МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ)

2. Синонимы:
• Болезнь Форесгье (Forestier), анкилозирующий гиперостоз

3. Определение:
• Костно-образующий диатез с преимущественным поражением позвоночника и оссификацией сухожилий и связок

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Передняя наплывающая оссификация с поражением передней продольной связки (ППС) и прорастанием переднего и правого бокового отделов тел позвонков:
- Артропатия и анкилоз дугоотростчатых суставов не выражены, минимальные дегенеративные изменения в дисках
• Локализация:
о Грудной отдел позвоночника 100%:
- Справа > слева (обусловлено эффектом пульсации аорты, подавляющим костную пролиферацию слева)
о Поясничный отдел позвоночника: >90%
о Шейный отдел позвоночника: 75% о Крестцово-подвздошные суставы: поражается несиновиальная часть
• Размер:
о От малого (на ранней стадии) до грубой, массивной оссификации
• Морфология:
о Оссификация, а не кальциноз

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография позволяет установить правильный диагноз
о КТ используется для визуализации осложнений:
- Поперечные переломы в результате незначительного травматического воздействия:
В области шейно-грудного или грудо-поясничного перехода
Визуализируются на фоне сращения позвонков по ходу позвоночного столба и остеопороза [относительно редко при ДИСГ, по сравнению с анкилозирующим спондилитом (АС)]
о МРТ используется для визуализации осложнений:
- Оценка состояния спинного мозга на фоне поперечного перелома
- Смещение критически значимых структур в шейном отделе позвоночника

Рентгенограмма, КТ, МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)
(Слева) Рентгенография в сагиттальной проекции: типичное наплывающее костеобразование, позволяющее диагностировать ДИСГ. Обратите внимание на то, что пространства дисков практически сохранены, однако на уровне С5-С6 визуализируется небольшое сужение. Значительных изменений в дугоотростчатых суставах не определяется. У пациента отмечается сильная боль в шее.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента подтверждается наличие переднего костного образования, содержащего костный мозг. Тем не менее, дополнительно визуализируется грыжевое выпячивание диска на уровне CS-C6, которое является причиной боли в шейном отделе. Для ДИСГ не характерно наличие выраженного болевого синдрома, поэтому следует осуществить поиск других его причин. Патологические изменения диска и перелом с псевдоартрозом могут являться этиологическими факторами развития радикулопатии или миелопатии. Дисфагия является результатом формирования костного образования спереди.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1. признаки ДИСГ. Исследование выполнено в правой парасагиттальной проекции. Передняя наплывающая оссификация выражена здесь в гораздо большей степени, нежели слева (не показано). Переднее костное образование берет начало непосредственно из центра тел нескольких позвонков и из нижнего и верхнею отделов тел других позвонков. И то и другое характерно для данною заболевания. Диски, а также дугоотростчатые суставы остаются неизмененными. ДИСГ не является истинной артропатией, однако в ряде случаев сочетается с дегенеративным поражением позвоночника.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: передняя наплывающая оссификация при ДИСГ. Соосность и дисковые пространства не изменены. Признаки остеоартроза апофизарных суставов не визуализируются. Обратите внимание на характерное, но не исключительное для ДИСГ костное образование, окружающее зубовидный отросток и переднюю дугу атланта.

3. Рентгенография при диффузном идиопатическом скелетном гипеостозе:
• Позвоночник:
о Наплывающая передняя оссификация:
- На ранней стадии формирование связано со средней частью переднего отдела тела позвонка
- Раннее костеобразование может иметь признаки спондилеза
- Массивные оссификаты могут характеризоваться наличием костного мозга
- Может иметь место гиперостоз зубовидного отростка и передней дуги атланта
о Как правило, нормальная плотность костной ткани:
- На фоне обширного сращения по ходу позвоночного столба может развиваться остеопороз
о Оссификация примыкающих связок в области шейного отдела позвоночника может приводить к болевому синдрому и/или дисфагии:
- Оссификация шило-подъязычной связки
о Часто имеется сопутствующая оссификация задней продольной связки (ЗПС)
• Крестцово-подвздошные суставы:
о Поражается верхняя, несиновиальная часть:
- Костные разрастания могут перекрывать сустав
о Синовиальная часть крестцово-подвздошных суставов остается неизмененной
о Часто отмечается оссификация близлежащих связок:
- Подвздошно-поясничной
- Крестцово-остистой
- Крестцово-бугорной
• Энтезы:
о Обширная рыхлая энтезопатия в области прикрепления сухожилий, связок и капсулы сустава:
- Подвздошный гребень: 66%
- Седалищные бугры: 53%
- Вертелы бедренных костей: 40%
- Внесуставная область надколенника: 29%

4. КТ при диффузном идиопатическом скелетном гипеостозе:
• Подтверждается локализация оссификации и наличие костного мозга
• Подтверждается поражение несиновиальной части крестцово-подвздошных суставов
• Часто требуется для визуализации скрытых поперечных переломов, возникших в результате незначительного травматического воздействия

5. МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гипеостозе:
• Режим Т1:
о Оссификация на ранней стадии характеризуется сигналом низкой интенсивности
о На фоне прогрессирующей массивной оссификации появляется сигнал высокой интенсивности от костного мозга
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Оссификаты могут характеризоваться сигналом низкой интенсивности до тех пор, пока не станут достаточно большими для появления костного мозга
о Травматическое повреждение спинного мозга характеризуется сигналом высокой интенсивности
• Минимальное усиление при отсутствии перелома

Рентгенограмма, КТ, МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)
(Слева) Рентгенография в боковой проекции, выполнена в отделении экстренной помощи после ДТП: массивный передний наплывающий остеофит, характерный для ДИСГ. Признаки отека превертебральных мягких тканей не визуализируются. Тем не менее, учитывая выраженность остеопороза и сращение шейных позвонков необходимо учитывать возможность перелома.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция, костный режим: подтверждается перелом в виде морковного стержня на уровне С6-С7 В. Это было катастрофическое для пациента повреждение с массивным поражением спинного мозга в результате относительно легкой травмы.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)
(Слева) Рентгенография в боковой проекции, после легкого ДТП: оссификация задней продольной связки, признак, который также встречается при ДИСГ. Передние остеофиты слились, сформировав сплошную колонну остеопорозной кости. Такой признак должен повышать вероятность наличия скрытого перелома в области шейно-грудною перехода, аналогично пациентам санкилозирующим спондилезом.
(Справа) КТ: подтверждается наличие перелома по типу морковного стержня со смещением.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)
(Слева) КТ, сагиттальная проекция, без контрастною усиления: характерные для ДИСГ массивные передние остеофиты шейного и верхнегрудного отделов позвоночника.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: массивный остеофит у тою же пациента, смещающий левую сонную артерию и перекрывающий левый отдел гортанной части глотки. Крупные передние и переднебоковые остеофиты могут значительно затруднять глотание и иногда воздействовать на другие близлежащие структуры, как в этом случае.

в) Дифференциальная диагностика диффузного идиопатического скелетного гипеостоза:

1. Дегенеративные изменения позвоночника:
• Спондилез в развернутой стадии может иметь признаки, идентичные оссификации при ДИСГ
• Также имеются дегенеративные изменения в дугоотростчатых и апофизарных суставах
• Наличие признаков дегенеративных изменений дисков помогает при дифференциальной диагностике

2. Анкилозирующий спондилит:
• Отличительным признаком анкилозирующего спондилита является остеопороз
• Синдесмофиты при АС: тонкие, вертикальные, формируются в фиброзном кольце
• При тяжелом АС на поздней стадии может присоединяться оссификация ППС
• Как правило, у более молодых пациентов, нежели ДИСГ

3. Флюороз:
• Костная пролиферация позвоночника
• Энтезит
• Остеопороз и хрупкость костей

Рентгенограмма, КТ, МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: сращение верхних несиновиальных частей крестцово-подвздошных суставов при ДИСГ. Передненижние синовиальные части крестцово-подвздошных суставов не изменены.
(Справа) Рентгенография нижнего отдела таза в ПЗ проекции: линейное обызвествление, перекрывающее запирательное отверстие и указывающее на оссификацию крестцово-бугорной связки у этого же пациента. Для ДИСГ типичны как характер поражения крестцово-подвздошных суставов, так и оссификация связки.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: типичные признаки ДИСГ в крестцово-подвздошных суставах. Имеется типичное сращение в верхних несиновиальных частях суставов, в то время как синовиальные части не изменены. Обратите, также, внимание на нормальную плотность костной ткани.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: типичный признак поражения позвоночника при ДИСГ в виде оссификации подвздошно-поясничной связки. Склероз верхних частей крестцово-подвздошных суставов, но пока без признаков сращения.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)
(Слева) КТ, корональная проекция, костный режим: типичные признаки ДИСГ в грудном отделе позвоночника. Определяется преимущественное правостороннее расположение костного образования него отсутствие по левой стороне рядом с аортой.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: плотная оссификация шило-подъязычных связок у пациента с ДИСГ грудного отдела позвоночника. Это может являться причиной боли в шейном отделе; такая совокупность симптомов получила название синдром Игла (Eagle). У данного пациента имелись признаки сопутствующих дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, и была выполнена ламинэктомия по типу «открытой двери».

