3. Определения:
• Невоспалительная артропатия с прогрессирующим разрушением хряща, приводящая к гипертрофическим изменениям кости
• Для простоты обсуждения в этот раздел включены внесуставные аксиальные костные гипертрофические изменения:
о Деформирующий спондилез: формирование остеофитов переднего и боковых отделов тел позвонков, сопряженных с замыкательными пластинками, берущих начало в кортикальном слое кости
о Болезнь Бострупа: костные разрастания между остистыми отростками
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Костная пролиферация тел позвонков, дугоотростчатых и унковертебральных суставов
о Обычно имеются сопутствующие дегенеративные изменения диска
• Локализация:
о Деформирующий спондилез: передние и боковые остеофиты тел позвонков
о Дугоотростчатые суставы
о Унковертебральные (апофизарные) суставы (заднебоковые отделы тел шейных позвонков)
о Болезнь Бострупа: чаще всего поясничный отдел позвоночника
• Размер:
о Размер костных образований варьирует от незначительного до крупного
• Морфология:
о Нормальное костеобразование; достаточно большое гипертрофическое костное образование содержит костный мозг
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография позволяет установить правильный диагноз
о При МРТ оценивается выраженность стеноза позвоночного канала/фораминального стеноза
• Совет, касающийся протокола:
о МРТ в косой сагиттальной проекции эффективна для оценки фораминального стеноза
(Слева) КТ, сагиттальная проекция, с контрастным усилением: признаки многоуровневого спондилеза шейного отдела позвоночника с выраженным стенозом позвоночного канала. Визуализируется многоуровневое поражение дисков со склерозом замыкательных пластинок. Часто имеет место гипертрофия кости вокруг С1-С2. Обызвествление задней продольной связки способствует развитию стеноза.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, с контрастным усилением: выраженный двухсторонний фораменальный стеноз с гипертрофией унковертебральных суставов у этого же пациента. Также визуализируются признаки деформирующего спондилеза и гипертрофия дугоотростчатых суставов.
3. Рентгенография при остеоартрозе осевого скелета:
• Нормальная плотность костной ткани
• Эбурнеация замыкательных пластинок тел позвонков
• Деформирующий спондилез (остеофитоз позвоночника):
о Костный вырост берет начало в кортикальном слое замыкательной пластинки тела позвонка, сопряженно диску
о Отсутствует связь с синовиальным суставом
о Обычно ассоциируется с уменьшением дискового пространства
• ОА унковертебральных (апофизарных) суставов:
о Суставы задненаружных отделов тела позвонка присутствуют только в шейном отделе позвоночника
о Костные разрастания визуализируются в трех проекциях:
- При рентгенографии в боковой проекции визуализируется костное разрастание с поперечной зоной просветления в проекции задней половины тела позвонка
- При рентгенографии в передне-задней проекции визуализируется верхнее костное разрастание у бокового края тела позвонка
- При рентгенографии в косой проекции визуализируется костное разрастание от тела к невральному отверстию
• ОА дугоотростчатых суставов:
о При рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях визуализируется повышенная плотность фасеток
о При рентгенографии в косой цервикальной проекции визуализируется костное разрастание в невральное отверстие
• Гипертрофическое костеобразование вокруг зубовидного отростка и передней дуги атланта
• Обызвествление задней продольной связки
• Болезнь Бострупа:
о Грубое костеобразование вокруг остистых отростков
о Отростки гипертрофируются и утолщаются
о Может привести к формированию неоартроза и дополнительной сумки
• Крестцово-подвздошные суставы: как правило, два признака:
о Склероз по ходу кортикального слоя синовиальной части сустава
- Отсутствие эрозий или анкилоза
о Краевые остеофиты:
- Либо у основания крестцово-подвздошного сустава, либо у места переходя синовиальной части в несиновиальную (от 1/2 до 1/3 расстояния от вершины крестцово-подвздошного сустава)
- Визуализируется в качестве округлого уплотнения; иногда ошибочно расценивается в качестве костного островка или метастаза
4. КТ при остеоартрозе осевого скелета:
• Хорошо визуализируется гипертрофия кости во всех вышеописанных отделах
• Дополнительные признаки:
о Грыжевого выпячивания диска
о Стеноза позвоночного канала о Фораминального стеноза
о Гипертрофии желтой связки
• Болезнь Бострупа:
о Грубое костеобразование вокруг остистых отростков с эбурнеацией кости
о Формирование костных кист в остистых отростках
• Краевые остеофиты крестцово-подвздошного сустава: хорошо визуализируется переднее перекрытие
5. МРТ при остеоартрозе осевого скелета:
• Гипертрофия костной ткани:
о Мелкие остеофиты характеризуются сигналом низкой интенсивности в режиме Т1, а также в последовательностях, чувствительных к жидкости
о Крупные остеофиты содержат костный мозг, который характеризуется нормальным костномозговым сигналом на МР-томограммах
• Грыжевое выпячивание диска, разрывы фиброзного кольца
• Гипертрофия желтой связки (сигнал низкой интенсивности во всех последовательностях) один из факторов развития стеноза
• Синовиальные кисты, берущие начало в дугоотростчатых суставах, могут вызывать импиджмент/стеноз
• Оценка выраженности сужения позвоночного канала и фораминального сужения
• Болезнь Бострупа:
о Гипертрофированная кость, окружающая остистый отросток, характеризуется сигналом низкой интенсивности
о Кисты характеризуются сигналом высокой интенсивности в последовательностях, чувствительных к жидкости
о Гипертрофированная межостистая связка (характеризуется сигналом низкой интенсивности во всех последовательностях) может являться одним из факторов развития стеноза позвоночного канала
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: типичная межостистая дегенерация (болезнь Бострупа). Визуализируется кистозная дегенерация связки L4-L5 с округлыми зонами Т2 гиперинтенсивного сигнала в структуре гипертрофированной связки, характеризующейся сигналом низкой интенсивности.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2: дегенеративные изменения сопряженных кортикальных краев заднего отдела остистого отростка у этого же пациента. Избыточная желтая связка и гипертрофия дугоотростчатых суставов способствуют развитию стеноза позвоночного канала.
