Рентгенограмма, КТ, МРТ при амилоидозе суставов, связок
а) Определения:
• Полиорганное заболевание, обусловленное отложениями фибриллярного белка:
о Нарушает структурную целостность и функцию вовлеченных органов и тканей
• Четыре типа, различающихся по типу откладывающегося белка и клиническим проявлениям
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выраженный отек мягких тканей, выпот, крупные низкоинтенсивные кисты во всех МРТ последовательностях
• Локализация:
о Плечевой, тазобедренный, лучезапястный, коленный суставы и позвоночник
• Размер:
о Возможно наличие выраженной инфильтрации сухожилий и крупных костных эрозий, особенно в области плечевого сустава (симптом наплечника)
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Информативность МРТ выше, чем рентгенографии
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: диффузный сотеопороз. Визуализируется крупное мягкотканное образование. Облитерирующее все жировые плоскости вокруг плечевого сустава и крупная эрозия головки плечевой кости. Это признаки хронического амилоидоза, обусловленного гемодиализом.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: значительное утолщение сухожилий вращательной манжеты, характеризующееся сигналом низкой интенсивности, а также эрозия, заполненная низкоинтенсивным содержимым у этого же пациента.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: крупные эрозии головки и шейки левой бедренной кости у мужчины 68 лет. Эрозии, по большей части, заполнены низкоинтенсивным узелковым содержимым. В правом тазобедренном суставе визуализируются минимальные признаки остеоартроза при отсутствии других изменений. Предположительные диагнозы: ворсинчато-узелковый пигментный синовит, подагру, гемофильную артропатию и амилоидоз.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности, с подавлением сигнала от жира: расширение от переднего отдела капсулы к подвздошно-поясничной сумке у этого же пациента. В высокоинтенсивной жидкости содержимое сохраняет по большей части сигнал низкой интенсивности.
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: крупные эрозии бедренной кости у этого же пациента, заполненные, по большей части, низкоинтенсивным содержимым. Аналогичное содержимое содержится в растянутой капсуле и подвздошно-поясничной сумке. Заболевания, требующие дифференциальной диагностики, остаются прежними.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира, более передний срез, тот же пациент: функционирующий почечный трансплантат. Пациент с терминальной стадией почечной недостаточности до трансплантации много лет находился на диализе; биопсия бедренной кости подтвердила наличие амилоидных отложений.
3. Рентгенография при амилоидозе суставов и связок:
• Периферические суставы:
о Отек мягких тканей без характерных признаков
о Массивный выпот
о Крупные субхондральные «кисты» (по сути - эрозии):
- Выраженные; могут иметь тонкий склерозированный край
о Истончение хряща, патологический перелом
• Позвоночник: деструкция замыкательных пластинок
4. МРТ при амилоидозе суставов и связок:
• Периартикулярное утолщение сухожилий:
о Инфильтрация сухожилий, характеризующаяся низкоинтенсивным сигналом во всех последовельностях
о Увеличение сухожилий, особенно выраженное в области плечевого и лучезапястного суставов (сухожилия мышц сгибателей в карпальном канале)
• Массивный выпот и бурситы, характеризующиеся низкоинтенсивным сигналом в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в последовательностях, чувствительных к жидкости
• Утолщение капсулы, характеризующееся сигналом низкой интенсивности во всех последовательностях
• Узелковый синовит или синовит с утолщением синовиальной оболочки (сигнал низкой интенсивности во всех последовательностях), отграниченный выпотом
• Обширные эрозии, заполненные низкоинтенсивным содержимым:
о В последовательностях, чувствительных к жидкости, в пределах эрозий может определяться смешанный сигнал высокой и низкой интенсивности
• Отсутствие парамагнитного эффекта в градиентном режиме
• Контрастное усиление: синовит и содержимое эрозий характеризуются умеренным контрастным усилением
• Патологические изменения карпального канала:
о Утолщение сухожилий, увеличение срединного нерва, волярный изгиб удерживателя
• Патологический перелом, завершенный или не завершенный:
о Линейный низкоинсивный сигнал в режиме Т1, окруженный зоной отека, сигнал высокой интенсивности в режиме Т2
• Патологические изменения позвоночника:
о Неравномерность замыкательных пластинок с сигналом повышенной интенсивности в последовательностях, чувствительных к жидкости; сужение дискового пространства
о Возможно быстрое прогрессирование на нескольких уровнях
• Амилоидома: редкое дискретное образование, имитирующее опухоль
5. УЗИ при амилоидозе суставов и связок:
• Эрозии, заполненные эхогенным содержимым
• Утолщение сухожилий
• Эхогенные «прослойки» между мышечными слоями
• Патологическое скопление жидкости
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: эрозии головки мыщелка плечевой кости, а также блока и локтевой кости. Визуализируются признаки остеопении и диффузного отека мягких тканей. Изолированные рентгенографические признаки соответствуют ревматоидному артриту, однако здесь был подтвержден диагноз амилоидоза.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: диффузный остеопороз, а также крупные образования в тазобедренных суставах. Также предполагается наличие эрозии шейки бедренной кости. Наличие в анамнезе длительного лечения гемодиализом позволяет установить диагноз диализной артропатии.