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
• Сопутствующие патологические изменения:
о У 50% пациентов отмечается сопутствующая оссификация задней продольной связки (ЗПС):
- В свою очередь, 44% пациентов с оссификацией ЗПС имеют признаки сопутствующего переднего гиперостоза позвоночника
- Если патологические изменения, имеющиеся с обеих сторон, более выражены в грудном отделе позвоночника, то диагностируется ДИСГ
- Если патологические изменения, имеющиеся с обеих сторон, более выражены в шейном отделе позвоночника, то диагностируется оссификация ЗПС
о Незначительная травма может приводить к поперечному (по типу морковного стержня) перелому, аналогично АС:
- Осложнения гораздо реже, чем при АС
- Наблюдается у пациентов, имеющих сращение позвонков на протяжении и некоторые проявления остеопороза

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Анатомия: передняя продольная связка прикрепляется к передним поверхностям тел позвонков:
о ППС в меньшей степени срастается с межпозвонковым диском, чем с телом позвонка; может обусловливать различные проявления ДИСГ
• Различают три типа патологических изменений при ДИСГ:
о Тип 1: ограничены исключительно ППС
о Тип 2: идентичны деформирующему спондилезу
о Тип 3: костное новообразование визуализируется в средней части переднего отдела тела позвонка
• Нет необходимости делать различия между этими патологическими типами

3. Микроскопия:
• Нормальная структура кости и наличие в оссификате костного мозга

4. Диагностические критерии, основанные исключительно на рентгенографии:
• Строгие критерии:
о Наплывающая оссификация вдоль переднебоковых отделов, как минимум 4-х смежных позвонков:
- Субъективный, но позволяющий отличить ДИСГ от деформирующего спондилеза
о Сравнительная сохранность высоты межпозвонкового диска без вакуум-феномена или склероза тела позвонка:
- Позволяет отличить ДИСГ от дегенеративного изменения позвоночника при деформирующем спондилезе
о Отсутствие анкилоза апофизарных суставов:
- Позволяет дифференцировать со спондилоартропатиями
о Отсутствие эрозий или сращения в крестцово-подвздошных суставах:
- Позволяет дифференцировать с АС и другими спондилоартропатиями
- Помните: при ДИСГ могут наблюдаться патологические изменения в крестцово-подвздошных суставах, но отличные от таковых при АС
• Эти строгие критерии, вероятно, не позволяют дать полную оценку популяции ДИСГ по причине игнорирования пациентами как ДИСГ так и дегенеративных изменений позвоночника

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Скованность позвоночника и ограничение движений в нем:
- Боль в спине обычно не настолько выражена, насколько можно было предположить по протяженности оссификации
о До 25% пациентов страдают от дисфагии в результате переднего костеобразования в шейном отделе позвоночника:
- Сочетание прямой механической компрессии и воспалительных изменения/фиброза стенки пищевода

2. Демография:
• Возраст:
о Как правило, старше 50 лет
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о 12% населения в возрасте старше 65 лет:
- По результатам другого исследования, основанного на данных рентгенографии грудной клетки: 25% мужчин и 15% женщин старше 50 лет
о Увеличение частоты ДИСГ в США по причине взаимосвязи заболевания с возрастом, избыточной массой тела и диабетом 2-го типа
о Частота заболевания, вероятно, недооценивается, если строгие критерии ДИСГ используются для исключения пациентов с сопутствующими дегенеративными изменениями позвоночника
о Меньшая частота отмечается среди афроамериканцев, коренных американцев и уроженцев Азии, относительно представителей европеоидной расы

3. Течение и прогноз:
• Как правило, случайная находка; тяжелое течение заболевания не характерно
• По данным лучевых исследований картина заболевания выглядит хуже, чем его проявления
• Редкие переломы в виде морковного стержня могут приводить к тяжелому повреждению позвоночника:
о При переломах 40% пациентов имеют неврологический дефицит
о При переломах летальность в течение трех месяцев достигает 20%

4. Лечение:
• Аналгетики и НПВС для снижения интенсивности боли и уменьшения скованности
• Резекция остеофитов при наличии выраженных симптомов, обусловленных объемным воздействием (в первую очередь в области шеи; редко)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• У пациентов с нехарактерным течением ДИСГ со сращением позвонков на протяжении позвоночного столба и остеопорозом, после незначительной травмы осуществляйте поиск признаков перелома в виде морковного стержня:
о Для установления такого диагноза часто требуется проведение КТ исследования, поскольку перелом может быть без смещения

2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на сопутствующие признаки оссификации ЗПС и возможной миелопатии
• Обращайте внимание на редкие признаки передней оссификации в шейном отделе, которая может являться причиной сдавливания жизненно важных структур

ж) Список использованной литературы:
1. Carmona R et al: MR imaging of the spine and sacroiliac joints for spondyloarthritis: influence on clinical diagnostic confidence and patient management. Radiology. 269(1):208-15, 2013
2. Campagna R et al: Fractures of the ankylosed spine: MDCT and MRI with emphasis on individual anatomic spinal structures. AIR Am J Roentgenol. 192(4):987-95, 2009
3. Westerveld LA et al: Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications. Eur Spine J. 18(2):145-56, 2009

- Также рекомендуем "Оссификация задней продольной связки (ОЗПС) - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.4.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.