Рентгенограмма, КТ, МРТ при остеоартрозе плечевого и локтевого суставов
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Остеоартроз (ОА)
2. Синоним:
• Дегенеративное заболевание суставов
3. Определения:
• Невоспалительное заболевание сустава, характеризующееся прогрессирующим разрушением хряща:
о Приводит к гипертрофическим костным изменениям
• Часто выделяют первичный и вторичный ОА:
о Первичный остеоартроз: развивается на фоне хронической микротравматизации и возрастных изменений:
- Плечевой и локтевой суставы в меньшей степени предрасположены к развитию первичного ОА, по сравнению стазобедренным, коленным, межфаланговыми и 1-м запястно-пястным суставами
о Вторичный ОА развивается в результате специфического травматического воздействия, на фоне морфологических изменений, инфекции или нарушения обмена
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утрата хряща в нагружаемых областях сустава
о Формирование остеофитов
о Нормальная плотность костной ткани, субхондральный склероз
• Локализация:
о Плечевой сустав:
- Наиболее раннее поражение хряща в верхневнутреннем отделе головки плечевой кости
о Локтевой сустав:
- Области сочленения лучевой кости с головкой мыщелка плечевой кости и/или локтевой кости с блоком плечевой кости
• Размер:
о Размер остеофитов варьирует от незначительного до крупного:
- Плечевой сустав особенно подвержен формированию огромных краевых остеофитов в нижневнутреннем отделе головки плечевой кости
• Морфология:
о Костеобразование: склероз, остеофиты
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим протонной плотности: признаки ОА, включая полную утрату хряща, субкортикальный склероз и верхние краевые остеофиты. Определяется истончение сухожилия надостной мышцы. На других срезах визуализировались признаки полнослойного разрыва вращательной манжеты. Выпот визуализируется как в плечевом суставе, так и в подакромиально-поддельтовидной сумке.
(Справа) Рисунок: признаки ОА локтевого сустава, включая несколько фокальных дефектов хряща. ОА часто является результатом предшествовавшей травмы и/или наличия свободных тел.
2. Рентгенография при остеоартрозе плечевого и локтевого суставов:
• Плечевой сустав:
о Нормальная плотность костной ткани
о Субхондральный склероз
о Формирование остеофитов:
- Вокруг суставной впадины лопатки; чаще всего наилучшим образом визуализируются в аксиллярной проекции
- Вокруг анатомической шейки плечевой кости (краевые):
Наибольшее разрастание направлено вниз и кнутри в подмышечный карман
о Субхондральные кисты
о Сужение суставного пространства
о Подвывих в плечевом суставе может формироваться на фоне патологических изменений:
- Верхний подвывих головки плечевой кости на фоне хронического повреждения вращательной манжеты
- Задний подвывих головки при хронической нестабильности (визуализируется при рентгенографии в аксиллярной проекции)
о Внутрисуставные свободные тела:
- Визуализация затруднена, если сустав не растянут выпотом
- Ищите оссифицированные тела в подмышечном и подклювовидном заворотах
• Локтевой сустав:
о Нормальная плотность костной ткани
о Субхондральный склероз
о Формирование остеофитов:
- Локтевой отросток
- Венечный отросток
- Вокруг шейки/головки лучевой кости
о Формирование субхондральных кист
о Сужение суставного пространства
о Подвывих
о Внутрисуставные свободные тела:
- Визуализация затруднена при отсутствии выпота
- Осуществляйте поиск оссифицированных тел в переднем и заднем заворотах сустава, отграниченных жировыми телами
3. КТ при остеоартрозе плечевого и локтевого суставов:
• Локтевой сустав
о КТ применяется для визуализации свободных тел
- Если свободные тела не оссифицированы, может потребоваться выполнение КТ артрографии
4. МРТ при остеоартрозе плечевого и локтевого суставов:
• Режим Т1:
о Сигнал низкой интенсивности: субхондральные кисты, субхондральный склероз
о Крупные, зрелые остеофиты отличаются наличием сигнала, характерного для костного мозга
о При наличии крупного остеофита нижневнутреннего отдела головки плечевой кости используйте режим Т1 в сагиттальной и аксиальной плоскостях для оценки сближения с подмышечным нервом в четырехстороннем отверстии
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Сигнал низкой интенсивности: субхондральный склероз
о Сигнал высокой интенсивности: отек костного мозга, субхондральные кисты
о Для синовита характерно утолщение с сигналом низкой интенсивности, граничащее с высоко интенсивным выпотом,
о При наличии выпота осуществляйте поиск фокальных дефектов хряща или его диффузное истончение
о Сопутствующий разрыв сухожилия или тендинопатия
о Нейропатия, характеризующаяся сигналом высокой интенсивности:
- ОА плечевого сустава: подмышечный нерв в четырехстороннем отверстии
- ОА локтевого сустава: локтевой нерв в кубитальном канале
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография позволяет установить диагноз при ОА от легкого до умеренного
о КТ или КТ артрография выполняются с целью обнаружения свободных тел
о МРТ или МРТ артрография выполняются с целью обнаружения ранних признаков повреждения хряща, предваряющих формирование остеофитов
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: признаки умеренно выраженного ОА локтевого сустава, включая остеофиты и гипертрофию костной ткани в области бугристости лучевой кости. Оссификат, покрытый кортикальным слоем в проксимальном сухожилии разгибателя, соотносится с хронической тендинопатией, либо предшествующим повреждением.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция, без контрастного усиления: хронический ОА локтевого сустава с субхондральными кистами, остеофитами и сужением суставного пространства. Распространение костных патологических изменений иногда лучше визуализируется при КТ, чем при рентгенографии.