(Слева) МРТ, выполненная этому же пациенту более кпереди, корональная проекция, режим TV. крупные, низкоинтенсивные скопления внутри растянутых суставов.
(Справа) МРТ, выполненная этому же пациенту, несколько кзади, корональная проекция, режим TV. слева подтверждается эрозия головки/шейки бедренной кости. Низкоинтенсивное содержимое суставов может представлять собой комбинацию кристаллов пирофосфата и мочекислого натрия вместе с амилоидом. Амилоидоз подтверждается биопсией тканей: подагра подтверждается анализом синовиальной жидкости.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: образование внутри сустава с сигналом преимущественно низкой интенсивности с высокоинтенсивными участками у этого же пациента. Образование растягивает сустав кпереди.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности, с подавлением сигнала от жира: эрозии вертлужной впадины, заполненные содержимым, характеризующимся комбинированным сигналом, и переднее расширение сустава, с таким же содержимым. Это обширное, диализ обусловленное отложение амилоида, с поражением капсулы, костей и синовиальной оболочки.
в) Дифференциальная диагностика амилоидоза суставов и связок:
1. Подагра:
• Отложения на МРТ характеризуются аналогичным низкоинтенсивным сигналом в режиме Т1 и комбинированным сигналом в режиме Т2
• Аналогичные эрозии с выраженными краями
• Сухожильная инфильтрация выражена в меньшей степени, однако тофусы имеют более очаговое расположение
2. Бурая опухоль:
• Сигнал низкой (или неоднородный) интенсивности
• Если примыкает к кортикальному слою, то может давать картину эрозии, как при амилоидозе
• Разрывы сухожилий случаются как при амилоидозе, так и при гиперпаратиреоидизме
3. Гемофильная артропатия:
• Отложения характеризуются низкоинтенсивным сигналом в режиме Т1 и достаточно низким (неоднородным) в режиме Т2
• Эрозии наверняка будут заполнены жидкостью, характеризующейся сигналом высокой интенсивности
• «Помутнение» отложений железа в режиме градиентного эха
4. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит:
• Отложения характеризуются сигналом низкой интенсивности в режиме Т1 и достаточно низким (неоднородным) в режиме Т2
• Эрозии наверняка будут заполнены жидкостью, характеризующейся сигналом высокой интенсивности
• «Помутнение» узелковых отложений гемосидерина в режиме градиентного эха
5. Ревматоидный артрит:
• Первичный амилоидоз может иметь аналогичные признаки (симметричные эрозии, субхондрые кисты, узелки)
• При ревматоидном артрите эрозии заполнены веществом, характеризующимся сигналом высокой интенсивности
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичный (AL) амилоидоз:
- Моноклональная популяция плазматических клеток вырабатывает амилоидогенный иммуноглобулин легкой цепи (Хчаще, чем К)
о Вторичный (воспалительный или АА) амилоидоз:
- Воспалительная стимуляция → выработка печенью А белка сывороточного амилоида → продукция амилоидных фибрилл
о Наследственный амилоидоз:
- Группа аутосомно-доминантых заболеваний
- Мутация гена → амилоидогенные белки → амилоидные фибриллы
- Отсутствие ассоциированной моноклональной гаммапатии
о Диализ-обусловленная амилоидная артропатия:
- Нарушение клубочковой фильтрации → ↑ (32 микроглобулин → отложение амилоидных волокон
2. Микроскопия:
• Электронная микроскопия: характерная фибриллярная структура:
о Низкоинтенсивный сигнал в режимах Т1 и Т2, обусловленный фиброзной природой амилоид-содержащих тканей
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Первичный (AL) амилоидоз:
- Утомляемость, непреднамеренное снижение веса
- Поражение органов и систем:
Нефротический синдром (30-50%), застойная сердечная недостаточность (40%), гепатомегалия (25%), синдром карпального канала (255), периферическая нейропатия (20%)
- Системный полиартрит с отеком и болевым синдромом:
Заболевание суставов, сходное с РА, с болевым синдромом, ограничением движений, отеком, формированием узелков и симметричностью поражения
о Вторичный (воспалительный или АА амилоидоз):
- У 99% пациентов имеется почечная недостаточность
- У 20% пациентов отмечается тошнота, диарея
о Наследственный амилоидоз:
- Периферическая нейропатия
- Поражение сердца и почек встречается реже
о Диализ-обусловленный амилоидоз:
- Первые симптомы могут проявляться в карпальном канале:
Прямая взаимосвязь между частотой возникновения синдрома карпального канала и диализом: через 10 лет частота достигает 20%, через 15 лет- 30-50%, через 20 лет-80-100%
- Через 10 лет лечения гемодиализом боль в суставах отмечают 50% пациентов
- Гемодиализная спондилоартропатия
2. Демография:
• Возраст:
о Заболевание возможно в любом возрасти, зависит от первопричины
• Первичный (миеломно-обусловленный или AL) амилоидоз:
о Редко: восемь случаев заболевания на 1 млн человек
о Болеют лица пожилого возраста (обычно старше 65 лет)
о Мужчины (65%) > женщины
