Рентгенограмма, КТ, МРТ при оссификации задней продольной связки (ОЗПС)
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Оссификация задней продольной связки (ОЗПС)
2. Определение:
• Замещение задней продольной связки эктопической костью
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наплывающая оссификация позади тел позвонков
• Локализация:
о Задняя продольная связка (ЗПС)
о Чаще на уровне С4-С5
о Могут поражаться грудной или поясничный отделы позвоночника (20%):
- Обычно не имеет сплошного характера, характерно фокальное поражение
о Может встречаться кзади от зубовидного отростка:
- Может приводить к шейной миелопатии
- При рентгенографии признаки едва различимы:
Накладывающиеся боковые массы атланта закрывают участок оссификации в этой области
- Существует вероятность нераспознавания; современное исследование показало наличие оссификации на этом уровне у 25% пациентов с ОЗПС на уровне С4-С5
- Обычно имеет место поражение на грудо-поясничном уровне, часто сегментарное, но не непрерывное
- Часто имеется сопутствующая оссификация передней продольной связки (ППС)
• Размер:
о От тонкой до грубой, массивной оссификации:
- Ассоциируется со стенозом позвоночного канала
• Морфология:
о Зрелая линейная оссификация
о Расположение в переднем отделе позвоночного канала подвергает пациента риску развития стеноза позвоночного канала
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ позволяет оценить процесс оссификации на всем протяжении:
- Точная оценка патологических изменений на уровне С1
- Стеноз позвоночного канала
о МРТ используется у пациентов с клиническими признаками миелопатии для оценки состояния спинного мозга
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: оссификация задней продольной связки в виде линейного уплотнения кзади от тел позвонков С5-С7 у пациента с распространенным дегенеративным поражением межпозвонковых дисков. При рентгенографии и внимательном рассмотрении данный признак легко определяется.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: разноуровневое поражение дисков у этого же пациента. Признаки оссификации задней продольной связки, характеризующейся сигналом низкой интенсивности имеются, но их легко не заметить на МРТ. Примечательно то, что ОЗПС является одним из немногих заболеваний позвоночника, признаки которых более четко определяются при рентгенографии и КТ, чем при МРТ.
3. Рентгенография при оссификации задней продольной связки:
• Линейная оссификация по ходу ЗПС
• Прикрепление к задним отделам тел позвонков и фиброзным кольцам:
о Непрерывно или прерывисто
• Чаще линейная, чем волнообразная
• Патологические изменения могут выходить за пределы субаксиального сегмента шейного отдела позвоночника:
о Могут быть прерывистыми
о Оценка верхней части шейного отдела позвоночника затруднена из-за наложения других структур: сосцевидных отростков, дугоотростчатых суставов С1, мочек уха
• Отсутствуют признаки сопутствующего поражения дисков или остеоартроза дугоотростчатых/апофизарных суставов
• Отсутствуют признаки сопутствующего сакроилеита или артритов периферических суставов
• Может иметь место сопутствующая оссификация передней продольной связки [диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ)]:
о У 44% пациентов с ОЗПС имеются признаки сопутствующего переднего гиперостоза
о 50% пациентов с ДИСГ имеют признаки оссификации ЗПС
• Плотность костной ткани, как правило, нормальная:
о При ДИСГ и ОЗПС может развиться сращение позвонков на протяжении позвоночного столба
о При длительно существующем сращении может развиваться остеопороз:
- Сочетание сращения позвонков и остеопороза создает риск поперечного перелома при легкой травме, аналогично анкилозирующему спондилиту
4. КТ при оссификации задней продольной связки:
• КТ обязательна для выявления всех зон оссификации ЗПС, всесторонней оценки и хирургического планирования
• Оссификация по ходу ЗПС:
о Обычно однородная
о Редко, в развернутой стадии заболевания может визуализироваться костный мозг
• Может быть связанной с телом позвонка, либо располагаться отдельно
