотность соответствует «простой» жидкости, включения дебриса в ней или кровоизлияния отсутствуют
- Острое постнекротическое скопление жидкости: первые четыре недели после эпизода острого панкреонекроза:
Жидкость не является осумкованной, но в ней содержатся включения некротического дебриса и компоненты крови
Включения дебриса в скоплении жидкости (в острой фазе) с наличием солидного компонента при нормальном контрастном усилении поджелудочной железы (ПЖ) позволяют предположить, что скопление является постнекротическим
- Отграниченный некроз: осумкованная жидкость, существующая >4 недель после эпизода панкреонекроза:
Скопление неоднородной жидкости, хорошо отграниченное от окружающих тканей, имеющее стенку, с включениями некротического дебриса/продуктов крови
- «Панкреатический абсцесс»: термин больше не используется в пересмотренной Атлантской классификации
о «Геморрагический» панкреатит: термин также не включен в Атлантскую классификацию:
- Небольшое количество крови в перипанкреатической жидкости не имеет прямой связи с тяжестью заболевания
(Слева) На поперечной сонограмме определяется легкое диффузное увеличение поджелудочной железы. Панкреатический проток не расширен. Главным признаком острого панкреатита является наличие жидкости около переднего края поджелудочной железы, а также спереди от селезеночной вены.
(Справа) На продольной сонограмме тела поджелудочной железы определяется жидкость в перипанкреатическом пространстве, распространяющаяся каудально снизу от верхней брыжеечной вены. Жидкость также определяется спереди от тела поджелудочной железы, что с высокой степенью достоверности позволяет сделать заключение об остром панкреатите.
(Слева) На аксиальной Т2-взвешенной МР томограмме определяется легкое диффузное увеличение поджелудочной железы с наличием тяжей высокой сигнальной интенсивности, позволяющих сделать вывод об отеке паренхимы.
(Справа) На более краниальной Т2-взвешенной МР томограмме у этого же пациента определяется выраженная неоднородность поджелудочной железы с наличием отека паренхимы и жидкости в перипанкреатическом пространстве. Все изменения сопоставимы с отечным панкреатитом. Т2 ВИ с жироподавлением является наиболее важной пульсовой последовательностью, позволяющей обнаружить изменения, характерные для острого панкреатита.
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции в положении пациента лежа на спине определяется расширение поперечной ободочной кишки с резким ее «обрывом» и сужением ободочной кишки на уровне селезеночного изгиба.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется утолщение стенки нисходящей ободочной кишки, обусловленное воспалительными изменениями поджелудочной железы, находящейся поблизости, что и обусловливает появление симптома «отрезанной» ободочной кишки. Обратите внимание на жидкость в заднем межфасциальном пространстве и не измененную жировую ткань в переднем параренальном пространстве.
