МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки хронического панкреатита

а) Определение:
• Прогрессирующее необратимое повреждение поджелудочной железы, обусловленное воспалительным процессом, приводящим к фиброзу паренхимы, нарушению морфологии железы, и утрате эндокринной/экзокринной функции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Атрофия паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и неравномерное расширение главного протока поджелудочной железы (ГППЖ) в виде бус с наличием камней в просвете

2. КТ признаки хронического панкреатита:
• На ранних стадиях какие-либо отклонения могут отсутствовать:
о Деформация панкреатического протока с его расширением в виде бус, с наличием стриктур
о Обызвествления в паренхиме поджелудочной железы и протоках свидетельствуют о хроническом панкреатите о Атрофия поджелудочной железы (изменения часто более очевидны в области тела/хвоста)
о Интра- и перипанкреатические псевдокисты
• Часто возникает тромбоз селезеночной вены, приводящий к варикозному расширению вен и спленомегалии
• Фиброзно-воспалительное «объемное образование» при хроническом панкреатите иногда сложно отличить от опухоли:
о Возникает преимущественно в головке поджелудочной железы и характеризуется вариабельным контрастным усилением:
- Если в «образовании» преобладает фиброзная ткань, оно плохо накапливает контраст; если становится изоденсным, это позволяет предположить отсутствие фиброза

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки хронического панкреатита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего хроническим панкреатитом, в поджелудочной железе визуализируется гиподенсное объемное образование инфильтративного характера, приводящее к расширению вышележащих отделов панкреатического протока. В паренхиме поджелудочной железы были обнаружены немногочисленные кальцинаты (не продемонстрированы). Была выполнена операция Уиппла, обнаружилось, что образование является фиброзно-воспалительным и обусловлено хроническим панкреатитом.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) визуализируется неравномерно расширенный главный панкреатический проток и его боковые ветви, что является характерным признаком хронического панкреатита.

3. МРТ признаки хронического панкреатита:
• МР-характеристики поджелудочной железы в норме:
о Т1 ВИ: гиперинтенсивный сигнал от паренхимы, равный по интенсивности сигналу от печени или интенсивнее его
о Т2 ВИ: вариабельная интенсивность сигнала в паренхиме
о Т1 ВИ с контрастным усилением: равномерное, интенсивное накопление контраста (в артериальной фазе сигнал становится гиперинтенсивным по сравнению с сигналом в печени, а в отсроченной фазе - изоинтенсивным)
о В норме ширина протока <3 мм, а боковые ветви не визуализируются
• МРТ более чувствительный метод для выявления ранних изменений при хроническом панкреатите по сравнению с КТ (хотя и не столь чувствительный для кальцинатов):
о Т1 ВИ: ↓ интенсивности сигнала в поджелудочной железе (ПЖ) вследствие замещения фиброзной тканью белковой жидкости в ее паренхиме
о Т1 ВИ с контрастным усилением: ↓ выраженности накопления контраста в артериальной фазе и повышенное накопление контраста в отсроченной фазе, обусловленное фиброзом
• Т2 ВИ или МРХПГ позволяют отчетливо продемонстрировать изменения протока поджелудочной железы (ППЖ), которые обычно являются поздней находкой:
о Расширение и деформация протока поджелудочной железы (ППЖ) с наличием стриктур и расширенных боковых ветвей в виде «цепочки озер» о Визуализация боковых ветвей протока поджелудочной железы (ППЖ) (в норме не определяются) может служить неявным признаком хронического панкреатита
о Конкременты в протоке поджелудочной железы (ППЖ) выглядят как участки выпадения сигнала о Кембриджские критерии для ЭРХПГ применимы и к МРХПГ
• Атрофия поджелудочной железы (ПЖ) и псевдокисты на поздних стадиях
• МРХПГ с секретином: визуализация ранних признаков хронического панкреатита и оценка экзокринной дисфункции поджелудочной железы (ПЖ):
о При хроническом панкреатите после введения секретина из-за снижения эластичности панкреатического протока не наблюдается его расширения, как это должно быть в норме
- В норме происходит расширение протока >1 мм от исходного значения; расширение <1 мм позволяет предположить хронический панкреатит
о Секретин позволяет улучшить визуализацию боковых ветвей панкреатического протока (эти изменения позволяют сделать вывод о хроническом панкреатите)
о Уменьшение секреции жидкости в двенадцатиперстную кишку свидетельствует об экзокринной дисфункции, что также позволяет предположить хронический панкреатит:
- Экзокринная дисфункция I степени: жидкость в луковице двенадцатиперстной кишки (наиболее подозрительный признак экзокринной дисфункции ПЖ)
- II степени: жидкость во второй части двенадцатиперстной кишки
- III степени: жидкость в третьей части двенадцатиперстной кишки
о МРТ, как и КТ, не позволяет достоверно отличить фиброзно-воспалительное объемное образование (обусловленное хроническим панкреатитом) от злокачественной опухоли