о Только у 10-15% пациентов с множественной миеломой (ММ) развивается амилоидоз:
- Развитие ММ у пациентов с амилоидозом не характерно
• Вторичный (воспалительный или АА) амилоидоз:
о Отмечается при РА > семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ) > псориатический артрит, анкилозиующий спондилит, реактивный артрит, болезнь Стилла у взрослых, ювенильный идиопатический артрит, системная красная волчанка, хронически протекающая инфекция (туберкулез), пролежни:
- 75% случаев связаны с РА
- Амилоидоз у большинства пациентов с РА не развивается
о Между временем диагностики исходного воспалительного заболевания и развитием признаков амилоидоза проходит 10-20 лет
• Диализ-обусловленный амилоидоз:
о У пациентов, получающих лечение гемодиализом, в 100% случаев, через 15-20 лет развиваются признаки амилоидоза
о Развивается как при гемо, так и перитонеальном диализе
о Также может развиваться при хронической почечной недостаточности без диализа
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: эрозивные изменения дистальных межфаланговых составов. Отложение амилоида в суставах может приводить к формированию эрозий, которые сами по себе не специфичны, но в сочетании с крупными мягкотканными образованиями высоко показательны.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: отек мягких тканей в области пястно-фаланговых суставов, эрозии и остеопороз позволяют предполагать ревматоидный артрит. Наличие у пациента в анамнезе множественной миеломы и отсутствие в крови ревматоидного фактора должны наводить на мысль об амилоидозе, что и было подтверждено биопсией.
(Слева) Рентгенография в косой проекции: нодулярный отек мягких тканей по тыльной поверхности, а также эрозии в 5-м пястно-фаланговом суставе.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: мягкотканные узелки у того же пациента. Такая комбинация признаков наиболее часто характеризует ревматоидный артрит, однако у пациента ревматоидный фактор в крови отсутствовал. Биопсия эрозий запястья показала наличие амилоида. Пациент не страдал от почечной недостаточности; можно предполагать наличие первичного амилоидоза на фоне множественной миеломы.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: растяжение и выраженное эрозивное поражение сустава с коллапсом головки бедренной кости у того же пациента.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: диффузный остеопороз и компрессионные переломы всех поясничных позвонков у того же пациента. Очаговые повреждения отсутствуют. При биопсии выявлена множественная миелома. Множественная миелома может являться причиной вторичного амилоидоза, о котором необходимо думать при наличии нодулярного отека мягких тканей и эрозий, не типичных для ревматоидного артрита.
3. Течение и прогноз:
• Диагноз устанавливается на основании биопсии тканей
• Кардиомиопатия, устойчивая к медикаментозному лечению
• Первичный амилоидоз: 20% выживаемости в течение пяти лет после установки диагноза:
о Полиорганное поражение, быстрое прогрессирование
• Вторичный амилоидоз характеризуется более медленным развитием и большей медианой выживаемости: > 10 лет после установки диагноза
• Наследственный амилоидоз: продолжительная выживаемость при условии трансплантации печени до развития органной недостаточности
• Диализ-обусловленный амилоидоз:
о У большинства пациентов при длительном лечении диализом развивается амилоидоз
о Прогноз обусловлен исходным заболеванием почек
о Поражение суставов и сухожилий могут значительно влиять на качество жизни
4. Лечение амилоидоза суставов и связок:
• Первичный амилоидоз:
о Химиотерапия мелфаланом и преднизоном:
- Нет доказательств увеличения продолжительности жизни
о Трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга
о Поддержка вовлеченных в патологический процесс органов
• Вторичный амилоидоз:
о Лечение: контроль исходного воспалительного процесса
о Колхицин у пациентов с ССЛ
• Ингибитора фактора некроза опухоли альфа могут быть эффективны при первой и второй формах:
о На сегодняшний день малое количество контролируемых исследований
• Наследственный амилоидоз:
о Трансплантация печени, поддерживающие мероприятия
• Диализ-обусловленный амилоидоз:
о Симптоматическое лечение: НПВП, местно инъекции стероидов
о Хирургическое лечение синдрома карпального канала
о Трансплантация почке тормозит развитие процесса
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При утолщении сухожилий и капсулы суставов следует думать об амилоидозе
• Преимущественно низкоинтенсивный сигнал от эрозий указывает на амилоидоз, но не является специфическим признаком
ж) Список использованной литературы:
1. Loizos S et al: Amyloidosis: review and imaging findings. Semin Ultrasound CT MR. 35(3):225-39, 2014
2. Beggs SA et al: A chronic thigh mass in a 69-year-old man. Amyloidoma presenting as a chronic soft tissue mass. Skeletal Radiol. 39(12): 1237, 1259-61, 2010
