2. Определение:
• Тяжелое быстропрогрессирующее деструктивное заболевание суставов, локализация которого часто зависит от этиологии
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий: 5Д:
о Достаточная плотность костной ткани
о Дистенция (отечность) сустава
о Костный дебрис
о Деструкция хряща
о Дезорганизация сустава (дислокация или деформация)
• Локализация во многом зависит от этиологии:
о Плечевой сустав: сирингомиелия
о Запястье: диабет, сирингомиелия
о Позвоночник: повреждение спинного мозга, спинная сухотка, диабет:
- При параплегии мобильные сегменты, расположенные каудальнее стабилизированного сегмента являются зоной риска
о Тазобедренный сустав: алкоголизм, спинная сухотка
о Коленный сустав: спинная сухотка, врожденная невосприимчивость к боли, инъекции стероидов
о Голеностопный сустав/стопа: диабет:
- Сустав Лисфранка (предплюсне-плюсневый) > таранноладьевидный > межплюсневые > сустав Шопара (между задним и средним отделами стопы), большеберцово-таранный, подтаранный
• Морфологические изменения:
о Гипертрофические (выраженный костный дебрис): 20%, особенно характерны для коленного сустава
о Атрофические: (большая часть костного дебриса подвергается резорбции): 40%, особенно характерны для диабетического голеностопного сустава/стопы
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: отек в области предплюсне-плюсневых суставов При внимательном рассмотрении визуализируется фрагментация основания 3-й плюсневой кости и вероятные признаки фрагментации оснований 4-й и 5-й плюсневых костей. Травма в анамнезе отсутствует. В данном случае представлен пример столы Шарко.
(Справа) Осевая КТ: у этого же пациента подтверждается фрагментация и умеренный подвывих оснований плюсневых костей. Часто изменения более значительны, чем можно предполагать по результатам рентгенографии. Как и следовало ожидать, пациент страдает диабетом.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: застарелый и консолидированный патологический отрывной перелом пяточной кости, типичный для пациентов с диабетом. В таранно-ладьевидном суставе визуализируется вогнутость суставной поверхности таранной кости на фоне склероза, что может указывать на раннюю стадию поражения сустава при нейропатической остеоартропатии (Шарко).
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент два месяца спустя: визуализируется прогрессирующая деструкция в зоне таранно-ладьевидного сустава. Произошла миграция дебриса, ограниченного растянутой капсулой, в тыльном направлении к таранной кости. Это типичный пример поражения сустава при нейропатической остеоартропатии (Шарко).
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: визуализируются скопления жидкости при стопе Шарко (некоторые с дебрисом) вокруг голеностопною сустава и патологический сигнал от дистальною отдела большеберцовой кости. Металлический артефакт замутняет под таранный, таранно- ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента визуализируются скопления жидкости в мягких тканях и сухожильных влагалищах. Это нейропатические скопления жидкости. Накопление контрастного вещества костной тканью связано с реактивными изменениями. Признаков инфекции при биопсии не обнаружено.
2. Рентгенография при нейропатической остеоартропатии (Шарко):
• Деструкция может развиваться стремительно, не уступая в скорости септическому поражению сустава
• Для всех суставов при нейропатической остеоартропатии (Шарко) характерен массивный выпот:
о Выпот может быть настолько напряженным, что приобретает признаки «опухолевидного образования»:
- Массивный выпот в плечевом суставе часто распространяется через повреждение вращательной манжеты в пода-кромиальную/поддельтовидную сумку
о При декомпрессии массивного выпота дебрис может вымываться за пределы сустава:
- Наблюдается, в частности, в коленном суставе, когда дебрис размывается по фасциальным футлярам голени
о Массивные скопления жидкости вокруг голеностопного сустава и суставов стопы при нейропатической остеоартропатии (Шарко) могут ошибочно расцениваться, как абсцесс
о Паравертебральное скопление жидкости при поражении позвоночника
• Костный дебрис (отчетливо выраженный при гипертроической форме или минимальный при атрофической):
о Костная плотность. Без признаков, характерных для хряща и кальцификации
о Дебрис плавает в выпоте и может находиться в нескольких сантиметрах от сустава
о Дебрис может вымываться выпотом за пределы сустава
• Костная плотность, как правило, сохранена, кроме случаев ее общего снижения у пациентов с диабетом/лиц пожилого возраста
• Ранняя деструкция хряща
• Комбинированные эрозивно-продуктивные костные изменения:
о Плечевой сустав может подвергаться выраженной атрофии с почти полной резорбцией головки и шейки плечевой кости, имитирующей признаки хирургической резекции
• Недостаточность связочного аппарата с подвывихом/вывихом сустава:
о Оценивайте подвывих в суставе Лисфранка в передне-задней проекции для 1 -го и 2-го предплюсне-плюсневого сочленения и в косой проекции для 3-5 предплюсне-плюсневых сочленений
3. КТ при нейропатической остеоартропатии (Шарко):
• Для диагностики данного заболевания обычно не применяется
• Визуализируются признаки деструкции сустава
• В полости растянутого сустава визуализируется костный дебрис:
о Растяжение сустава очень велико, поэтому дебрис может определяться в нескольких сантиметрах от сустава
о Внимательный анализ не позволит перепутать имеющиеся изменения с опухолевидным образованием, содержащим матрикс (например при хондросаркоме)
• Реформация позволяет визуализировать нарушение организации сустава
4. МРТ при нейропатической остеоартропатии (Шарко):
• МРТ позволяет решать диагностические задачи и выявлять признаки суставной природы процесса
• Режим Т1:
