1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мягкотканное образование, прежде всего в пределах жирового тела Гоффа
• Локализация:
о При внутрисуставном процессе коленный сустав > голеностопный сустав:
- В коленном суставе поднадколенниковое (Гоффа) жировое тело >> наднадколенниковый заворот > задний отдел межмыщелковой вырезки, примыкающий к задней крестообразной связке
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Совет по протоколу:
о Дополняйте исследование последовательностью градиентного эха для определения объема отложений гемосидерина
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности: визуализируется округлое образование, которое расположено в (и смещает его) жировом теле Гоффа. Образование не инфильтрирует ткани и не оказывает воздействия на подлежащие кость или хрящ. Образование гомогенно и сравнительно изоинтенсивно по отношении к мышце. В структуре образования отсутствуют участки сигнала низкой интенсивности, свидетельствующие о кальцификации или депонировании гемосидерина.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1: у этого же пациента визуализируется патологический очаг с несколько неоднородной структурой и низкоинтенсивными участками в периферическом отделе. Образование расположено в жировом теле и не оказывает патологического воздействия на окружающие ткани. Такая последовательность не позволяет сузить дифференциально-диагностический поиск между узелковым синовитом, внутрисуставной хондромой и пигментным ворсинчато-узелковым синовитом (ПВУС).
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: патологический очаг сумеречно неоднородной структурой. Сигнал низкой интенсивности, указывающий на отложения гемосидерина или кальцинаты, отсутствует. Примыкающее жировое тело Гоффа В не имеет патологических изменений в виде отека и фиброза. Визуализируется небольшое количество выпота, что осложняет картину, предполагая наличие синовита. Это ценный дифференциально-диагностический признак. При внутрисуставной хондроме выпот, обычно, отсутствует, а при ПВУС он гораздо более выражен, чем в данном случае.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира, срез выполнен на том же уровне: активное накопление контрастного вещества патологическим образованием. В наднадколенниковом завороте визуализируется интенсивное контрастное усиление утолщенной синовиальной оболочки и относительно небольшое количество выпота. Контрастное усиление может отмечаться и при других патологических состояниях, однако общая картина наиболее характерна для узелковою синовита.
3. Рентгенография при узелковом внутрисуставном синовите:
• Мягкотканное образование может быть отграничено жировой тканью, если располагается в жировом теле:
о Если образование жировой тканью не отграничено, то его вряд ли получиться визуализировать при рентгенографии
• Не должно быть кальцинированных участков
4. КТ при узелковом внутрисуставном синовите:
• Данные аналогичны рентгенографии: округлое мягкотканное образование внутри сустава
5. МРТ при узелковом внутрисуставном синовите:
• Режим Т1: промежуточная, либо несколько увеличенная интенсивность сигнала, по сравнению с мышечным:
о Может отмечаться умеренная неоднородность
• МРТ, последовательности, чувствительные к жидкости:
о Неоднородный сигнал относительно высокой интенсивности
о Различные округлые низкоинтенсивные участки (гемосидерин)
о Линейный или расщепленный сигнал высокой интенсивности от внутренних отделов
о Возможен небольшой выпот
о Возможна сопутствующая хондромаляция
• Последовательность градиентного эха: небольшое количество гемосидерина может давать эффект помутнения
• Контрастное усиление:
о Неоднородное контрастное усиление от умеренного до выраженного
о При наличии выпота могут визуализироваться признаки умеренно выраженного синовита
