3. Определения:
• Широкий спектр заболеваний коано-мышечной сиаемы, обусловленных накоплением криааллов гидроксиапатита:
о К первичной БНГ относятся кальцинирующие тендиниты и бурситы
о Вторичная БНГ развивается на фоне следующих заболеваний (далее в этом разделе не описаны):
- Терминальная аадия почечной недоааточности
- Коллагеноз сосудов
- Гипервитаминоз Д
- Опухолевый кальциноз
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагноаический критерий:
о Гомогенная кальцификация в области сухожилия или сумки
• Локализация:
о Обычно моноартикулярное поражение
о Чаще всего поражается плечевой сустав (69%)
о Далее следуют ротаторы бедра
о Позвоночник: поражается, вероятно, чаще, чем заболевание распознается:
- Длинная мышца шеи
- Желтая связка
о Локтевой сустав: трехглавая мышца плеча, места прикреплений мышц предплечья: сгибателей и разгибателей
о Коленный сустав: сухожилие четырехглавой мышцы, связка надколенника
о Запястье: особенно локтевой сгибатель запястья в области гороховидной кости
о Кисть: периартикулярное поражение (пястно-фаланговые и межфаланговые суставы)
о Голеностопный сустав
• Размер:
о От очень маленького до крупного:
- Крупные отложения по ходу сухожилий
• Морфология:
о Гомогенная структура без внутренних характеристик
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография позволяет визуализировать признаки кальцификации:
- Может понадобиться тангенциальная или косая проекция, исключающая наложение небольших участков кальцификации на кость
о МРТ часто выполняют при боли неясной этиологии:
- Реактивный высокоинтенсивный сигнал может быть более отчетливым, в отличие от генерирующей его небольшой зоны кальцификации
- Выполненная рентгенография повышает эффективность интерпретации МРТ
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: низкоинтенсивный участок рядом с гороховидной костью в области прикрепления сухожилия мышцы локтевого сгибателя запястья. У пациента отмечается хроническая боль по ладонно-локтевой поверхности запястья. Травма в анамнезе отсутствует.
(Справа) Рентгенография в косой проекции, этот же пациент: подтверждается наличие глобулярного участка кальцификации рядом с гороховидной костью. Его расположение характерно для БНГ в области запястья. Визуализация очага при рутинной рентгенографии может быть затруднена.
(Слева) Рентгенография правого плечевого сустава в ПЗ проекции: крупный участок кальцификации в структуре сухожилия надостной мышцы - типичный признак кальцинирующего тендинита.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим TV. подтверждается расположение участка кальцификации в структуре сухожилия надостной мышцы. Сухожилие выглядит отечным. В последовательностях чувствительных к жидкости (не показаны) будут, вероятно, визуализироваться признаки воспалительных изменений вокруг кальцината. Было принято решение пропунктировать кальцинат и аспирировать его содержимое.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент через две недели после пункции и аспирации кальцината. К этому моменту большая часть кальцината распространилась на поддельтовидную сумку и отграничила ее. При рентгенографии в положении стоя определяется жидкостно-кальцинированный уровень.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: подтверждается кальцификация поддельтовидной сумки. Одно из исследований показало, что у 13% пациентов в течение трех месяцев после пункции и аспирации кальцината сухожилия развивается бурсит с болевым синдромом.
3. Рентгенография при болезни накопления гидроксиапатита:
• Глобулярный гомогенный кальцинат:
о Овальный, линейный или даже треугольный
о Отсутствие внутренних характеристик, таких как трабекулярность
о Отсутствие отчетливой кортикации
• Локализуется в сухожилиях и сумках
• Характер кальцификации со временем меняется:
о Неоднородная, едва слабовыраженная в начале
о Затем становится более выраженной
о В итоге может исчезать
• Редкие кортикальные эрозии:
о Обычно в области прикрепления грудных и ягодичных мышц
о Лучи кальцификации расходятся от поверхности эрозии
4. КТ при болезни накопления гидроксиапатита:
• Повторяет данные рентгенографии
• При наличии эрозий кости у отложения кристаллов может визуализироваться «хвост кометы»:
о Распространяется от эрозии к прилегающим мягким тканям
о Распространяется по ходу сухожильного прикрепления
5. МРТ при болезни накопления гидроксиапатита:
• Глобулярная зона низкоинтенсивного сигнала во всех последовательностях:
о Небольшое отложение легко не заметить на МРТ
• Веретеновидное увеличение пораженного сухожилия:
о Сигнал, характерный для тендинопатии: часто более интенсивный сигнал в последовательностях, чувствительных к жидкости, чем ожидается
• Возможно наличие гиперинтенсивного сигнала от сопряженных мягких тканей:
о Реактивное воспаление: миозит или бурсит
о Овальный или продолговатый патологический участок
о Обычно не круглый и не опухолевидный
• Отек костного мозга на фоне накопления гидроксиапатита в сопряженной кости
• Режим градиентного эха: помутнение отложений
• Режим контрастного усиления:
о Отложения гидроксиапатита не накапливают контраст
о Интенсивное контрастное усиление воспалительно измененных мягких тканей
6. УЗИ при болезни накопления гидроксиапатита:
• Гиперэхогенные включения в сухожилии, указывающие на другие признаки тендинопатии:
о Ультрасонография чувствительна по отношению к малым участкам кальцификации, размером от 2 мм
о Калицинированные участки могут характеризоваться наличием тени или ее отсутствием
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: визуализируются практически нормальные структуры, но в надостной мышце имеется обширный участок низкоинтенсивного сигнала.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у этого же пациента отчетливо визуализируется глобулярное низкоинтенсивное образование. Это крупный участок гидроксиапатитной кальцификации, с перифокальной, интенсивно накапливающей контрастное вещество зоной воспаления мышцы и сухожилия. Такая воспалительная реакция наверняка вызовет острые клинические проявления.
