а) Терминология:
1. Синонимы:
• Надрыв большой грудной мышцы, разрыв большой грудной мышцы
2. Определение:
• Разрыв большой грудной мышцы или ее сухожилия
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о МРТ: кровотечение и отек в месте разрыва
• Локализация:
о Разрывы в большинстве случаев латеральные:
- Место соединения сухожилия с плечевой костью
- Сухожильно-мышечное соединение: 2-6 см от прикрепления
о Внутримышечные разрывы: менее часто
• Морфология:
о Три мышечные головки:
- Ключичная
- Грудинная: часто разделяется на верхнюю и нижнюю
- Брюшная (наружная косая фасция)
• Нормальное сухожилие:
о Тонкое (3-5 мм) передне-заднее
о Начинается в виде апоневроза от глубокой поверхности мышцы
о Сухожилие плоское с глубоким и поверхностным слоем:
- Нижние волокна мышцы/сухожилия закручиваются глубоко к ключичному и верхнему грудинному сухожилию
- Верхняя часть глубокого слоя сухожилия образована из самых нижних мышечных волокон
(Слева) На передне-заднем рисунке показаны участки отхождения и прикрепления мышц вокруг плечевого сустава. Большая грудная мышца отходит, в основном, от ключицы и грудины. Сухожилие прикрепляется к латеральному гребню нижней части межбугорковой борозды.
(Справа) На передне-заднем рисунке показан частичный разрыв сухожильно-мышечного соединения большой грудной мышцы. Имеется разрыв верхних (ключица и верхняя треть грудины) пучков сухожилия в сухожильно-мышечном участке с сохранением более глубоких нижних пучков грудинной головки.
(Слева) Аксиальная МРТ Т1ВИ, мужчина 58 лет с болью и чувствительностью в проекции грудной мышцы после падения за пять месяцев до травмы в положении переразгибания. Место прикрепления сухожилия к плечевой кости интактно.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента на более верхнем уровне видны интактные волокна в верхнем сухожильно-мышечном участке. Следовательно, у пациента неполный разрыв большой грудной мышцы в обоих типичных участках (место прикрепления к плечевой кости и сухожильно-мышечное соединение).
(Слева) На осевой Т2ВИ FS у этого же пациента ниже латерально сухожилия определяется отек в сухожильно-мышечном соединении большой грудной мышцы.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента на более низком срезе на уровне прикрепления сухожилия визуализируются отек и жидкость около сухожильно-мышечного соединения. Пациент сохранил силу в тесте приведения и получил курс консервативного лечения по поводу предполагаемого частичного разрыва грудной мышцы низкой степени (<50%).
2. МРТ при травме грудной мышцы:
• Т1 ВИ:
о Щель с низким сигналом по ходу сухожилия грудной мышцы
• Т2 ВИ FS:
о Высокий сигнал при разрыве сухожилия
о Отек и кровотечение в мягких тканях вокруг разрыва
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ: осевая Т1ВИ и Т2ВИ FS
• Рекомендация по протоколу:
о Сканирование плечевой кости при небольшой наружной ротации
о Осевая Т1 ВИ и Т2 ВИ FS:
- От верхнего до нижнего покрытия от прямоугольного пространства к верхушке прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости (дельтовидный бугорок)
о Косые фронтальные МР изображения параллельно длинной оси сухожилия
(Слева) Осевая МРТ Т1ВИ, мужчина 22 лет с тяжелой болью во время сильных жимов лежа. Сухожилие большой грудной мышцы не видно в месте прикрепления к плечевой кости, поскольку оно оттянуто в медиальном направлении. Видна длинная головка сухожилия двуглавой мышцы.
(Справа) На осевой MPT Т2ВИ FS у этою же пациента определяется усиление сигнала от гематомы около места прикрепления сухожилия и окружающею сухожилия двуглавой мышцы. Сухожильный край оттеснен в медиальном направлении.
(Слева) На косой фронтальной MPT Т2ВИ FS у этою же па -циента параллельно ходу большой грудной мышцы определяется втягивание сухожильною края и отек и гематома около прикрепления сухожилия к плечевой костив Двеюловкидвуглавой мышцы интактны.
(Справа) Осевая МРТ Т1ВИ, женщина 43 лет с болью в передней грудной мышце после травмы, полученной во время ныряния в бассейне. Сухожилие большой грудной мышцы нормальное в месте прикрепления.
(Слева) На осевой MPT Т2ВИ FS у этой же пациентки определяется усиление сигнала в большой грудной мышце, соответствующий внутримышечному частичному разрыву. Кроме тою, имеется отек в результате травмы малой грудной и подлопаточной мышц.
(Справа) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS у этой же пациентки параллельно направлению большой грудной мышцы определяется отек в большой грудной мышце, соответствующий внутримышечному частичному разрыву.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Травма сухожилия двуглавой мышцы плеча:
• Боль может имитировать разрывы сухожилия большой грудной мышцы
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Избыточное напряжение сокращенной мышцы
о Внутримышечный разрыв: прямой удар
2. Стадирование, градации и классификация травмы грудной мышцы:
• Прогноз и лечение в зависимости от:
о Степени:
- Низкая степень: частичный разрыв <50%
- Высокая степень: частичный разрыв >50%:
В хирургической практике наиболее часто встречается частичный разрыв высокой степени в сухожильно-мышечном соединении
- Полные разрывы
о Локализация:
- Проксимальные внутримышечные разрывы (консервативное лечение)
- Сухожильно-мышечное соединение
- Сухожильные разрывы около прикрепления
о Вовлечение головки большой грудной мышцы:
- Пучки ключичной головки в сравнении с пучками грудинной головкой
• Классификация Тиетьена:
о I: растяжение или ушиб
о II: частичные разрывы
о III: полные разрывы
- IIIA: отхождения от грудины и ключицы
- IIIB: мышечное брюшко
- IIIC: сухожильно-мышечное соединение
- IIID: прикрепления сухожилия к плечевой кости
д) Клинические особенности травмы грудной мышцы:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Припухлость, боль, кровоподтек
• Другие признаки/симптомы:
о Слабость при приведении
о Слышимый треск, пальпируемый дефект
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Тяжелая атлетика (жим штанги лежа), американский футбол
о Мужчины; 20-40 лет
3. Течение и прогноз:
• Проксимальные и частичные небольшие сухожильно-мышечные разрывы обычно срастаются
• Полные разрывы: слабость, косметический дефект
4. Лечение травмы грудной мышцы:
• Небольшие частичные разрывы: консервативная терапия
• Отрыв бугорка плечевой кости: раннее оперативное восстановление:
о Предупреждает ретракцию сухожилия
о Хронические разрывы: худший функциональный исход в случае, когда операция через >6-8 недель после травмы
е) Список использованной литературы:
1. Carney B et al: Complete rupture of the pectoralis major tendon: comparison of magnetic resonance imaging and intraoperative images. PM R. 7(6):671-3, 2015
2. Chiavaras MM etal: Pectoralis major tears: anatomy, classification, and diagnosis with ultrasound and MR imaging. Skeletal Radiol. 44(2):157-64, 2015