в) Дифференциальная диагностика остеоартроза плечевого и локтевого суставов:
1. Остеоартроз плечевого сустава:
• Остеонекроз:
о Также как и ранний ОА, развивается в верхневнутреннем отделе головки плечевой кости
о Симптом двойной линии может имитировать субхондральный склероз
• Септический артрит:
о Истончение хряща (сужение суставного пространства)
о Выпот
о Размытость кортикальной костной пластинки позволяет отличить септический артрит от костно-образующего ОА
о При подозрении необходима пункция сустава
• Хроническое повреждение вращательной манжеты:
о Является причиной вторичного ОА
• Плечо «Милуоки» (Milwaukee):
о Отложение кристаллов гидроксиапатита
о Может приводить к тяжелым дегенеративным изменениям с разрушением хряща и последующим формированием остеофитов
2. Остеоартроз локтевого сустава:
• Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА):
о Избыточный рост эпифизов, особенно головки лучевой кости
о В активной фазе ЮИА признаки синовита выражены в большей степени, чем при ОА
о Свободные тела, эрозии, деструкция хряща
• Гемофильная артропатия:
о Избыточный рост эпифизов, особенно головки лучевой кости
о При кровоизлиянии в сустав признаки синовита выражены в большей степени, нежели при ОА
о Свободные тела, эрозии, деструкция хряща
о В режиме градиентного эха, на фоне отложения гемосидерина в синовиальной оболочке возникают отблески
• Первичный синовиальный хондроматоз (ПСХ):
о Свободные тела при ПСХ обычно имеют аналогичный размер
о Может приводить к развитию вторичного ОА
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: признаки ОА локтевого сустава от легких до умеренных, включая остеофиты и легкое истончение хряща.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: ОА сочленения между головкой лучевой кости и головкой мыщелка плечевой кости со свободными телами в растянутом заднем завороте. Признаки остеофитоза визуализируются сзади. Также имеются признаки субхондрального склероза и утраты хряща. Визуализация мелких свободных тел при МРТ или рентгенографии затруднена.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичный остеоартроз плечевого и локтевого суставов:
- Биохимические изменения в структуре хряща:
↓ жидкость, ↓ протеогликаны, ↓ количество хондроцитов → патологические изменения хряща, ↑ риск повреждения в результате микротравмы
- Низкий уровень эстрогена ассоциируется с повышенным риском развития ОА
о Вторичный остеоартроз плечевого сустава:
- Травма:
Предшествующий перелом или вывих
Чрезмерная производственная нагрузка
- Предшествующий нелеченный полнослойный разрыв вращательной манжеты:
Высокое стояние головки плечевой кости — нарушение артикуляции
- Предшествующая воспалительная артропатия:
Разрушение хряща
Слабость связок/сухожилий → нестабильность
- Болезнь накопления кристаллов:
Обычно отложение гидроксиапатита
- Морфологические изменения:
Гипоплазия суставной впадины лопатки
Метафизарные и эпифизарные морфологические изменения при различных дисплазиях
Слабость связок при коллагенозах сосудов
о Вторичный остеоартроз локтевого сустава:
- Травма (предшествующий перелом или несращение)
- Повреждение на фоне экстензионно-вальгусной перегрузки
- Разрушение сустава на фоне воспалительной артропатии
- Повреждение сустава телами при синовиальном хондро-матозе
• Генетика:
о Очевидна повышенная экспрессия определенных генов при остеоартрозе, в сравнении с неостеоарозными плечевыми суставами
- Экспрессия генов CJ1, COX2, VCAN, COL1A1, ADAMTSS, ММРЗ и TNF значительно повышена
- Могут служить биомаркерами
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Плечевой сустав:
- Нарастающая боль при движениях, отсутствие боли в покое
- Часто предшествующая травма или травма, связанная с работой
- Уменьшение объема движений, крепитация
о Локтевой сустав:
- Нарастающая боль при движениях
- Ограничение сгибания и разгибания
- Пощелкивание и блокирование сустава по причине наличия свободных тел
- Подвывих, деформация
• Другие признаки/симптомы:
о Нейропатия подмышечного нерва на фоне ОА плечевого сустава (редко)
о Нейропатия локтевого нерва на фоне ОА локтевого сустава (редко)
2. Демография:
• Возраст:
о Первичный ОА: пожилые пациенты
о Вторичный ОА: молодые пациенты
• Пол:
о М > Ж как для плечевого, так и локтевого суставов
- Обратное соотношение полов для коленного сустава и межфаланговых суставов кисти
- Имеется связь с травмой и факторами, связанными с работой для плечевого и локтевого суставов
• Эпидемиология:
о Плечевой сустав:
- Один из шести взрослых испытывает хроническую боль в плечевом суставе
- Более половины взрослых, имеющих патологические симптомы со стороны плечевого сустава, продолжают испытывать их через пять лет
- Люди, испытывающие стрессовые нагрузки на плечевой сустав, связанные с работой находятся в зоне высокого риска развития ОА
- в 2004 году в США патологические состояния плечевого сустава привели к наиболее продолжительной нетрудоспособности, по сравнению с другими повреждениями костно-мышечной системы, связанными с профессиональной деятельностью
о Локтевой сустав: поражается реже тех суставов, которые испытывают осевую нагрузку, например тазобедренного и коленного
3. Течение и прогноз:
• Без вмешательства прогрессирующее изнуряющее заболевание
4. Лечение:
• Как правило, консервативное:
о Физиотерапия, НПВП
о Введение кортикостероидов внутрь сустава
• Хирургическое лечение: эндопротезирование при тяжелом ОА
е) Список использованной литературы:
1. Kawanishi Y et al: The association between cubital tunnel morphology and ulnar neuropathy in patients with elbow osteoarthritis. J Shoulder Elbow Surg. 23(7):938-45, 2014
