МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Болезнь накопления гидроксиапатита (БНГ)

2. Синонимы:
• Плечо Милуоки (Milwaukee), кальцинирующий тендинит, кальцинирующий бурсит

3. Определения:
• Широкий спектр заболеваний коано-мышечной сиаемы, обусловленных накоплением криааллов гидроксиапатита:
о К первичной БНГ относятся кальцинирующие тендиниты и бурситы
о Вторичная БНГ развивается на фоне следующих заболеваний (далее в этом разделе не описаны):
- Терминальная аадия почечной недоааточности
- Коллагеноз сосудов
- Гипервитаминоз Д
- Опухолевый кальциноз

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагноаический критерий:
о Гомогенная кальцификация в области сухожилия или сумки
• Локализация:
о Обычно моноартикулярное поражение
о Чаще всего поражается плечевой сустав (69%)
о Далее следуют ротаторы бедра
о Позвоночник: поражается, вероятно, чаще, чем заболевание распознается:
- Длинная мышца шеи
- Желтая связка
о Локтевой сустав: трехглавая мышца плеча, места прикреплений мышц предплечья: сгибателей и разгибателей
о Коленный сустав: сухожилие четырехглавой мышцы, связка надколенника
о Запястье: особенно локтевой сгибатель запястья в области гороховидной кости
о Кисть: периартикулярное поражение (пястно-фаланговые и межфаланговые суставы)
о Голеностопный сустав
• Размер:
о От очень маленького до крупного:
- Крупные отложения по ходу сухожилий
• Морфология:
о Гомогенная структура без внутренних характеристик

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография позволяет визуализировать признаки кальцификации:
- Может понадобиться тангенциальная или косая проекция, исключающая наложение небольших участков кальцификации на кость
о МРТ часто выполняют при боли неясной этиологии:
- Реактивный высокоинтенсивный сигнал может быть более отчетливым, в отличие от генерирующей его небольшой зоны кальцификации
- Выполненная рентгенография повышает эффективность интерпретации МРТ

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: низкоинтенсивный участок рядом с гороховидной костью в области прикрепления сухожилия мышцы локтевого сгибателя запястья. У пациента отмечается хроническая боль по ладонно-локтевой поверхности запястья. Травма в анамнезе отсутствует.
(Справа) Рентгенография в косой проекции, этот же пациент: подтверждается наличие глобулярного участка кальцификации рядом с гороховидной костью. Его расположение характерно для БНГ в области запястья. Визуализация очага при рутинной рентгенографии может быть затруднена.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита
(Слева) Рентгенография правого плечевого сустава в ПЗ проекции: крупный участок кальцификации в структуре сухожилия надостной мышцы - типичный признак кальцинирующего тендинита.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим TV. подтверждается расположение участка кальцификации в структуре сухожилия надостной мышцы. Сухожилие выглядит отечным. В последовательностях чувствительных к жидкости (не показаны) будут, вероятно, визуализироваться признаки воспалительных изменений вокруг кальцината. Было принято решение пропунктировать кальцинат и аспирировать его содержимое.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент через две недели после пункции и аспирации кальцината. К этому моменту большая часть кальцината распространилась на поддельтовидную сумку и отграничила ее. При рентгенографии в положении стоя определяется жидкостно-кальцинированный уровень.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: подтверждается кальцификация поддельтовидной сумки. Одно из исследований показало, что у 13% пациентов в течение трех месяцев после пункции и аспирации кальцината сухожилия развивается бурсит с болевым синдромом.

3. Рентгенография при болезни накопления гидроксиапатита:
• Глобулярный гомогенный кальцинат:
о Овальный, линейный или даже треугольный
о Отсутствие внутренних характеристик, таких как трабекулярность
о Отсутствие отчетливой кортикации
• Локализуется в сухожилиях и сумках
• Характер кальцификации со временем меняется:
о Неоднородная, едва слабовыраженная в начале
о Затем становится более выраженной
о В итоге может исчезать
• Редкие кортикальные эрозии:
о Обычно в области прикрепления грудных и ягодичных мышц
о Лучи кальцификации расходятся от поверхности эрозии

4. КТ при болезни накопления гидроксиапатита:
• Повторяет данные рентгенографии
• При наличии эрозий кости у отложения кристаллов может визуализироваться «хвост кометы»:
о Распространяется от эрозии к прилегающим мягким тканям
о Распространяется по ходу сухожильного прикрепления

5. МРТ при болезни накопления гидроксиапатита:
• Глобулярная зона низкоинтенсивного сигнала во всех последовательностях:
о Небольшое отложение легко не заметить на МРТ
• Веретеновидное увеличение пораженного сухожилия:
о Сигнал, характерный для тендинопатии: часто более интенсивный сигнал в последовательностях, чувствительных к жидкости, чем ожидается
• Возможно наличие гиперинтенсивного сигнала от сопряженных мягких тканей:
о Реактивное воспаление: миозит или бурсит
о Овальный или продолговатый патологический участок
о Обычно не круглый и не опухолевидный
• Отек костного мозга на фоне накопления гидроксиапатита в сопряженной кости
• Режим градиентного эха: помутнение отложений
• Режим контрастного усиления:
о Отложения гидроксиапатита не накапливают контраст
о Интенсивное контрастное усиление воспалительно измененных мягких тканей

6. УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита:
• Гиперэхогенные включения в сухожилии, указывающие на другие признаки тендинопатии:
о Ультрасонография чувствительна по отношению к малым участкам кальцификации, размером от 2 мм
о Калицинированные участки могут характеризоваться наличием тени или ее отсутствием

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: визуализируются практически нормальные структуры, но в надостной мышце имеется обширный участок низкоинтенсивного сигнала.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у этого же пациента отчетливо визуализируется глобулярное низкоинтенсивное образование. Это крупный участок гидроксиапатитной кальцификации, с перифокальной, интенсивно накапливающей контрастное вещество зоной воспаления мышцы и сухожилия. Такая воспалительная реакция наверняка вызовет острые клинические проявления.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита
(Слева) Рентгенографические признаки развития БНГ. Рентгенография в ПЗ проекции: крупный, случайно выявленный глобулярный очаг, сопряженный с большим вертелом. Рентгенография была выполнена после травмы без сопутствующих симптомов.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент, семь месяцев спустя: характер кальцификации изменился. Очаг стал менее четким и уменьшился в размерах, но, несмотря на это, у пациента появились патологические симптомы.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита
(Слева) МРТ на высоте болей, аксиальная проекция, режим Т1, этот же пациент: небольшой участок отложения гидроксиапатита в структуре сухожилия средней ягодичной мышцы, соответствующий данным рентгенографии.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: гиперинтенсивность окружающих мягких тканей, указывающая на воспаление у того же пациента. Следует помнить, что кальцификация при БНГ претерпевает видимые изменения. Патологические симптомы часто проявляются в стадии разрешения.

в) Дифференциальная диагностика болезни накопления гидроксиапатита:

1. Тендинопатия или теносиновит:
• При МРТ необходимо отличать низкоинтенсивный сигнал нормального сухожилия от глобулярного сигнала низкой интенсивности гидроксиапатитовых отложений
• БНГ может сопровождаться тендинопатией

2. Опухоль:
• Крупные отложения в мягких тканях с перифокальным отеком могут имитировать опухоль
• Отложения в мягких тканях с локальной костной инвазией могут имитировать опухоль:
о Следует особо учитывать вероятность параостальной или периостальной остеосаркомы
о Особую настороженность следует проявлять относительно проксимального отдела плечевой кости (прикрепление грудной мышцы) и проксимального отдела бедренной кости (вер-телы и прикрепления приводящих мышц)
о Осуществляйте поиск признаков «хвоста кометы» ассоциированного участка кальцификации, исходящего из костной эрозии

3. Дистрофическая кальцификация:
• Обширная кальцификация сухожилия может имитировать другие депозиты в мягких тканях:
о Прогрессирующий системный склероз
о Полимиозит/дерматомиозит
о Гиперпаратиреоидизм
о Диализ-обусловленное заболевание, метастатическая кальцификация
о Опухолевый кальциноз
• Локализация в структуре сухожилия позволяет отличить эти состояния от болезни накопления гидроксиапатита

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: аморфный кальцинат в зоне прикрепления сухожилия большой ягодичной мышцы. Необходимо учитывать дистальное распространение зоны прикрепления сухожилий ягодичных мышц. Такой кальцинат может быть причиной выраженного болевого синдрома. В редких случаях, такие кальцинаты эрозируют подлежащую кость.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: глобулярный участок передней кальцификации в шейном отделе позвоночника, который представляет собой отложение гидроксиапатита в структуре длинной мышцы шеи.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита
(Слева) КТ, аксиальная проекция, костный режим: глобулярный участок кальцификации, расположенный кпереди от С2 позвонка. Это зона расположения длинной мышцы шеи, которая сравнительно часто поражается при БНГ.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: типичные признаки тендинита длинной мышцы шеи с удлиненным и конусовидно измененным сухожилием у этою же пациента. Контрастное усиление области воспаления S3 формирует толстый край вокруг тонкой полосы жидкости. Визуализирующийся кальцинат соответствует патологической зоне на КТ.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита
(Слева) Рентгенография локтевою сустава в боковой проекции: обширная зона минерализации в области сумки локтевою отростка, указывающая на БНГ. Наличие плотною и хорошо выраженною кальцината свидетельствует о длительности патологических изменений в сумке.
(Справа) Продольная ультрасонография плечевою сустава: небольшой гиперэхогенный очаг с акустической тенью, представляющий собой участок кальцификации в сухожилии надостной мышцы и позволяющий диагностировать БНГ. Сухожилие утолщено, определяются признаки воспалительных изменений.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез неизвестен
о Гипотеза: микротравма или стрессовая нагрузка на сухожилие → гиповаскулярная зона → дегенеративный разрыв → некроз и кальцификация
о Гипотеза: фокальная внутрисухожильная гипоксия в результате механического воздействия или на фоне метаболических факторов → фиброзно-хрящевая трансформация сухожилия → кальцификация
• Сопутствующие нарушения:
о Остеоартроз (ОА):
- Частота появления кристаллов гидроксиапатита в синовиальной жидкости при ОА неизвестна:
По результатам одного исследования кристаллы гидроксиапатита были обнаружены в 44 из 100 образцов синовиальной жидкости больных с ОА
Кристаллы пирофофсфата также обнаруживают в некоторых образцах синовиальной жидкости больных ОА
Кристаллы гидроксиапатита также были обнаружены в хряще пациентов с ОА
- Плечо Миллуоки:
Обычно пожилые женщины
Деструктивная артропатия плечевого сустава с наличием гидроксиапатита в синовиальной жидкости
Высокая частота разрывов вращательной манжеты
Высокий уровень ферментов активированной коллагеназы и нейтральной протеазы

