2. Определения:
• Болезненная компрессия сухожилия надостной мышцы и субакромиальной сумки между клювовидно-акромиальной дугой и головкой плечевой кости:
о Клювовидно-акромиальная дуга:
- Передний край акромиального отростка
- Клювовидно-акромиальная связка
- Акромиально-ключичный сустав
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучшие диагностические критерии:
о «Крючковидный» или III тип переднего акромиона в арочной проекции
о Нижние остеофиты акромиально-ключичного сустава
о Акромиальная кость
• Размер:
о Нижние остеофиты акромиально-ключичного сустава > 2 мм
о Латеральное расширение акромиона:
- Степень определяют измерением горизонтальных расстояний от суставной впадины до латеральной поверхности акромиального отростка и от суставной впадины до латерального кортикального слоя головки плечевой кости
- Отношение суставная впадина → акромион : суставная впадина → плечевая кость >0,7, ассоциированная с разрывами ротаторной манжеты
• Морфология:
о III тип «крючковидного» переднего акромиона
2. Рентгенография:
• Передне-задняя проекция:
о Остеофиты акромиально-ключичного сустава:
- направленные вниз >2 мм
о Разрыв ротаторной манжеты: ↓ акромиально-ключичного расстояния:
- <7 мм
- Хронический полный по толщине (PPM) ± жировая атрофия мышц манжеты
- Может наблюдаться при врожденном субакромиальном стенозе:
Головка плечевой кости не мигрирует вверх
Боль при импиджменте ± РРМ
• Проекция Занка: отклонение вверх 15-20°:
о Лучшая визуализация нижней поверхности акромиально-ключичного сустава
• Арочная проекция/краниальная проекция/ключично-акромиальная арочная проекция:
о Используется для градации формы акромиона:
- I тип: плоский
- II тип: нормальная кривизна
- III тип: «крючковидный» или повернутый книзу:
Врожденный, не связан с возрастом
Ассоциированный с болью при импиджменте и разрывом ротаторной манжеты
о Передний акромион:
- Связанный с возрастом, реактивный
- Акромион III типа и может сопутствовать энтезофит:
Оба способствуют импиджменту
о Передний > задний i акромиально-плечевое расстояние
• Аксиллярная проекция: акромиальная кость
3. КТ при импиджменте ротаторной манжеты:
• Косые сагиттальные томограммы с реформатированием:
о «Крючковидный» передний акромион
• Косые фронтальные томограммы с реформатированием:
о Нижние акромиально-ключичные остеофиты
• КТ-артрография: разрыв ротаторной манжеты
(Слева) На передне-задней рентгенограмме визуализируются направленные вниз остеофиты акромиально-ключичного сустава. Остеофиты могут врезаться в верхнюю поверхность сухожилия надостной мышцы. Резекция акромиально-ключичного сустава часто устраняет боль, вызванную импиджментом, и позволяет срастись восстановленной ротаторной манжете.
(Справа) Дуговая проекция, этот же пациент с дегенеративным заболеванием акромиально-ключичного сустава. В акромиально-ключичном суставе имеются направленные вниз остеофиты, а также клювовидно-акромиальный энтезофит.
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2 ВИ FS определяются дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава с синовиальной гипертрофией и направленные вниз остеофиты Имеется частичный разрыв надостистого сухожилия.
(Справа) На сагиттальной MPT Т1В И у этого же пациента визуализируются направленные вниз остеофиты акромиально-ключичного сустава. Имеется легкое вдавление верхней поверхности сухожилия надостной мышцы, вокруг субакромиальной сумки визуализируется жировая ткань. Нижние акромиально-ключичные остеофиты часто ассоциированы с разрывами ротаторной манжеты.
(Слева) На аксиллярной рентгенограмме визуализируется акромиальная кость с просветлением между ней и прилежащим акромиальным отростком. Подвижная акромиальная кость может повторно оказывать давление на субакромиальную сумку и ротаторную манжету во время отведения, что потребует резекции или фиксации.
(Справа) На осевой MPT PD ВИ FS у этого же пациента визуализируется акромиальная кость с фиброзно-хрящевым соединением. У этого пациента в суставе кости с акромиальным отростком отсутствует жидкость или псевдоартроз, что указывает на минимальную подвижность.