• Аксиальная проекция: сверху вниз Т-образная конфигурация (описывается термином «в виде галстука-бабочки»)
• Сужение позвоночного канала
• Обычно пространства дисков, дугоотростчатые и апофизарные суставы не изменены
• При исследовании после травмы при выраженном ДИСГ обращайте внимание на признаки поперечного перелома сросшегося позвоночного столба:
о Признаки могут быть слабовыраженными, поскольку переломы обычно без смещения
5. МРТ при оссификации задней продольной связки:
• Режим Т1:
о Оссификация характеризуется сигналом низкой интенсивности; тонкий оссификат сложно отличить от нормальной ЗПС
о При массивном и достаточно длительном для формирования костного мозга существовании, оссификат может иметь сигнал высокой интенсивности; такая картина наблюдается редко
о Лучшая визуализация при МРТ в сагиттальной проекции
о Аксиальная проекция: сверху вниз Т-образная конфигурация
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Оссификация связки характеризуется, как правило, сигналом низкой интенсивности во всех последовательностях
о Позволяют оценить стеноз позвоночного канала:
- Возможно наличие гиперинтенсивного сигнала от спинного мозга на фоне миеломаляции
• При сочетании ДИСГ и ОЗПС проводите оценку на предмет наличия признаков поперечного перелома сросшегося сегмента и сопутствующего повреждения спинного мозга
• МРТ может быть недостаточно для оценки всех зон оссификации ЗПС; дополнительно может понадобиться выполнение КТ
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: типичный случай умеренно выраженной ОЗПС шейного отдела позвоночника. Определяется наплывающая оссификация задней продольной связки на уровне С4-С6. Интенсивность сигнала аналогична таковому от сопряженного участка костного мозга и указывает на оссифицирующую природу изменений.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция, костный режим: оссификация задней продольной связки на протяжении шейного отдела позвоночника. Ее утолщение на уровне С2-С4 позволяет заподозрить стеноз позвоночного канала. Также имеются признаки передней наплывающей оссификации, свидетельствующие о диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ). Возможна комбинация двух видов патологических изменений.
в) Дифференциальная диагностика оссификации задней продольной связки:
1. Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз:
• ДИСГ и ОЗПС часто сопутствуют друг другу:
о У 44% пациентов с ОЗПС имеется наплывающая оссификация передней продольной связки
о у 50% пациентов с ДИСГ имеется оссификация ЗПС
• Правило большого пальца: по доминирующему расположению:
о Если признаки наплывающей оссификации преобладают в грудном отделе позвоночника, следует диагностировать ДИСГ, несмотря на наличие признаков ОЗПС
о Если признаки оссификации ППС преобладают в шейном отделе позвоночника при наличии массивной ОЗПС, следует диагностировать ОЗПС
2. Остеоартроз и деформирующий сопондилез:
• Остеофиты, особенно апофизарных суставов могут имитировать признаки задней оссификации
• Протяженность не превышает тела одного позвонка
• Имеются дегенеративные изменения дисков и дугоотростчатых суставов
3. Прогрессирующий системный склероз:
• Отложения, в основном вокруг С1-С2 позвонков
• Пирофосфат и гидроксиапатит
• Чаще не линейно, но облаковидно
4. Пирофосфатная артропатия:
• Отложения прирофосфата кальция в шейном отделе, как правило, на уровне С1-С2
• Могут иметь очень высокую плотность
• Синдром коронованного зубовидного отростка
• Гораздо менее вероятно субаксиальное поражение
5. Гемодиализная спондилоартропатия:
• Криволинейное обызвествление дурального мешка; может быть циркулярным
• Пациенты, длительно получающие гемодиализ
• Часто имеется сопутствующая деструкция диска и неравномерность замыкательной пластинки с резорбцией
6. Менингиома:
• Интенсивно накапливающее контраст образование, имеющее основанием дуральный мешок + симптом дурального хвоста, гладкие края
• В режиме Т2 часто определяется гипоинтенсивный сигнал в результате обызвествления
• Отсутствие характерной для ОЗПС Т-образной формы в аксиальной проекции