3. МРТ признаки острого панкреатита:
• Увеличение поджелудочной железы (ПЖ), ↑ интенсивности сигнала на Т2 ВИ, патологическое ↓ интенсивности сигнала на Т1 ВИ, обусловленное отеком:
о Подавление сигнала от жира является крайне важным моментом в выявлении отека и жидкости вокруг поджелудочной железы (ПЖ) на Т2 ВИ
• Т1 ВИ с контрастным усилением также, как и КТ с контрастным усилением, позволяет обнаружить некроз поджелудочной железы и отсутствие накопления контраста
• Т2 ВИ имеет преимущество перед КТ, позволяя дифференцировать скопления «простой» жидкости от жидкости с солидными включениями дебриса (например в случаях отграниченного некроза)
• МРХПГ дает возможность оценить целостность панкреатического протока, особенно у пациентов с подозрением на некроз центральных отделов поджелудочной железы:
о Позволяет оценить наличие сообщения между скоплением жидкости и панкреатическим протоком
о Возможна визуализация особенностей строения, предрасполагающих к развитию панкреатита, например, при разделенной поджелудочной железе
о Метод обладает высокой чувствительностью в обнаружении желчных конкрементов и других патологических изменений со стороны билиарной системы, которые могут приводить к возникновению панкреатита
• Острый панкреатит может также приводить к рестрикции диффузии с более низкими значениями ADC по сравнению с таковыми для поджелудочной железы в норме
4. УЗИ признаки острого панкреатита:
• Увеличение, снижение эхогенности поджелудочной железы, нечеткость ее краев, наличие свободной жидкости возле нее:
о При легком течении панкреатита поджелудочная железа может не выглядеть патологически измененной
• УЗИ часто выполняется при возникновении симптоматики с целью поиска желчных конкрементов
5. Рентгенография:
• Рентгенография:
о Признаки кишечной непроходимости, обусловленной воспалительными изменениями в прилежащих к кишечнику тканях: расширение двенадцатиперстной кишки, симптом сторожевой петли (легкое расширение сегмента тонкой кишки, заполненного газом, возможно, с наличием уровней жидкости и газа)
о Симптом «отсеченной толстой кишки»: выраженное расширение поперечной ободочной кишки, заполненной газом, на фоне отсутствия газа дистальнее селезеночного изгиба вследствие функционального спазма толстой кишки из-за распространения воспалительного процесса из поджелудочной железы на проксимальные отделы нисходящей ободочной кишки
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Наилучшим методом первичной диагностики является двухфазная КТ с контрастным усилением в артериальной и венозной фазе
о МРТ и МРХПГ используются в случае возникновения затруднений при оценке панкреатического протока или при определении состава жидкости путем других методов диагностики
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в животе определяются признаки острого отечного панкреатита: отек и увеличение поджелудочной железы с наличием значительного количества свободной жидкости возле нее.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной повторно три дня спустя, т.к. у пациента клинически возникло ухудшение, определяются признаки острого панкреонекроза, и лишь небольшой участок тела поджелудочной железы накапливает контраст. Если КТ выполнена рано (до 72 часов после возникновения симптоматики) панкреонекроз можно интерпретировать ошибочно или вовсе пропустить.
(Слева) На аксиальной Т2-взвешенной FS МР томограмме определяется замещение нормальной ткани поджелудочной железы материалом с сигналом высокой интенсивности, характерным для жидкости. Изменения обусловлены панкреонекрозом. Т2-сигнал более низкой интенсивности в ложе поджелудочной железы обусловлен как остаточной жизнеспособной тканью, так и некротическим дебрисом.
(Справа) На аксиальной Т1 взвешенной МР томограмме с контрастным усилением у этого же пациента лучше определяются признаки тяжелого панкреонекроза, т. к. только маленький участок тела поджелудочной железы накапливает контраст.
(Слева) На корональной МРХПГ у этого же пациента, несмотря на распространенный некроз поджелудочной железы, панкреатический проток выглядит интактным: эта информация очень важна для гастроэнтеролога. Возможность оценки панкреатического протока является важным преимуществом МРТ перед КТ.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалоба -ми на боль в животе определяется, что лишь небольшой участок в области хвоста поджелудочной железы накапливает контраст, в то время как в остальных ее отделах накопления контраста не происходит. Все изменения сопоставимы с панкреонекрозом.
1. Инфильтративный рак поджелудочной железы:
• Гиподенсное объемное образование неоднородной структуры, обусловливающие внезапный «обрыв» панкреатического протока и атрофические изменения поджелудочной железы выше места обструкции
• Рак поджелудочной железы может проявляться панкреатитом приблизительно в пяти процентах случаев
• Вид очагового панкреатита может имитировать злокачественное новообразование
• При обнаружении расширения панкреатического протока или при наличии признаков билиарной обструкции появляется необходимость в дополнительных методах исследования с целью исключения объемного образования, которое могло бы стать причиной этого состояния
• Рак поджелудочной железы (ПЖ) инфильтрирует ткани, расположенные забрюшинно кзади от железы, в то время как при панкреатите наблюдается инфильтрация тканей, расположенных латерально и спереди
• Могут обнаруживаться другие признаки злокачественного новообразования, в т.ч. обрастание кровеносных сосудов, метастазы (чаще всего в печени) и т.д.