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности: крупное округлое образование в заднем отделе коленного сустава, примыкающее к задней крестообразной связке и связке Врисберга. Отмечается некоторая неоднородность образования, которое по большей части все же гипоинтенсивно по отношению к скелетной мышце.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности, смежный срез: патологический очаг находится в тесном взаимодействии с проксимальными волокнами передней крестообразной связки и немного натягивает задний отдел капсулы. Низкоинтенсивные участки, предполагающие наличие кальцинатов или отложений гемосидерина отсутствуют. Наиболее вероятным диагнозом у этого подростка является пигментный ворсинчатоузелковый синовит (ПВУС), однако следует учитывать возможность нехарактерной локализации узелкового синовита. Для последнего заболевания характерно расположение патологического очага в жировом теле Гоффа, однако иногда может поражаться любой отдел коленного сустава.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: неоднородное образование с высокоинтенсивными участками, но также с многочисленными зонами сигнала низкой интенсивности у того же пациента, что может быть характерно как для узелкового синовита, так и для ПВУС. При наличии гемосидерина, феномен помутнения мог бы иметь дифференциально -диагностическое значение, однако в данном случае последовательность градиентного эха не применялась. При узелковом синовите гемосидерин может откладываться в небольших количествах, но меньших, по сравнению с ПВУС. Обратите внимание на отсутствие выпота. Это делает узелковый синовит более вероятным диагнозом, чем ПВУС, характеризующийся, как правило, массивным выпотом.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: интенсивное накопление контрастного вещества. Этот признак не позволяет дифференцировать ПВУС и узелковый синовит. Биопсия патологического очага подтвердила диагноз узелкового синовита без отложений гемосидерина. Учитывайте, что локализация патологическою процесса при узелковом синовите не ограничена только жировым телом Гоффа.
1. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит:
• Может иметь узелковую структуру и локализоваться как в жировом теле Гоффа, так и в любом другом месте сустава
• По статистике распространен гораздо шире, чем узелковый синовит
• МРТ признаки могут быть идентичными, с образованиями, включающими неоднородные низкоинтенсивные участки
• В последовательности градиентного эха обычно визуализируются зоны с эффектом помутнения, обусловленным отложениями гемосидерина:
о При пигментном ворсинчато-узелковом синовите (ПВУС) гемосидерина содержится гораздо больше, чем при узелковом синовите
• Обычно имеется массивный геморрагический выпот
• Требует расширенного хирургического вмешательства (синовэктомии)
• Высокий уровень рецидивов
2. Внутрисуставная хондрома:
• Располагается в жировом теле Гоффа
• Часто содержит хрящевой матрикс, визуализирующийся при рентгенографии
• В последовательностях, чувствительных к жидкости определяется высокоинтенсивная дольчатость хряща
3. Болезнь Гоффа:
• Воспаление и фиброз жирового тела Гоффа
• Нечеткие границы
4. Подагра:
• Зоны сигнала пониженной интенсивности в последовательностях, чувствительных к жидкости
• Интенсивное контрастное усиление
• Сопутствующие эрозии при длительном течении заболевания
г) Патология:
1. Макроскопические и хирургические особенности:
• Хорошо выраженное образование, имеющее окраску от желтой до бурой
• Может соединяться с синовиальной оболочки посредством ножки
2. Микроскопия:
• Различное количество отложений гемосидерина
• Признаки, отличающие заболевание от ПВУС:
о Отсутствие скопления ворсинок
о Отсутствие кровоизлияний
о Меньшее количество отложений гемосидерина
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отек и боль:
- Иногда эпизоды острой боли при торсионных движениях
о Блокирование, ограничение объема движений
2. Течение и прогноз:
• Медленный неинфильтративный рост
3. Лечение:
• Хирургическое лечение; не рекомендовано выполнение синовэктомии:
о Рецидивы после хирургического лечения встречаются редко
е) Диагностическая памятка:
• Имейте в виду данное заболевание, поскольку тактика и лечение здесь отличаются от ПВУС
ж) Список использованной литературы:
1. Park JH et al: Localized nodular synovitis of the infrapatellar fat pad. Indian J Orthop. 47(3)313-6, 2013
2. Walker EA et al: Magnetic resonance imaging of benign soft tissue neoplasms in adults. Radiol Clin North Am. 49(6): 1197-217, vi, 2011