о Костная деструкция по обеим сторонам сустава
о От сопряженной кости может визуализироваться реактивный сигнал низкой интенсивности:
- Нечеткий, сетчатый низкоинтенсивный сигнал, по-видимому, будет реактивным
- Сплошной, четкий низкоинтенсивный сигнал более характерен для остеомиелита
о Окружающий выпот характеризуется сигналом низкой интенсивности
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Массивный выпот, растягивающий сустав
о Могут визуализироваться признаки декомпрессии выпота в примыкающие сумку или фасциальные пространства
о Дебрис располагается в скоплении жидкости
о Костная деструкция по обеим сторонам сустава, очерченная выпотом
о От сопряженной кости может определяться реактивный высокоинтенсивный сигнал; дифференциальная диагностика с остеомиелитом затруднена
• Режим контрастного усиления:
о Скопления жидкости: выпот, либо декомпрессированные затеки окружены высокоинтенсивным ободком
о Контрастное усиление кости, смежной с разрушенной суставной костью:
- Такое усиление может наблюдаться в реактивной кости и не обязательно указывает на остеомиелит
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, обычно позволяет установить диагноз
о Если установлена нейропатическая природа поражения плечевого сустава, то необходимо выполнить МРТ исследование шейного отдела позвоночника для выявления патологических полостей в спинном мозге
о МРТ сустава выполняется для разрешения вопросов:
- Помогает дифференцировать стопу Шарко с остеомиелитом, развивающемся при стопе Шарко, однако отмечается значительное наложение признаков
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: вывих в плечевом суставе с массивной фрагментацией и образованием костного дебриса. Расположение дебриса указывает на перерастяжение плечевого сустава и подакромиальной/поддельтовидной сумки. Такое сочетание признаков характерно для нейропатической остеоартропатии (Шарко) плечевого сустава.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: у этого же пациента визуализируется крупная патологическая полость в спинном мозге в шейно-грудном отделе. Сирингомиелия является наиболее частой причиной развития нейропатической остеоартропатии (Шарко) плечевого сустава.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: взрывной перелом L1 позвонка после корпэктомии, установки опорного трансплантата и задней металлоконструкции у пациента с параплегией. Обратите внимание на деструкцию кости и нестабильность следующих двух уровней. Эти позвонки Шарко расположены непосредственно каудальнее стабилизированного сегмента.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: значительные подвывих и разрушение замыкательных пластинок с образованием костного дебриса на двух смежных уровнях. У этого пациента с параплегией развились нестабильность и нейропатическая остеоартропатия (Шарко) позвоночника.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: деструктивные изменения мыщелка бедренной кости с формированием костного дебриса у молодого пациента. Рентгенография противоположного сустава выявила аналогичные изменения.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2: массивный выпот и один из многочисленных фрагментов коано-хрящевого дебриса у этого же пациента. В растянутом коленном суставе пациента визуализируются дебрис и признаки деарукции, типичные для нейропатического поражения суставов. В данном случае этиологическим фактором являлась врожденная невосприимчивость к боли.
1. Остеомиелит или септическое поражение суставов стопы/голеностопного сустава:
• Возможно сочетание нейропатического и септического поражения сустава
• Как при одном, так и при другом состоянии возможно наличие массивного выпота/скопления жидкости
• В обоих случаях возможно контрастное усиление кости
• Существуют несколько факторов, которые могут свидетельствовать в пользу инфекции:
о В режиме Т1 инфицированная кость характеризуется сплошным патологическим сигналом; реактивный сигнал нечеткий/сетчатый:
- Жировое замещение, а не инфильтрация
о Инфекционный процесс характеризуется меньшим количеством костного дебриса в скоплениях жидкости
о Воздух в свищевом ходе, сообщающемся с патологически измененной костью, указывает на инфекционный процесс
2. Хондросаркома. Плечевой сустав:
• Эти два заболевания имеют характерные признаки, но при рентгенографии нейропатическое поражение сустава часто пугают с хондросаркомой:
о При хондросаркоме имеется хрящевой матрикс, а не костный дебрис, характерный для нейропатии
о Опухолевидное образование при хондросаркоме располагается вне сустава
3. Остеоартроз или воспалительный артрит:
• Остеоартроз на ранней стадии имеет сходство с ранними проявлениями нейропатической остеоартропатии (Шарко)
• Костный дебрис, как правило, менее выражен
• Вывихи суставов не характерны для артроза и воспалительных артритов
• Выпот, обычно, менее выражен при артрозе и воспалительном артрите
4. Дисцит:
• При дисците, как и при нейропатическом поражении позвоночника могут формироваться паравертебральные мягкотканные образования/скопления жидкости
• В обоих случаях характерна деструкция диска и замыкательной пластинки с образованием дебриса
• В обоих случаях могут наблюдаться подвывихи
• Пациент с повреждением спинного мозга или диабетом подвержен риску развития как дисцита, так и изменений по типу Шарко
• Наличие выраженного дебриса, подвывиха, вакуум феномена и признаков поражения дугоотростчатых суставов повышает вероятность изменений по типу Шарко
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: необычный случай нейропатического поражения сустава на фоне врожденной невосприимчивости к боли. Визуализируется тяжелое поражение левого коленного сустава с признаками подвывиха, фрагментации, попытки восстановления и полного разрушения сочленения.