2. Прободная язва двенадцатиперстной кишки:
• Перфорация язвы может привести к повышению плотности жировой ткани и отеку тканей в переднем параренальном пространстве, имитируя панкреатит
• Возможен отек головки поджелудочной железы, обусловленный воспалительным процессом поблизости
• Воспалительные изменения сконцентрированы преимущественно вокруг двенадцатиперстной кишки, а не поджелудочной железы, и становятся более очевидными на реформатированных изображениях в корональной плоскости
• Менее чем в 50% случаев обнаруживаются включения газа вне просвета кишки или признаки экстравазации контраста
3. «Шоковая» поджелудочная железа:
• «Шоковый» комплекс может включать в себя инфильтрацию перипанкреатического жира и отек поджелудочной железы (изменения аналогичны таковым при панкреатите)
• Обычно обнаруживается в условиях снижения системного давления, в сочетании с другими характерными лучевыми признаками шока, например «шоковым кишечником»
• Изменения быстро регрессируют после реанимационных мероприятий
4. Лимфома:
• Лимфома редко может проявляться диффузной инфильтрацией и увеличением ПЖ, поверхностно имитируя панкреатит
• Обычно лимфома обусловливает опухолевидное поражение ПЖ и сочетается с регионарной лимфаденопатией
• Отсутствует расширение панкреатических или желчных протоков
• Охватывает кровеносные сосуды, но не вызывает их сужение либо окклюзию
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются признаки распространенного панкреонекроза: полное отсутствие накопления контраста в теле и головке поджелудочной железы. Обратите внимание на выраженное воспаление перипанкреатических тканей, а также тромб в воротной вене.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется очаговый некроз головки поджелудочной железы. Обратите внимание на тромб в верхней брыжеечной вене и выраженное воспаление брыжейки. Этот пациент вскоре погиб из-за полиорганной недостаточности.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с панкреонекрозом визуализируется острое постнекротическое скопление жидкости в ложе поджелудочной железы; лишь небольшие ее участки накапливают контраст. Наличие эктопического газа в ложе поджелудочной железы является признаком, практически достоверно позволяющим сделать заключение о присоединении инфекции; пациенту была выполнена некрэктомия.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются характерные признаки некротического панкреатита, осложненного инфекцией: отсутствие контрастного усиления всех отделов поджелудочной железы, множественные включения газа в ее ложе.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной во время дебюта заболевания, определяются признаки острого интерстициального панкреатита: инфильтрация перипанкреатических жировых пластинок и увеличение поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной девять дней спустя после нахождения пациента на постельном режиме и внутривенного введения жидкости, визуализируются пузырьки газа во всех отделах паренхимы поджелудочной железы. Во время оперативного вмешательства обнаружился обширный некроз поджелудочной железы, осложненный присоединением инфекции; была выполнена некрэктомия.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В подавляющем большинстве случаев причиной острого панкреатита становится употребление алкоголя (35%) и желчные конкременты (около 40%):
- Конкременты большего размера чаще вызывают панкреатит, располагаясь на уровне сфинктера Одди
- Панкреатит возникает преимущественно вследствие длительного употребления алкоголя, но может быть спровоцирован и единичным эпизодом
о Другими причинами панкреатита также являются метаболические расстройства (гипертриглицеридемия, гиперкалиемия), инфекции, травмы, лекарственные препараты, особенности строения (разделенная поджелудочная железа, аннулярная поджелудочная железа), новообразования (рак поджелудочной железы или внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль), вмешательства (ЭРХПГ) и т.д.
