3. Определения:
• ОА: Невоспалительное заболевание суставов, характеризующееся прогрессирующим разрушением хряща:
о Приводит к гипертрофическим костным изменениям
• ЭОА: воспалительный вариант ОА
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Как ОА, так и ЭОА характеризуются высокой специфичностью локализации:
- Кисть/лучезапястный сустав: межфаланговые суставы (МФС) и 1 -й запястно-пястный сустав и/или ладъевидно-тарпециевидно-трапециевый сустав
о ОА: сужение хряща + остеофиты
о ЭОА: сужение хряща + эрозии ± остеофиты
• Локализация:
о Локализация ОА на кисти:
- Дистальные межфаланговые суставы (ДМФС)
- Проксимальные межфаланговые суставы (ПМФС)
- Пястно-фаланговые суставы (ПФС) только при наличии других предрасполагающих факторов:
Травма, гемохроматоз
о Локализация ОА в запястье:
- 1-й запястно-пястный сустав
- Ладьевидно-трапециевидно-трапециевый сустав
- В других суставах запястья на фоне травмы может развиваться вторичный ОА:
Локте-полулунный или локте-трехгранный
Четырехугольный (полулунно-трехгранно-головча-то-крючковидный)-связано с морфологическим строением полулунной кости
Сустав между шиловидным отростком лучевой кости и ладьевидной костью - связано с ладьевидно-полулунной диссоциацией или переломом лучевой кости О Локализация ЭОА:
- На кисти аналогично ОА: ДМФС, ПМФС
- В запястье аналогично ОА: 1-й запястно-пястный сустав, ладъевидно-тарпециевидно-трапециевый сустав
- Встречается в межфаланговых суставах стопы
- Описан, но встречается редко в ПФС, коленном и тазобедренном суставах
• Морфология:
о ОА: исключительно продуктивная артропатия с формированием остеофитов
о ЭОА: эрозивная или смешанная, эрозивно-продуктивная артропатия
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: классическая деформация по типу «крыльев чайки» при ЭОА. Тело «чайки» сформировано прямой центральной субхондральной эрозией средней фаланги, а крылья - боковыми эрозиями основания дистальной фаланги.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: сужение суставных пространств 1-го запястно-пястного и ладьевидно-трапециевидно-трапецимевого суставов на той же кисти В без остеофитов или эрозий. Такая локализация патологических изменений запястья подтверждает диагноз ЭОА, принимая во внимание вид ДМФС.
2. Рентгенография при остеоартрозе запястья и суставов кисти:
• Нормальная плотность костной ткани:
о Пояснение: у пожилых женщин с возрастным остеопорозом, могут иметь место признаки ОА
• Сужение суставного пространства:
о Симметрично в малых суставах кисти и запястья
• Остеофитоз:
о Межфаланговые суставы: часто дорзально, лучшая визуализация достигается в боковой проекции
о 1-й запястно-пястный сустав: остеофиты могут быть очень крупными, особенно в лучевом отделе сустава
• Субхондральные костные кисты
• Нарушение соосности:
о В 1-м запястно-пястном суставе, часто отмечается лучевой подвывих пястной кости
о Тем не менее, нарушение соосности не является значительной составляющей патологического процесса
• Эрозии:
о Не развиваются при ОА
о ЭОА: эрозии по определению являются составляющей патологического процесса:
- МФС: эрозии имеют центральное расположение на головке и расположены несколько кнаружи на сопряженном основании:
Расположение эрозий и субхондральный склероз способствуют развитию деформации по типу «крыла чайки»
Деформация по типу «крыла чайки» характерна, но не патогномонична для ЭОА
- Поражение на уровне запястья аналогично ОА: 1-й запястно-пястный сустав и ладьевидно-трапециевидно-трапециевый сустав:
В области запястья может иметь место эрозивный процесс
Чаще на уровне запястья развиваются либо смешанные эрозивно-продуктивные, либо исключительно продуктивные патологические изменения с формированием остеофитов и сужением хряща
• Хондрокальциноз:
о Обычно не принимается во внимание, но часто наблюдается в качестве манифестации ОА:
- Не обязательно означает наличие пирофосфатной артропатии
о К хондрокальцинозу может приводить хроническая травматизация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса:
- Хронический разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса
• Анкилоз:
о Редко при ОА; может иметь место при ЭОА
• Симметричность: обычно присутствует
о Заболевание может быстрее прогрессировать на доминирующей кисти
3. КТ при остеоартрозе запястья и суставов кисти:
• Обладает более высокой диагностической точностью при ОА запястья, чем рентгенография
4. МРТ при остеоартрозе запястья и суставов кисти:
• МРТ, как правило, не используется при ОА запястья/кисти:
о Крупные остеофиты отличаются наличием сигнала, характерного для костного мозга
о Отек костного мозга, субхондральный склероз
• МРТ при ЭОА:
о Последовательности, чувствительные к жидкости:
- Сигнал высокой интенсивности: отек костного мозга
- Сигнал высокой интенсивности: зоны воспаления, ранние эрозии
- Сигнал высокой интенсивности: выпот
• При хондрокальцинозе может отмечаться сигнал как высокой, так и низкой интенсивности
5. УЗИ при остеоартрозе запястья и суставов кисти:
• Ультрасонографические признаки синовита находятся в корреляции с прогрессированием заболевания в течение пяти лет
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография позволяет установить диагноз
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: крупный остеофит 1 -го запястно-пястного сустава. Это часто встречающееся и болезненное проявление ОА. Обратите внимание на хондрокальциноз. Это может быть результатом ОА или травматизации. Здесь нет необходимости предполагать пирофосфатную артропатию.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: силиконовый протез, установленный после резекции кости-трапеции. Такая артропластика часто заканчивается неудачей и приводит к остеолизу. В структуре ладьевидной кости визуализируется механическая эрозия.