4. МРТ при импиджменте ротаторной манжеты:
• Т1 ВИ:
о Косая сагиттальная:
- «Крючковидный» акромион
- Толстая клювовидно-акромиальная связка
- Передний акромион или акромиально-ключичный сустав врезается в сухожилие надостной мышцы
о Косая фронтальная
о Тендинопатия: повышенный сигнал и локальная припухлость сухожилия надостной мышцы
• Т2ВИ FS:
о Толстая синовиальная субакромиальная/субдельтовидная сумка
о Акромион окруженный жидкостью при псевдоартрите:
- Подвижность при псевдоартрите
о Тендинопатия:
- Патологическое усиление сигнала от сухожилия надостной мышцы
- Локальный отек сухожилия надостной мышцы
о Разрыв ротаторной манжеты:
- Высокоинтенсивный сигнал, переходящий на сухожилие
5. УЗИ при импиджменте ротаторной манжеты:
• Ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы»:
о Клювовидно-акромиальная дуга врезается в надостную мышцу во время сгибания/отведения:
- Воспроизведение боли при компрессии суставной сумки
о Толстая гипоэхогенная субакромиальная/субдельтовидная сумка
о Тендинопатия:
- Локальный отек и гипоэхогенные изменения сухожилия надлопаточной мышцы
о Разрыв ротаторной манжеты:
- Гипо- или анэхогенная область, переходящая на поверхность сухожилия надостной мышцы
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ для постановки диагноза или исключения разрыва ротаторной манжеты
(Слева) На продольном ультразвуковом снимке сухожилия надостной мышцы в нейтральном положении визуализируется сухожилие и акромиальный отросток. Сухожилие несколько утолщено, но разрыва ротаторной манжеты не определяется.
(Справа) Продольный ультразвуковой снимок, этот же пациент, рука в положении отведения и сгибания при воспроизведении пациентом импиджмент-боли. Передний акромион врезается в ротаторную манжету и сдавливает субакромиальную бурсу. Эта ультразвуковая картина коррелирует с клиническим импиджмент тестом.
(Слева) На фронтальном рисунке показан контакт между переднелатеральной частью акромиона, латеральной частью ротаторной манжеты (2) и большим бугорком (1). Обратите внимание на губу (3), капсулу (4) и суставную впадину (5). Контакт между акромионом и большим бугорком встречается реже, чем с сухожилием надостной мышцы.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме Ниера определяется значительный латеральный наклон вниз латерального края акромиона. Истинный значительный латеральный наклон вниз как причина импиджмент-боли встречается менее часто, чем «крючковидный» передний акромион.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме с внутренней ротацией у этого же пациента определяются признаки дегенеративного заболевания акромиально-ключичного сустава. Латеральный наклон вниз передней части акромиона визуализируется несколько хуже.
(Справа) На фронтальной MPT Т2 ВИ FSE виден пациент со значительным наклоном вниз латерального края акромиона, врезающегося в ротаторную манжету. Компрессия сумки и манжеты обычно выражено сильнее при отведении. Декомпрессия латерального края акромиона проводится осторожно, чтобы не ослабить место отхождения дельтовидной мышцы.
1. Внутренние причины тендинопатии/разрыва ротаторной манжеты:
• Боль по типу импиджмента без наружного импиджмента
• Внутренние причины тендинопатии/разрыва манжеты:
о Ишемические изменения/плохое срастание в гиповаскулярной критической зоне ротаторной манжеты
о Миксоидная дегенерация
о Повторная микротравма
2. Внутренний импиджмент:
• Молодые спортсмены, занимающиеся бросанием спортивных снарядов над головой
• Боль в поздней пусковой фазе бросания над головой
3. Вторичный импиджмент:
• Боль по типу классического импиджмента, но вследствие нестабильности
• Отсутствие патологии клювовидно-акромиальной дуги
4. Остеоартрит акромиально-ключичного сочленения:
• Болезненность над акромиально-ключичным сочленением
5. Кальцифицирующая тендинопатия:
• МОК
• Кальцификация сухожилия надостной мышцы или субакромиальной бурсы на рентгенограмме
6. Острый травматический разрыв манжеты:
• Может быть на фоне импиджмент-синдрома
7. Гигрома большой вырезки/вырезки лопатки:
• Боль и слабость манжеты
8. Адгезивный капсулит:
• Боль и уменьшение объема движений
9. Перелом большого бугорка:
• После острой травмы
(Слева) На передне-заднем рисунке при отведенной и слегка согнутой кпереди руке показан контакт между передней поверхностью надостистого сухожилия и клювовидно-акромиальной связкой. Механическое повреждение вследствие трения ротаторной манжеты происходит, в основном, когда связка утолщена.
(Справа) На фронтальной косой МРТ Т2 ВИ FS видна толстая клювовидно-акромиальная связка около места ее отхождения от переднего акромиального отростка. Толстая связка сдавливает сухожилие надостной мышцы. Часть лечения импиджмент-боли заключается в резекции клювовидно-акромиальной связки.
(Слева) На сагиттальной МРТ Т1ВИ у этого же пациента визуализируется толстая клювовидно-акромиальная связка, контактирующая с передней поверхностью сухожилия надосистой мышцы. Клювовидно-акромиальная связка образует переднюю часть клювовидно-акромиальной дуги.