1. Анкилозирующий спондилит:
• Синдесмофиты отличаются по характеру от остеофитов
• Для анкилозирующего спондилита характерен остеопороз; при ОА отмечается нормальная плотность костной ткани
• Сакроилеит, эрозии и/или анкилоз
2. Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз:
• Обызвествление передней продольной связки обычно визуально отличается от остеофитов
• Иногда костеобразование при диффузном идиопатическом скелетном гиперсотозе (ДИСГ) нельзя отличить от деформирующего спондилеза
• При ДИСП как правило, отсутствуют дегенеративные изменения межпозвонковых дисков
• При ДИСД как правило, отсутствуют признаки артроза дугоотростчатых суставов
3. Ретиноид-ассоциированный спондилез:
• Признаки спондилеза нельзя отличить от таковых при дегенеративном поражении позвоночника
• Более молодые пациенты; отсутствуют патологические изменения дисков или дугоотростчатых суставов
4. Спондилоартропатия при псориатическом или хроническом реактивном артрите:
• Массивная паравертебральная оссификация обычно берет начало на некотором расстоянии от области соединения диска и замыкательной пластинки
• Паравертебральная оссификация распространяется дальше от тела позвонка, по сравнению с большинством остеофитов
• При рентгенографии в передне-задней проекции признаки оссификации более выражены, в отличие от рентгенографии в боковой проекции
• Сакроилеит
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: склеротическое «повреждение» на уровне верхней части правого крестцово-подвздошного сустава. Важно помнить, что ОА крестцово-подвздошных суставов может проявляться либо диффузным склерозом кортикального слоя, либо в виде округлых участков склероза в верхней или нижней части синовиальной порции сустава.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, костный режим: у этого же пациента подтверждается наличие очага склероза, представленного типичным краевым остеофитом, перекрывающим крестцово-подвздошный сустав.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Механическое воздействие:
- Травма
- Стрессовая/повторяющаяся травматизация
- Ожирение
- Аномалия строения или патология соединительной ткани:
Дисплазия
Синдром Марфана
Синдром Элерса-Данло
о Воспалительный артрит:
- Обычно неактивный ревматоидный артрит (в первую очередь с поражением шейного отдела позвоночника)
- Патологические изменения связок на фоне имевшегося ранее повреждения → неадекватная нагрузка на измененную кость
о Метаболические нарушения:
- Болезнь Вилсона
- Охроноз
- Гемохроматоз
о Биохимические изменения в стареющем хряще:
- Уменьшение содержания воды, уменьшение количества протеогликанов и коллагена, уменьшение количества хондроцитов → размягчение хряща и увеличение риска его повреждения в результате любого травматического воздействия
• Генетика:
о Полигенное проявление, на основании изучения близнецов и семей
о Генетическая предрасположенность у женщин с ОА дистальных межфаланговых суставов (до 65%)
• Сопутствующие изменения:
о Лабораторные показатели в норме
о Синовиальная жидкость без патологических изменений
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Релевантная анатомия:
о Шарпеевские волокна соединяют внешние волокна фиброзного кольца с кортикальным слоем тела позвонка
о В результате протрузии фиброзного кольца шарпеевские волокна в месте прикрепления к телу позвонка приподнимаются
о Остеофиты из места прикрепления шарпеевских волокон:
- Направлены горизонтально
- По мере роста приобретают вертикальную направленность
- В конечном итоге могут перекрывать дисковое пространство
• Макроскопические изменения:
о Образование фиссур, углублений и изъязвлений в хряще
о Реакция сопряженной кости (остеофиты, субхондральный склероз)
о Синовиальная жидкость нормальная, либо с признаками умеренного воспаления
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль при нагрузке (отсутствие боли в покое)
о Утренняя скованность
о Крепитация
о Уменьшение объема движений
о Субхондральне кисты зубовидного отростка могут являться фактором, предрасполагающим к перелому в результате падения с небольшой скоростью
о Болезнь Бострупа всегда ассоциируется с другими дегенеративными изменениями позвоночника:
- Следует внимательно подходить к ее определению в качестве причины боли в спине
• Другие признаки/симптомы:
о Отсутствие отека/местного повышения температуры
о Отсутствие системных симптомов
2. Демография:
• Возраст:
о Как правило, старше 65 лет:
- Встречается у 80% людей старше 75 лет
• Пол:
о М<Ж
• Эпидемиология:
о В США страдает 12% населения (20 миллионов человек)
3. Течение и прогноз:
• Может формироваться стеноз позвоночного канала и фораменальный стеноз
4. Лечение:
• Аналгетики для снижения интенсивности боли и сохранения функции
• Физиотерапия, снижение массы тела
• Введение кортикостероидов внутрь сустава
• Хирургическая декомпрессия при стенозе позвоночного канала или фораминальном стенозе
• Спондилодез при нестабильности
е) Список использованной литературы:
1. Raastad J et al: The association between lumbar spine radiographic features and low back pain: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 44(5):571-85, 2015
2. Maataoui A et al: Association between facet joint osteoarthritis and the Oswestry Disability Index. World J Radiol. 6(11):881-5, 2014