о В 1/3 случаев панкреатита причину заболевания установить не удается:
- Существуют предположения, что эти случаи панкреатита обусловлены мелкими желчными камнями
о Патогенез острого панкреатита до конца не ясен и во многом зависит от этиологии:
- Возможно, в патогенезе играет роль рефлюкс панкреатических ферментов, желчи, а также содержимого двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы, ↑ давления в протоке на фоне обструкции на уровне ампулы, или активация клеточных и внеклеточных факторов гомеостаза
- Активированные ферменты ПЖ, попавшие в окружающие мягкие ткани, обусловливают ее воспаление и аутолиз
- Выделяют две фазы острого панкреатита: раннюю и позднюю:
Ранняя фаза длится одну неделю и характеризуется синдромом системного воспалительного ответа (ССВО)
Поздняя фаза (в тяжелых случаях) наступает по окончанию первой недели и характеризуется местными осложнениями и персистирующим системным воспалением
• Генетические нарушения:
о Врожденный панкреатит ассоциирован с мутациями в нескольких генах (PRSS1, CFTR и др.)
2. Стадирование, градации и классификация острого панкреатита:
• Индекс тяжести панкреатита по Бальтазар (КТ), 1990 г. (максимум 10 баллов):
о А: отсутствие изменений (0 баллов)
о В: увеличение поджелудочной железы (1 балл)
о С: повышение плотности перипанкреатической клетчатки и отек (2 балла)
о D: единичное скопление жидкости около ПЖ (3 балла)
о Е: два и большее количество перипанкреатических скоплений жидкости или газа (4 балла)
о Некроз поджелудочной железы: отсутствует (0 баллов), <30% (2 балла), 31-50% (4 балла), >50% (6 баллов)
о Легкая форма панкреатита: 0-3 балла
о Панкреатит средней тяжести: 4-6 баллов
о Тяжелый панкреатит: 7-10 баллов
• Модифицированный индекс тяжести панкреатита (КТ), 2004 г. (максимум 10 баллов):
о Отсутствие изменений со стороны ПЖ (0 баллов)
о Отек и воспаление поджелудочной железы (2 балла)
о Скопление жидкости в поджелудочной железе или в перипанкреатических тканях, или некроз жировой ткани за пределами поджелудочной железы (4 балла)
о Некроз поджелудочной железы: отсутствует (0 баллов), 30% и меньше (2 балла), больше 30% (4 балла)
о Экстрапанкреатические осложнения: плевральный выпот, асцит, сосудистые осложнения и т.д. (2 балла)
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента, находящегося в критическом состоянии, определяется некроз всех отделов поджелудочной железы и замещение ее ткани некротическим дебрисом с пузырьками газа. Все изменения сопоставимы с панкреонекрозом, осложненным инфицированием. Этот пациент в итоге погиб в результате своего тяжелого состояния.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с разрывом псевдоаневризмы селезеночной артерии, осложненным кровотечением, угрожающим жизни, визуализируется псевдоаневризма, имеющая высокую плотность, окруженная участками кровоизлияния Разрыв псевдоаневризмы привел к возникновению панкреатита.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной пациенту с острым панкреатитом, внутри геморрагической псевдокисты визуализируется крупная псевдоаневризма, за пол ненная контрастом.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется большое, хорошо отграниченное скопление осумкованной жидкости, возникшее спустя несколько месяцев после эпизода острого отечного панкреатита. Обратите внимание, что жидкость выглядит «простой», включения дебриса или кровоизлияния в ней отсутствуют, что сопоставимо с псевдокистой. Большой размер псевдокисты и оказываемое ею объемное воздействие являются показателями необходимости в дренировании.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной несколько месяцев спустя после эпизода панкреатита, в ложе поджелудочной железы определяется большое скопление осумкованной жидкости, выглядящей относительно «простой». Визуализируется также тонкая стенка, окружающая жидкость.
(Справа) На аксиальной Т2-взвешенной МР томограмме у этого же пациента определяется, что жидкость в действительности не является «простой», в ней находится значительное количество солидного компонента (дебрис), что позволяет сделать вывод об отграниченном некрозе, а не о псевдокисте. При отграниченном некрозе, в отличие от псевдокисты, часто требуется дренирование катетером с широким просветом или выполнение некрэктомии.