7. Обызвествление грыжевого выпячивания диска:
• Локально расположенное кальцинированное образование, центрированное на пространство одного диска
• Отсутствие характерной для ОЗПС Т-образной формы в аксиальной проекции
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: необычный случай ОЗПС с сопутствующим ДИСТ, что со временем привело к сращению позвонков на протяжении. Визуализируется утолщенная оссифицированная задняя продольная связка и передние наплывающие остеофиты. Пациент получил легкую травму и можно увидеть признаки перелома позвоночника.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: подтверждаются признаки ОЗПС, ДИСГ и сопутствующего перелома, аналогичного перелому позвоночника в виде морковного стержня.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
о Может являться частью разнообразных изменений с ОЗПП на ранней стадии процесса:
- Гипертрофическая ЗПП с точечной кальцификацией, а не гладкой наплывающей оссификацией
- Трудно отличить от спондилеза
о К возможным этиологическим факторам относят аутоимун-ные нарушения, травму или инфекцию
• Генетика:
о Имеется взаимосвязь между ОЗПП и COL 11А 2 геном 6-ой хромосомы
• Сопутствующая патология:
о У 50% пациентов с ОЗПС имеются признаки ДИСГ
о При сопутствующем ДИГЗ имеются признаки энтезопатии
2. Стадии и степени оссификации задней продольной связки:
• Стеноз:
о При диаметре позвоночного канала <6 мм почти всегда отмечаются признаки миелопатии
о При диаметре позвоночного канала >14 мм признаки миелопатии отмечаются реже
о При диаметре канала от 6 до 14 мм отмечается вариабельность проявлений:
- Наличие симптоматики более вероятно при высокомобильном позвоночнике
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Часто является случайной находкой
о Миелопатия зависит от выраженности стеноза
о Классический случай: пациент-японец с прогрессирующим тетра- или парапарезом
2. Демография:
• Возраст:
о Как правило, старше 50 лет
о Реже в возрасте до 30 лет
• Пол:
о М:Ж=2:1
• Эпидемиология:
о В Японии страдают от 2 до 4% населения (заболевание впервые описано именно в этой популяции)
о Реже встречается у представителей европеоидной расы
3. Течение и прогноз:
• В легких случаях заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно
• Параметры, с которыми связано прогрессирование миелопатии:
о Стеноз позвоночного канала более 60%
о Высокая мобильность шейного отдела позвоночника
• Спастический парез переходит в паралич в 17-22% случаев:
о При наличии признаков миелопатии у пациента, прогрессирование ее вероятно
• Если ОЗПП сопровождается выраженным ДИСГ или анкилозом, незначительная травма может стать причиной поперечного перелома:
о Возможно тяжелое повреждение спинного мозга
4. Лечение:
• При бессимптомном течении → динамическое наблюдение, консервативное лечение
• Выраженный стеноз с патологическими проявлениями → выриант выбора:
о Задняя декомпрессия (ляминэктомия или ляминопластика)
о Передняя корпэктомия и спондилодез
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Внимательно оценивайте патологические изменения до уровня С1:
о Вероятность распространения патологического процесса до уровня С1 часто остается без внимания
о При планировании декомпрессионного вмешательства, необходимо визуализировать патологические изменения на всем их протяжении
2. Советы по интерпретации изображений:
• При наличии оссификации передней продольной связки учитывайте вероятность сращения на протяжении:
о При хроническом сращении на протяжении может развиваться остеопороз
о Увеличивает риск поперечного перелома в результате незначительного травматического воздействия, что может иметь самые тяжелые последствия
• Сегментарная оссификация ЗПП может наблюдаться на различных уровнях:
о Оценивайте возможные признаки стеноза и/или повреждения спинного мозга на каждом из уровней
ж) Список использованной литературы:
1. Fujimori Т et al: Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine in 3161 patients: A CT-based study. Spine (Phila Pa 1976). 40(7):E394-403, 2015
