Рентгенограмма, КТ, МРТ при эктопии поджелудочной железы
а) Определение:
• Ткань поджелудочной железы, расположенная за пределами нормальных границ основной поджелудочной железы, отделенная от нее и имеющая собственное кровоснабжение
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Небольшое объемное образование с центральным вдавлением, расположенное под слизистой оболочкой желудка:
- Вдавление в центре образования отмечается в 45% случаев и является выводным отверстием рудиментарного протока, дренирующего эктопическую ПЖ в просвет желудка
• Локализация:
о В 90% случаев эктопическая ткань поджелудочной железы обнаруживается в верхних отделах ЖКТ: желудке, двенадцатиперстной кишке, проксимальных отделах тощей кишки
- Чаще всего в антральном отделе желудка (на расстоянии до шести сантиметров от привратника)
о Возникает преимущественно в подслизистой оболочке (73%), в мышечном слое (17%), в субсерозном слое (10%)
• Размер:
о Узел: 0,5-2 см, но может достигать 5 см в поперечнике
о Вдавление: диаметр может достигать 5 мм, длина 10 мм
2. Рентгенография:
• Возможность визуализации эктопической ткани поджелудочной железы зависит от ее размера и локализации
• Хорошо отграниченное объемное образование с ровными контурами, округлой или вытянутой формы, с вдавлением в центре, расположенное в подслизистом слое:
о Образование размером 1-2 см с центральным вдавлением, располагающееся в области задней стенки антрального отдела желудка по большой кривизне в пределах 6 см от привратника
о Узел может иметь больший размер, узкое основание, напоминая полип; может также располагаться проксимальнее антрального отдела желудка
• Специфичным признаком является наличие заполняющейся контрастом центральной ямки, окруженной «валом»:
о Центральная ямка может быть ошибочно принята за язву
о Контрастное вещество может заполнять рудиментарную структуру, напоминающую проток, и распространяться глубже центрального вдавления
• При рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ может обнаруживаться сужение пилорического канала, возможно, также объемное образование на широком основании (или полиповидное)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется объемное образование в стенке тела желудка. Образование накапливает контраст так же, как ПЖ в норме. Путем эндоскопической биопсии была подтверждена эктопическая ткань поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в животе визуализируется кистозное образование в стенке дистальных отделов желудка, как выяснилось после операции — эктопическая ткань поджелудочной железы. В зависимости от соотношения ацинусов, протоков и островковых клеток эктопическая ткань поджелудочной железы может выглядеть однородной или неоднородной, или даже кистозной.
3. КТ признаки эктопии поджелудочной железы:
• Часто эктопическая ткань имеет слишком малые размеры, чтобы ее можно было обнаружить
• Объемное образование округлой или овоидной формы с тенденцией к эндолюминальному росту (с протрузией в просвет кишечника):
о Края «образования» могут быть четкими или смазанными
• Картина контрастного усиления
о Эктопическая ткань поджелудочной железы с преобладанием ацинусов равномерно и интенсивно накапливает контраст
о При наличии ацинусов и протоков эктопическая ПЖ может выглядеть более неоднородной и временами даже кистозной
о Слизистая оболочка над эктопической ПЖ активно накапливает контраст в результате воспалительного процесса
• Центральная ямка обычно не видна на КТ
4. МРТ признаки эктопии поджелудочной железы:
• МР-характеристики эктопической ткани во всех пульсовых последовательностях аналогичны таковым для основной ПЖ
5. Другие методы исследования:
• Эндоскопия: наиболее приемлемый метод для выявления мелких эктопических узлов, расположенных в двенадцатиперстной кишке:
о В центре узла может находиться вдавление, при контрастировании наблюдается также рудиментарная протоковая система
(Слева) На рентгенограмме верхних отделов ЖКТ визуализируется небольшое объемное образование в стенке антрального отдела желудка, слизистая которого не изменена. Центральная «точка» обусловлена наличием рудиментарного протока, заполненного бариевым контрастом.
(Справа) На рентгенограмме верхних отделов ЖКТ в стенке желудка (по большой кривизне в антральном отделе) визуализируется небольшое объемное образование с ровными контурами без центрального вдавления. У 45% пациентов в эктопической ткани ПЖ отмечается центральная ямка, заполняющаяся бариевой взвесью. При отсутствии этого признака эктопическую ткань ПЖ сложно отличить от интрамуральных образований иной природы, таких как метастазы или гастроинтестинальная стромальная опухоль.
1. Язва желудка:
• Язва имеет округлую форму, окружена отечным «валом»; складки слизистой оболочки сходятся к краю язвы; может определяться линия Хемптона, язвенный «воротничок»
2. Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка:
• Подслизистое объемное образование, часто - с изъязвлениями, с тенденцией к экзофитному росту, с вариабельной картиной контрастного усиления на КТ и МРТ
3. Другие подслизистые гиперваскулярные опухоли желудка:
• Гломусная опухоль, карциноид, некоторые гастроинтестинальные стромальные опухоли на КТ и МРТ выглядят как гиперваскулярные новообразования, расположенные в подслизистом слое
4. Рак поджелудочной железы:
• Полиповидное или циркулярное объемное образование, возможно, изъязвленное, в сочетании с утолщением стенки на ограниченном участке и деформацией слизистой оболочки
5. Метастазы в желудке и лимфома:
• Язва в центре опухоли может обусловливать появление симптома «бычьего глаза»
г) Патология. Микроскопия:
• Могут присутствовать все составляющие поджелудочной железы, обнаруживаемые в норме, или только некоторые из них: ацинусы, протоки, островковые клетки
д) Клинические особенности:
1. Проявления эктопии поджелудочной железы:
• У большинства пациентов эктопическая ткань поджелудочной железы никак себя не проявляет и является случайной находкой
• Наиболее частые симптомы: боль в животе и мелена:
о При локализации в желудке возможно появление симптоматики, связанной с обструкцией привратника
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Частота встречаемости при аутопсии составляет 2-14%
3. Развитие и прогноз:
• Часто осложняется кровотечением/изъязвлением слизистой
• В эктопической поджелудочной железе могут наблюдаться те же воспалительные и неопластические процессы, что и в основной:
о Острый или хронический панкреатит и его типичные осложнения
о Развитие протоковой аденокарциномы
4. Лечение:
• Интервенционное вмешательство при обструкции/кровотечении
• Эндоскопическая резекция, если эктопическая поджелудочная железа ограничена подслизистой оболочкой
• При отсутствии симптоматики возможна выжидательная тактика
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При отсутствии центрального вдавления эктопическую ткань ПЖ трудно отличить от других опухолей в подслизистом слое
ж) Список использованной литературы:
1. Jang КМ et al: Ectopic pancreas in upper gastrointestinal tract: MRI findings with emphasis on differentiation from submucosal tumor. Acta Radiol. 54(10):1107-16, 2013