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг), выполненной спустя несколько недель после эпизода некротического панкреатита, определяется скопление жидкости, окруженное толстой стенкой, замещающее часть головки поджелудочной железы (отграниченный некроз).
(Справа) На аксиальной Т2-взвешенной МР томограмме визуализируется хроническое постнекротическое скопление жидкости большого размера. Дебрис В внутри скопления позволяет сделать вывод о том, что оно представляет собой отграниченный некроз, а не псевдокисту. МРТ обладает важным преимуществом перед КТ, т. к. позволяет отличить некроз от псевдокисты.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в сальниковой сумке определяется осумкованное скопление «простой» жидкости с хорошо различимой стенкой, возникшее после эпизода панкреатита (псевдокиста). Поскольку псевдокиста оказывала объемное воздействие на желудок, в нее была введена дренажная трубка.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется отграниченный некроз В тела поджелудочной железы с отсутствием нормального контрастного усиления в этой области. Локализация некротических изменений позволяет заподозрить симптом «разделенного протока».
(Слева) На аксиальной Т2-взвешенной МР томограмме визуализируется комплексная жидкость, в которой видны включения дебриса, обусловленные жировым некрозом, и кровоизлияния. Обратите внимание на интерфасциальное распространение жидкости в забрюшинном пространстве между периренальным и передним параренальным пространством, а также наличие жидкости в мышцах боковой стенки.
(Справа) На корональной МРХПГ у этого же пациента визуализируются множественные камни в дистальных отделах общего протока, ставшие причиной острого панкреатита. Для их удаления в экстренном порядке была предпринята ЭРХПГ.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется неравномерное увеличение поджелудочной железы, незначительно накапливающей контраст, что обусловлено тяжелым острым панкреонекрозом.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной через четыре недели, у этого же пациента вокруг участка некроза появилась четко очерченная стенка, накапливающая контраст. Обратите внимание на множественные включения газа в верхних отделах, означающие инфицирование.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в животе и повышенным уровнем липазы визуализируется многочисленные гиподенсные очаги в печени (метастазы). Обратите внимание на скопление жидкости в сальниковой сумке, наличие которой обусловлено острым панкреатитом.
(Справа) На более каудальном аксиальном КТ срезе с контрастным усилением у этого же пациента определятся расширение главного панкреатического протока выше уровня обструкции, обусловленной изоденсным объемным образованием. Путем биопсии образования под контролем эндоскопической ультрасонографии была подтверждена аденокарцинома, которая проявлялась панкреатитом.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется увеличение поджелудочной железы, повышение плотности жировой ткани возле нее, перипанкреатический отек—изменения, обусловленные острым панкреатитом. Обратите внимание на расширение панкреатического протока — признак, не являющийся типичным для острого панкреатита.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется гиподенсная опухоль (рак поджелудочной железы), обусловливающая обструкцию панкреатического протока. При расширении протока поджелудочной железы на фоне острого панкреатита всегда нужно искать объемное образование, которое могло бы стать причиной этого состояния.