(Слева) Рентгенографические признаки развития БНГ. Рентгенография в ПЗ проекции: крупный, случайно выявленный глобулярный очаг, сопряженный с большим вертелом. Рентгенография была выполнена после травмы без сопутствующих симптомов.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент, семь месяцев спустя: характер кальцификации изменился. Очаг стал менее четким и уменьшился в размерах, но, несмотря на это, у пациента появились патологические симптомы.
(Слева) МРТ на высоте болей, аксиальная проекция, режим Т1, этот же пациент: небольшой участок отложения гидроксиапатита в структуре сухожилия средней ягодичной мышцы, соответствующий данным рентгенографии.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: гиперинтенсивность окружающих мягких тканей, указывающая на воспаление у того же пациента. Следует помнить, что кальцификация при БНГ претерпевает видимые изменения. Патологические симптомы часто проявляются в стадии разрешения.
в) Дифференциальная диагностика болезни накопления гидроксиапатита:
1. Тендинопатия или теносиновит:
• При МРТ необходимо отличать низкоинтенсивный сигнал нормального сухожилия от глобулярного сигнала низкой интенсивности гидроксиапатитовых отложений
• БНГ может сопровождаться тендинопатией
2. Опухоль:
• Крупные отложения в мягких тканях с перифокальным отеком могут имитировать опухоль
• Отложения в мягких тканях с локальной костной инвазией могут имитировать опухоль:
о Следует особо учитывать вероятность параостальной или периостальной остеосаркомы
о Особую настороженность следует проявлять относительно проксимального отдела плечевой кости (прикрепление грудной мышцы) и проксимального отдела бедренной кости (вер-телы и прикрепления приводящих мышц)
о Осуществляйте поиск признаков «хвоста кометы» ассоциированного участка кальцификации, исходящего из костной эрозии
3. Дистрофическая кальцификация:
• Обширная кальцификация сухожилия может имитировать другие депозиты в мягких тканях:
о Прогрессирующий системный склероз
о Полимиозит/дерматомиозит
о Гиперпаратиреоидизм
о Диализ-обусловленное заболевание, метастатическая кальцификация
о Опухолевый кальциноз
• Локализация в структуре сухожилия позволяет отличить эти состояния от болезни накопления гидроксиапатита
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: аморфный кальцинат в зоне прикрепления сухожилия большой ягодичной мышцы. Необходимо учитывать дистальное распространение зоны прикрепления сухожилий ягодичных мышц. Такой кальцинат может быть причиной выраженного болевого синдрома. В редких случаях, такие кальцинаты эрозируют подлежащую кость.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: глобулярный участок передней кальцификации в шейном отделе позвоночника, который представляет собой отложение гидроксиапатита в структуре длинной мышцы шеи.
(Слева) КТ, аксиальная проекция, костный режим: глобулярный участок кальцификации, расположенный кпереди от С2 позвонка. Это зона расположения длинной мышцы шеи, которая сравнительно часто поражается при БНГ.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: типичные признаки тендинита длинной мышцы шеи с удлиненным и конусовидно измененным сухожилием у этою же пациента. Контрастное усиление области воспаления S3 формирует толстый край вокруг тонкой полосы жидкости. Визуализирующийся кальцинат соответствует патологической зоне на КТ.
(Слева) Рентгенография локтевою сустава в боковой проекции: обширная зона минерализации в области сумки локтевою отростка, указывающая на БНГ. Наличие плотною и хорошо выраженною кальцината свидетельствует о длительности патологических изменений в сумке.