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кальцинирующий тендинит сам по себе может протекать бессимптомно:
о Отложения гидроксиапатита могут вызывать болезненный воспалительный ответ в сопряженных мягких тканях

3. Микроскопия:
• ПО сравнению с кристаллами мочекислого натрия или пирофосфата, кристаллы гидроксиапатита очень малы
• Отсутствие эффекта двойного преломления
• Фагоцитоз кристаллов нейтрофилами →
о Высвобождение хемотаксических факторов →
о Привлечение дополнительных нейтрофилов →
о Активация и развитие острого воспаления

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Диапазон симптомов:
- Может протекать бессимптомно:
Болезнь накопления гидроксиапатита часто является случайной находкой
- Острое проявление боли:
Ограничение объема движений
Эритема и периартикулярный отек
Болезненность при пальпации
• Другие признаки/симптомы:
о Субфебрильная температура
о Лейкоцитоз
о Повышение СОЭ
о Повышение уровня С-реактивного белка
• Клиническая характеристика:
о Люди, ведущие малоподвижный образ жизни заболевают чаще представителей физического труда:
- Возможна взаимосвязь с повторяющейся активностью или микротравмой, типичными для дегенеративной тендинопатии

2. Демография:
• Возраст
• Пик заболеваемости приходится на 4-6 десятилетия жизни
• Пол:
о В целом мужчины заболевают несколько чаще
о М < Ж относительно плечевого сустава
• Эпидемиология:
о 3% от общей популяции

3. Течение и прогноз:
• Обычно самопроходящее состояние с исчезновением как клинических проявлений, так и рентгенографических признаков

4. Лечение:
• В основном консервативное
• При выраженном болевом синдроме выполняются инъекции стероидов
• Отложения могут быть пропунктированы, отмыты и аспирированы:
о 50% - улучшение; 10% - незначительные осложнения
о В 13% случаев, в течение трех месяцев после лечения, развивается болезненный бурсит

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При наличии на МРТ реактивного гиперинтенсивного сигнала в зоне прикрепления сухожилия подразумевайте наличие болезни накопления гидроскиапатита:
о Рентгенография позволяет более просто установить диагноз
о Небольшие кальцинаты легко не заметить как при МРТ, так и при рентгенографии

2. Советы по интерпретации изображений:
• Кортикальная инвазия вещества, характеризующегося сигналом низкой интенсивности:
о Ищите признаки перехода в зону прикрепления сухожилия

ж) Список использованной литературы:
1. Greis АС et al: Evaluation and Nonsurgical Management of Rotator Cuff Calcific Tendinopathy. Orthop Clin North Am. 46(2):293-302, 2015
2. Lanza E et al: Ultrasound-guided percutaneous irrigation in rotator cuff calcific tendinopathy: what is the evidence? A systematic review with proposals for future reporting. Eur Radiol. ePub, 2015
3. Del Castillo-Gonzalez F et al: Treatment of the calcific tendinopathy of the rotator cuff by ultrasound-guided percutaneous needle lavage. Two years prospective study. Muscles Ligaments Tendons J. 4(4):407-12, 2014
4. Gabra N et al: Retropharyngeal calcific tendinitis mimicking a retropharyngeal phlegmon. Case Rep Otolaryngol. 2013:912628, 2013
5. Torbati SS et al: Acute calcific tendinitis of the wrist. J Emerg Med. 44(2):352-4, 2013
6. Ogon P et al: Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder. Arthritis Rheum. 60(10):2978-84, 2009
7. Serafini G et al: Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after two-needle us-guided percutaneous treatment-nonrandomized controlled trial. Radiology. 252(1):157-64, 2009

- Также рекомендуем "Амилоидоз суставов, связок - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.4.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.