д) Клинические особенности:
1. Проявления острого панкреатита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая боль в животе, часто с иррадиацией в спину
о Болезненность и вздутие живота, лихорадка, тошнота, рвота:
- Симптомы часто становятся менее выраженными в положении пациента лежа на спине
о Лихорадка и сепсис при панкреонекрозе подозрительны на присоединение инфекции
о Клинические симптомы панкреонекроза (± кровоизлияние):
- Симптом Грея Тернера: цианоз боковых отделов живота
- Симптом Каллена: цианоз кожи вокруг пупка
о Для того чтобы выставить диагноз острого панкреатита, необходимо наличие двух из трех перечисленных признаков:
- ↑ уровня амилазы/липазы в три раза выше нормы
- Типичные клинические данные
- Характерные лучевые признаки
• Лабораторные данные:
о ↑ уровня амилазы и липазы в сыворотке; уровень липазы более чувствительный и специфичный признак, чем уровень амилазы
о ↑ АЛТ позволяет предположить, что причиной панкреатита являются патологические изменения со стороны желчных протоков (особенно конкременты)
2. Демография:
• Возраст:
о Заболевание может возникать в любом возрасте, но чаще всего отмечается у молодых и лиц средних лет; при этом в разных возрастных группах этиология панкреатита варьирует
• Пол:
о М>Ж; среди мужчин распространен алкогольный панкреатит, у женщин - вызванный желчными конкрементами
• Эпидемиология:
о Заболеваемость в США: 0,0005-0,001% среди всего населения
о Ежегодно в США фиксируется 300000 случаев острого панкреатита
3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Общая смертность составляет 1-3%, прогноз (в случае интерстициального отечного панкреатита) крайне благоприятный
о При возникновении осложнений прогноз неблагоприятный: летальность составляет 25% при полиорганной недостаточности и около 30% при некрозе, осложненном присоединением инфекции (даже при условии хирургической санации)
о Смертность на ранних стадиях заболевания обусловлена полиорганной недостаточностью, в то время как на поздних стадиях-преимущественно инфекционными осложнениями
• Изменения скоплений жидкости во времени:
о Острые перипанкреатические скопления жидкости: возникают в первые сорок восемь часов, затем приблизительно в половине случаев спонтанно разрешаются в течение 2-4 недель
о В 10-20% случаев возникают псевдокисты, до 60% которых имеют сообщение с панкреатическим протоком:
- В 50% случаев псевдокисты протекают бессимптомно и со временем самопроизвольно разрешаются
- Только в 25% случаев возникает симптоматика, вызванная присоединением инфекции, объемным воздействием, болью, нарушением эвакуации содержимого желудка и т. д.
4. Лечение:
• Изначально лечение пациентов с острым панкреатитом консервативное: восстановление объема циркулирующей жидкости, контроль боли, полный отказ от перорального питания и нутриционная поддержка; антибиотики-только при подозрении на присоединении инфекции:
о Раннее выполнение ЭРХПГ и сфинктеротомии у пациентов с подозрением на панкреатит, обусловленный желчными конкрементами, в условиях холангита или холестаза
о У большинства пациентов с интерстициальным отечным панкреатитом удается добиться излечения исключительно консервативным путем
о В случае тяжелого панкреатита может возникнуть необходимость в интенсивной терапии из-за высокого риска развития полиорганной недостаточности
• При инфекционных осложнениях панкреонекроза может потребоваться хирургическая санация (некрэктомия), хотя обычно процедура выполняется до четвертой недели после появления симптомов, после формирования стенки вокруг скопления жидкости:
о При подозрении на инфекцию при отсутствии ответа на антибиотикотерапию может применяться тонкоигольная аспирация под контролем лучевых методов исследования (для дифдиагностики стерильного и инфицированного некроза)
• При скоплениях жидкости, не обусловливающих возникновение симптоматики, не требуется осуществление интервенционных вмешательств, таких как дренирование, аспирация; нет необходимости также в оперативном вмешательстве:
о При симптомах, обусловленных объемным воздействием, присоединением инфекции → дренирование жидкости
• При наличии псевдоаневризмы выполняется ее эмболизация под контролем ангиографии; при венозном тромбозе, в т.ч. с поражением воротной вены и верхней брыжеечной вены, необходима анти коагуляционная терапия
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Панкреатит нужно дифференцировать с воспалительными изменениями в прилежащих органах и тканях, обусловленными, например, перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки
• При обструкции ППЖ или инфильтрации тканей, расположенных забрюшинно позади ПЖ, изменения, скорее всего, обусловлены опухолью, а не «обычным» острым панкреатитом
ж) Список использованной литературы:
1. Baker ME et al: ACR Appropriateness Criteria Acute Pancreatitis. Ultrasound Q. 30(4):267-73, 2014