(Справа) Продольная ультрасонография плечевою сустава: небольшой гиперэхогенный очаг с акустической тенью, представляющий собой участок кальцификации в сухожилии надостной мышцы и позволяющий диагностировать БНГ. Сухожилие утолщено, определяются признаки воспалительных изменений.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез неизвестен
о Гипотеза: микротравма или стрессовая нагрузка на сухожилие → гиповаскулярная зона → дегенеративный разрыв → некроз и кальцификация
о Гипотеза: фокальная внутрисухожильная гипоксия в результате механического воздействия или на фоне метаболических факторов → фиброзно-хрящевая трансформация сухожилия → кальцификация
• Сопутствующие нарушения:
о Остеоартроз (ОА):
- Частота появления кристаллов гидроксиапатита в синовиальной жидкости при ОА неизвестна:
По результатам одного исследования кристаллы гидроксиапатита были обнаружены в 44 из 100 образцов синовиальной жидкости больных с ОА
Кристаллы пирофофсфата также обнаруживают в некоторых образцах синовиальной жидкости больных ОА
Кристаллы гидроксиапатита также были обнаружены в хряще пациентов с ОА
- Плечо Миллуоки:
Обычно пожилые женщины
Деструктивная артропатия плечевого сустава с наличием гидроксиапатита в синовиальной жидкости
Высокая частота разрывов вращательной манжеты
Высокий уровень ферментов активированной коллагеназы и нейтральной протеазы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кальцинирующий тендинит сам по себе может протекать бессимптомно:
о Отложения гидроксиапатита могут вызывать болезненный воспалительный ответ в сопряженных мягких тканях
3. Микроскопия:
• ПО сравнению с кристаллами мочекислого натрия или пирофосфата, кристаллы гидроксиапатита очень малы
• Отсутствие эффекта двойного преломления
• Фагоцитоз кристаллов нейтрофилами →
о Высвобождение хемотаксических факторов →
о Привлечение дополнительных нейтрофилов →
о Активация и развитие острого воспаления
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Диапазон симптомов:
- Может протекать бессимптомно:
Болезнь накопления гидроксиапатита часто является случайной находкой
- Острое проявление боли:
Ограничение объема движений
Эритема и периартикулярный отек
Болезненность при пальпации
• Другие признаки/симптомы:
о Субфебрильная температура
о Лейкоцитоз
о Повышение СОЭ
о Повышение уровня С-реактивного белка
• Клиническая характеристика:
о Люди, ведущие малоподвижный образ жизни заболевают чаще представителей физического труда:
- Возможна взаимосвязь с повторяющейся активностью или микротравмой, типичными для дегенеративной тендинопатии
2. Демография:
• Возраст
• Пик заболеваемости приходится на 4-6 десятилетия жизни
• Пол:
о В целом мужчины заболевают несколько чаще
о М < Ж относительно плечевого сустава
• Эпидемиология:
о 3% от общей популяции
3. Течение и прогноз:
• Обычно самопроходящее состояние с исчезновением как клинических проявлений, так и рентгенографических признаков
4. Лечение:
• В основном консервативное
• При выраженном болевом синдроме выполняются инъекции стероидов
• Отложения могут быть пропунктированы, отмыты и аспирированы:
о 50% - улучшение; 10% - незначительные осложнения
о В 13% случаев, в течение трех месяцев после лечения, развивается болезненный бурсит
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При наличии на МРТ реактивного гиперинтенсивного сигнала в зоне прикрепления сухожилия подразумевайте наличие болезни накопления гидроскиапатита:
о Рентгенография позволяет более просто установить диагноз
о Небольшие кальцинаты легко не заметить как при МРТ, так и при рентгенографии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Кортикальная инвазия вещества, характеризующегося сигналом низкой интенсивности:
о Ищите признаки перехода в зону прикрепления сухожилия
ж) Список использованной литературы:
1. Greis АС et al: Evaluation and Nonsurgical Management of Rotator Cuff Calcific Tendinopathy. Orthop Clin North Am. 46(2):293-302, 2015
2. Lanza E et al: Ultrasound-guided percutaneous irrigation in rotator cuff calcific tendinopathy: what is the evidence? A systematic review with proposals for future reporting. Eur Radiol. ePub, 2015
3. Del Castillo-Gonzalez F et al: Treatment of the calcific tendinopathy of the rotator cuff by ultrasound-guided percutaneous needle lavage. Two years prospective study. Muscles Ligaments Tendons J. 4(4):407-12, 2014
4. Gabra N et al: Retropharyngeal calcific tendinitis mimicking a retropharyngeal phlegmon. Case Rep Otolaryngol. 2013:912628, 2013
5. Torbati SS et al: Acute calcific tendinitis of the wrist. J Emerg Med. 44(2):352-4, 2013
6. Ogon P et al: Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder. Arthritis Rheum. 60(10):2978-84, 2009
7. Serafini G et al: Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after two-needle us-guided percutaneous treatment-nonrandomized controlled trial. Radiology. 252(1):157-64, 2009