в) Диффференциальная диагностика остеоартроза запястья и суставов кисти:
1. Дифференциальная диагностика эрозивного остеоартрита:
• Псориатический артрит (ПСА):
о При ПСА преимущественно поражаются межфаланговые суставы
о ПСА представляет собой эрозивный процесс, при котором, однако, могут формироваться остеофиты
о Характер отека мягких тканей («пальцы - колбаски») помогает отличать ПСА от ЭОА
о Периостит, характерный для ПСА не встречается при ЭОА
• Болезнь Стилла у взрослых:
о Эрозивное поражение МФС часто доминирует над ПФС
о Поражение суставов головчатой кости помогает провести дифференциальную диагностику с ЭОА
о Анкилоз при болезни Стилла у взрослых наблюдается чаще
• Мультифокальный ретикулогистиоцитоз:
о Эрозии в ДМФСи ПМФС
о Мягкотканные узелки
о Акроостеолиз
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: вторичный ОА полулунной и трехгранной костей, обусловленный плюс вариантом локтевой кости. Если при ОА поражаются иные суставы, кроме 1 -го запястно-пястного или ладьевидно-трапециевидно - трапециевого, следует учитывать вторичные причины, такие, как в этом случае.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: субхондральная киста и остеофит полулунной кости. Это результат осевого давления локтевой кости при ее плюс варианте. Это вторичная, а не первичная форма остеоартроза.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Механический фактор: травма, стрессовая нагрузка, морфологические изменения
о Биохимические изменения в структуре хряща:
- Накопление конечных продуктов гликозилирования в хряще повышает уязвимость коллагенового матрикса
- С возрастом: ↓ жидкость, ↓ протеогликаны, ↓ количество хондроцитов →
Приводит к размягчению хряща, увеличивает риск повреждения
- ↑ Фактор некроза опухоли и интерлейкина-1 обнаруживают при ОА; ↑ деструктивные ферменты
о Предполагается взаимосвязь со снижением уровня эстрогена в пожилом возрасте
• Генетика:
о Исследование близнецов и наследственности: ОА является полигенным заболеванием
о Генетическая предрасположенность у женщин с ОА ДМФС; может достигать 65%
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Образование фиссур, вдавлений и изъязвлений хряща
• Реакция кости: остеофиты, субхондральный склероз
• Синовиальная оболочка:
о ОА: нормальная или легкое воспаление о ЭОА: от легкого до тяжелого воспаления
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы ОА:
- Боль при нагрузке:
Отсутствие боли в покое
- Самостоятельно проходящая утренняя скованность
- Крепитация
- Ограничение движений
- Отсутствие отека и местного повышения температуры
- Отсутствие системных проявлений
о Симптомы ЭОА:
- Острые суставные атаки с поражением, как правило, МФС:
По ревматоидному типу
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто пациенты старше 65 лет
о Более чем у 80% людей старше 75 лет имеются признаки ОА
• Пол:
о М < Ж для всех форм ОА
о М << Ж для МФС кистей рук
о М <<< Ж для ЭОА (М:Ж=1:12)
• Этническая принадлежность:
о Наиболее часто у представителей европеоидной расы и афроамериканцев
о Превалирует у коренных американцев, по сравнению с общей популяцией
• Эпидемиология:
о Наиболее часто встречающаяся артропатия; в США страдают 20 миллионов человек о Распространенность в США-12%
3. Течение и прогноз:
• ОА: прогрессирующие болевой синдром и недееспособность
• ЭОА:
о Может стабилизироваться на фоне консервативного лечения
о В некоторых случаях клинические проявления прогрессируют, подобно ревматоидному артриту
4. Лечение:
• Цель: снижение интенсивности болевого синдрома, сохранение функции:
о Физиотерапия
о Ненаркотические аналгетики
о Введение кортикостероидов внутрь сустава
• Артродез
• Эндопротезирование:
о В настоящее время отмечается высокий уровень неудовлетворительных результатов:
- Нестабильность конструкции, остеолизис
• Другие виды хирургических вмешательств в области запястья:
о Реконструкция связок/транспозиция сухожилий/подвешивающая пластика:
- При ОА 1-го запястно-пястного сустава
- Резекция кости - трапеции, связка предплечья скатывается и укладывается в дефект, подшивается через основание 1-й пястной кости
о Артродез лучевой колонны (ладьевидная-трапециевидная -трапеция)
о Локтевой (четырехугольный) артродез: полулунная-трапециевидная - крючковидная - головчатая
о Резекция проксимального ряда запястья
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• При проведении дифференциальной диагностики ЭОА с другими эрозивными воспалительными артропатиями учитывайте характер локализации очагов поражения запястья:
о При ЭОА практически всегда наблюдаются изменения в 1-м запястно-пястном и/или ладъевидно-трапециевидно-трапециевом суставах, которые могут иметь место как при ЭОА, так и при ОА
о Для других артропатий поражение этих областей не характерно
ж) Список использованной литературы:
1. Haugen IK et al: Increasing synovitis and bone marrow lesions are associated with incident joint tenderness in hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. ePub, 2015
2. Mathiessen A et al: Ultrasound-detected inflammation predicts radiographic progression in hand osteoarthritis after 5years. Ann Rheum Dis. ePub, 2015
3. Saltzherr MS et al: Computed tomography for the detection of thumb base osteoarthritis: comparison with digital radiography. Skeletal Radiol. 42(5):715-21, 2013