(Справа) На несколько более латеральной сагиттальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента также визуализируется толстая клювовидно-акромиальная связка, отходящая от акромиального отростка. Имеется легкий субакромиальный бурсит рядом со связкой.
(Слева) На лопаточной Y боковой рентгенограмме виден энтезофит клювовидно-акромиальной связки и оссификация связки. Даже в случае, когда передний акромион не «крючковидный», жесткий энтезофит может быть костной причиной импиджмент-боли и обычно резецируется во время декомпрессионной операции.
(Справа) Фронтальная косая МРТ Т1ВИ у молодого бодибилдера без симптомов импиджмента. Обратите внимание на бессимптомное давление на хорошо развитую надостную мышцу акромиальным отростком.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторение врезания и компрессии ротаторной манжеты и субакромиальной/поддельтовидной бурсы структурами клювовидно-акромиальной дуги
2. Стадирование, градации и классификация импиджмента ротаторной манжеты:
• Стадии импиджмента по Ниеру:
о I стадия: отек и кровотечение:
- Пациенты в возрасте >25-40 лет
о II стадия: фиброз и утолщение субакромиальной/поддельто-видной сумки при тендинопатии:
- Пациенты в возрасте 25-40 лет
- Может временно разрешиться в покое, но сохраняется остаточное повреждение ротаторной манжеты и сумки
о III стадия: разрыв ротаторной манжеты:
- Пациенты в возрасте > 40 лет
- Часто требуется операция по восстановлению ротаторной манжеты и акромиопластика
• Формы переднего акромиона по Биглиани:
о I тип: плоский:
- Нечастая
о II тип: изогнутая нижняя поверхность:
- Наиболее частая
о III тип: «крючковидный» акромион:
- Повернутый вниз передний акромион
- Ассоциированный с импиджмент-синдромом
о IV тип: выпуклая нижняя поверхность:
- Редкая
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптом: боль во время движения рукой при сгибании/отве-дении на 90°
о Признаки:
- Признак импиджмента Ниера:
Боль при пассивном сгибании 90-140°
- Признак импиджмента Хокинса-Кеннеди:
Боль при пассивной внутренней ротации при сгибании 90°
- Признак болезненной дуги:
Боль при активном подъеме между 60-120° в плоскости лопатки
2. Демография:
• Возраст:
о >40 лет
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• У молодых пациентов наблюдается улучшение при физиотерапии и ограничении болезненных движений
• У пожилых пациентов может потребоваться операция декомпрессии
4. Лечение:
• Первичным лечением является физиотерапия:
о Усиливает мышцы ротаторной манжеты:
- Восстанавливает правильные движения лопатки и плечевого сустава
- Усиливает мышцы, опускающие головку плечевой кости: подостистая, большая круглая, подлопаточная, широчайшая мышца спины и большая грудная мышцы
• Субакромиальная инъекция с обезболивающим и стероидом:
о Тест Ниера на импиджмент: инъекция 10 мл лидокаина в субакромиальную/поддельтовидную сумку:
- Положительный тест: боль при движении над головой проходит после инъекции
- Хороший прогностический признак успешного купирования боли после декомпрессии
• Операция: импиджмент без разрыва ротаторной манжеты:
о Передняя субакромиальная декомпрессия
о Резекция акромиально-ключичного сустава = операция Мамфорда (резекция нижней поверхности дистального конца ключицы) + субакромиальная декомпрессия
о Некрэктомия синовита, особенно, в субакромиальной/поддельтовидной сумке
• Операция: импиджмент с разрывом ротаторной манжеты:
о Частичный разрыв ротаторной манжеты по толщине: некрэктомия
о Полный разрыв ротаторной манжеты по толщине: хирургическая пластика
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если имеется недавняя травма, ищут перелом большого бугорка без смещения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Особенности мышцы: клювовидно-акромиальная дуга может врезаться в ротаторной манжету без симптомов импиджмента
3. Рекомендации по отчетности:
• Диагноз «импиджмент ротаторной манжеты» не устанавливается при МРТ; а только по клиническим данным
• Указывают данные МРТ, сопутствующие импиджменту:
о Клювовидно-акромиальная дуга, врезающаяся в манжету, тендинопатия, разрыв ротаторной манжеты
е) Список использованной литературы:
1. Gammaitoni AR et al: Predicting response to subacromial Injections and lidocaine/tetracaine patch from pretreatment pain quality in patients with shoulder impingement syndrome. Rain Med. 16(7): 1333-40, 2015
2. Rhon Dl et al: Management of the unilateral shoulder impingement syndrome. Ann Intern Med. 162(3):237-8, 2015
3. Tasaki A et al: Quantitative and qualitative analyses of subacromial impingement by kinematic open MRI. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23(5): 1489-97, 2015