4. Рентгенография при хронического панкреатита:
• Рентгенография:
о На рентгенограммах в проекции ПЖ могут выявляться мелкие кальцинаты, включения извести или обызвествления неправильной формы (очаговые или диффузные)
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ позволяет обнаружить изменения во второй части двенадцатиперстной кишки:
- Утолщение и деформация складок слизистой оболочки, сужение просвета кишки, атония различной степени выраженности, расширение проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки ± желудка
• ЭРХПГ:
о «Золотой стандарт» диагностики хронического панкреатита
о Позволяет обнаружить расширение и деформацию ГППЖ в виде «бус», стриктуры, расширение боковых ветвей
о Конкременты в ГППЖ выглядят как дефекты наполнения
о Возможно ровное коническое сужение интрапанкреатической части общего желчного протока, а не внезапный его «обрыв», как в случае злокачественной опухоли:
- Из-за стриктуры дистальных отделов главного протока поджелудочной железы и холедоха может возникать симптом «двойного протока», аналогичный таковому при злокачественных опухолях
о Кембриджские критерии хронического панкреатита для ЭРХПГ:
- Норма: отсутствие патологических изменений со стороны главного панкреатического протока и боковых ветвей
- Сомнительные изменения: отсутствие патологических изменений со стороны главного панкреатического протока и расширение менее трех боковых ветвей
- Легкая степень тяжести: расширение трех и больше боковых ветвей при отсутствии патологических изменений главного панкреатического протока
- Средняя степень тяжести: патологически измененный ГППЖ и три или более расширенных боковых ветви
- Тяжелый панкреатит: изменения ГППЖ с наличием большой полости (>10 мм), обструкции, дефектов наполнения; или значительное расширение/деформация протока и трех (и более) измененных боковых ветвей

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки хронического панкреатита
(Слева) На корональной МРХПГ (МIP-реконструкция) у пациента с хронической болью в животе определяется едва заметное расширение немногочисленных боковых ветвей панкреатического протока, что может являться ранним признаком хронического панкреатита; заключение о хроническом панкреатите у этого пациента впоследствии подтвердилось при эндоскопической ультрасонографии.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с известным хроническим панкреатитом алкогольной этиологии в расширенном главном панкреатическом протоке визуализируется отдельно лежащий камень большого размера Проток выглядит слегка деформированным и имеет вид «бус».

5. УЗИ признаки хронического панкреатита:
• Серошкальное УЗИ:
о Расширение ГППЖ (± ОЖП) с наличием эхогенных кальцинатов с задней акустической тенью в паренхиме ПЖ и протоке
о ПЖ может выглядеть гипоэхогенной и неоднородной
• Эндоскопическая ультрасонография:
о К критерии включают в себя изменения паренхимы (гиперэхогенные очаги, гиперэхогенные тяжи, бугристые края, кисты) и со стороны протоков (расширение, деформация ППЖ; повышение эхогенности стенок, визуализация боковых ветвей, кальцинаты)

6. Рекомендации по визуализации:
• МРТ/МРХПГ с секретином - лучший неинвазивный метод визуализации
• Эндоскопическая ультрасонография применима на ранних стадиях заболевания и используется в основном при интервенционных вмешательствах (удалении конкрементов, стентировании и т. д.)

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки хронического панкреатита
(Слева) На КТ с контрастным усилением (реформатированнное изображение в плоскости панкреатического протока) определяется стриктура в области головки поджелудочной железы, ставшая причиной расширения вышележащих отделов панкреатического протока. Обратите внимание на характерные признаки хронического панкреатита: расширенные боковые ветви панкреатического протока и множественные обызвествления в паренхиме поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением (МIP-реконструкция) в паренхиме поджелудочной железы определяются множественные обызвествления. В этом случае с целью коррекции экзокринной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами панкреатических ферментов.

в) Дифференциальная диагностика хронического панкреатита:

1. Протоковый рак поджелудочной железы:
• Плохо отграниченное объемное образование, минимально накапливающее контраст, приводящее к атрофии паренхимы ПЖ выше уровня опухоли и обусловливающее внезапный «обрыв» (обструкцию) ГППЖ/ОЖП
• Опухоль распространяется забрюшинно кзади, обрастая кровеносные сосуды брыжейки и сдавливая их
• В некоторых случаях фиброзно-воспалительное объемное образование, возникающее при хроническом панкреатите, и рак поджелудочной железы невозможно дифференцировать без оперативного вмешательства и патоморфологического исследования

2. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) поджелудочной железы:
• Поражение ГППЖ может напоминать хронический панкреатит как клинически, так и на КТ или МРТ
• Расширение ГППЖ, и возможно, боковых ветвей; атрофия паренхимы поджелудочной железы
• ЭРХПГ позволяет легче дифференцировать хронический панкреатит и ВПМО, давая возможность визуализировать слизь, а также, возможно, полиповидные объемные образования в просвете ГППЖ

3. Возрастные изменения:
• Паренхима ПЖ с возрастом атрофируется (обычно после 70 лет), проток может слегка расширяться, а в паренхиме появляются небольшие очаговые обызвествления
• На МРТ может определяется ↓ выраженности контрастного усиления паренхимы и гипоинтенсивный сигнал в фиброзной ткани, обусловленной возрастом; изменения напоминают таковые при хроническом панкреатите
• Возрастное расширение ППЖ обычно выражено значительно меньше; деформация, стриктуры, конкременты отсутствуют

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Хронический панкреатит чаще всего обусловлен злоупотреблением алкоголем (в США - в 75% случаев):
- К возникновению хронического панкреатита обычно приводит постоянное употребление алкоголя в больших количествах > 10 лет
- Выделяют идиопатический (10-30% случаев), врожденный, тропический, аутоиммунный панкреатит; а также как следствие системных заболеваний (чаще муковисцидоза)
- Причиной обструктивного панкреатита становится сужение/стриктура протока:
Врожденные нарушения, которые могут предрасполагать к хроническому панкреатиту: разделенная поджелудочная железа (ПЖ), аннулярная ПЖ, дисфункция сфинктера Одди
- Причиной могут также послужить токсины (табакокурение)
о Желчные конкременты, гиперлипидемия, травмы, лекарственные препараты часто вызывают острый/рецидивирующий панкреатит, но редко приводят к хроническому воспалению ПЖ
о Возможно, заболевание обусловлено хроническим рефлюксом ферментов ПЖ, желчи, содержимого двенадцатиперстной кишки, а также повышением внутрипротокового давления:
- В итоге под воздействием токсинов происходит активация звездчатых клеток ПЖ, которые запускают фиброзно-воспалительный ответ
• Генетические нарушения:
о Врожденный панкреатит может быть обусловлен мутациями в нескольких генах, включая ген катионического трипсиногена PRSS1, ген ингибитора трипсина SPINK1, а также ген трансмембранного регулятора муковисцидоза (CTFR):
- Чаще всего характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью
о Генетическая предрасположенность к панкреатиту связана с алкоголем: у некоторых пациентов употребление даже умеренного количества алкоголя приводит к необратимому повреждению поджелудочной железы

д) Клинические особенности:

1. Проявления хронического панкреатита:
• Типичные признаки/симптомы:
о Рецидивирующая или хроническая боль в центре эпигастральной области
о Признаки эндокринной и экзокринной недостаточности, обусловленные прогрессирующей деструкцией железы и стриктурой ОЖП: стеаторея, сахарный диабет, желтуха:
- Изменения, выявленные при лучевых исследованиях, свидетельствуют об эндокринной и экзокринной дисфункции:
Панкреатит с поражением крупных протоков характеризуется макроскопическими изменениями ГППЖ и часто проявляется стеатореей и сахарным диабетом
При панкреатите с поражением малых протоков изменения со стороны ГППЖ отсутствуют, ПЖ выглядит примерно так же, как в норме; возникновение стеатореи и развитие сахарного диабета маловероятно
• Лабораторные данные:
о Уровень амилазы и липазы не является достоверным показателем хронического панкреатита, поскольку может быть в пределах нормы или лишь незначительно повышен

2. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Желтуха как следствие обструкции желчных протоков
о Обструкция двенадцатиперстной кишки
о Значительное повышение заболеваемости раком ПЖ

3. Лечение:
• В большинстве случаев лечение заключается в купировании боли, изменении образа жизни (отказ от употребления алкоголя и курения, частый прием пищи мелкими порциями), а также в заместительной терапии панкреатическими ферментами
• При неэффективности медикаментозного лечения пациенту может быть предложена операция:
о При панкреатите с поражением крупных протоков (при выраженном расширении ППЖ) проводится декомпрессия путем создания анастомоза протока с петлей Ру
о Вариант хирургического лечения при поражении мелких протоков: операция Уиппла, дистальная резекция

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Хронический панкреатит нужно дифференцировать с другими заболеваниями, приводящими к расширению ГППЖ и атрофии ПЖ, в т. ч. внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью и аденокарциномой
• Дифференциальная диагностика фиброзно-воспалительного объемного образования, обусловленного хроническим панкреатитом, и аденокарциномы поджелудочной железы может становиться очень сложной задачей

ж) Список использованной литературы:
1. Gupte AR et al: Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 30(5):500-5, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика парадуоденального (бороздчатого) панкреатита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.