(Справа) Рентгенография противоположной конечности в боковой проекции: у этого же пациента визуализируются признаки разрушения большеберцово-таранного и подтаранного суставов, также суставов среднего отдела стопы. Врожденная невосприимчивость к боли часто приводит к множественному поражению суставов, но не является типичной причиной сустава Шарко.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная пациенту средних лет: складывается впечатление о незавершенном остеоартрозе с утратой хряща, крупной субхондральной кистой верхненаружным подвывихом бедра и рельефностью калькара.
(Справа) КТ, корональная проекция, выполненная это-му же пациенту двумя месяцами позднее: тяжелая быстропрогрессирующая деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины. В суставе визуализируется большое количество дебриса.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент спустя семь месяцев: визуализируется типичный признак «зарубки» в условиях быстропрогрессирующего разрушения тазобедренного сустава. Скорость деструкции и визуальные признаки указывают на быстропрогрессирующий остеоартроз тазобедренного сустава. В качестве этиологического фактора необходимо рассмотреть также артропатию Шарко.
(Справа) КТ, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется типичная для цирроза небольшая, узелково измененная печень. Наиболее частой причиной нейропатической остеоартропатии Шарко тазобедренного сустава является алкоголизм. В данном случае этиологический фактор подтверждается признаками цирроза печени.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичное звено патогенеза неизвестно
о По-видимому, имеется исходное нарушение симпатической регуляции кровотока в костной ткани →
- Гиперемия и активная резорбция костной ткани
о Вторичный нейротравматический механизм запускает деструктивный цикл:
- Притупление болевых ощущений и проприорецепции →
- Расслабление скелетных поддерживающих структур →
- Хроническая нестабильность →
- Рецидивирующие повреждения на фоне нормального биомеханического воздействия, но неадекватной нагрузки на сустав →
- Фрагментация кости и дезорганизация сустава
о Диабет: преимущественное поражение периферических суставов (стопа, кисть)
о Спинная сухотка: позвоночник, коленный сустав > тазобедренный, голеностопный суетав/суставы стопы
о Сирингомиелия: поражение плечевого и лучезапястного суставов
о Повреждение спинного мозга: поражение позвоночника, каудальнее места повреждения (бесконтрольные движения):
- Активные пациенты с параплегией (пауэрлифтеры, спортсмены-колясочники) подвергают риску нестабилизированный отдел позвоночника
о Врожденная невосприимчивость к боли: поражение нижних конечностей (коленные, голеностопные суставы)
о Внутрисуставное введение стероидов: коленный сустав поражается чаще других
о Алкоголизм: поражение тазобедренного, плюснефаоанговых и межфаланговых суставов
о Амилоидоз: поражение коленных и голеностопных суставов
о Рассеянный склероз
о Менингомиелоцеле: поражаются голеностопный и межплюсневые суставы
о Неврологические состояния: болезнь Шарко-Мари-Тута, синдром Райли-Дея (дизавтономия)
о Нейропатия Навахо: сенсорно-моторная нейропатия; прогрессирующее поражение белого вещества ЦНС
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Значительное количество хрящевого и костного дебриса в пределах синовиальной оболочки
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отек и нестабильность сустава
о До 30% пациентов сохраняют близкую к нормальной проприорецепцию; возможно снижение глубокой болевой чувствительности и проприорецепции
2. Демография:
• Возраст:
о Взаимосвязь с исходным заболеванием:
- Зависит от возраста первичного проявления диабета
- Врожденная невосприимчивость к боли: подростки
• Эпидемиология:
о У 15% пациентов с диабетом развиваются нейроостеоартропатические изменения суставов (Шарко)
о У 20% пациентов с сирингомиелией развиваются нейроостеоартропатические изменения суставов (Шарко)
о В мировом масштабе, у 10-20% пациентов со спинной сухоткой развиваются нейроостеоартропатические изменения суставов (Шарко)
3. Течение и прогноз:
• Быстропрогрессирующая деструкция
• Прогрессирующее нарушение соосности увеличивает риск изъязвления кожи и, в итоге, приводит к развитию остеомиелита
4. Лечение:
• При неэффективности консервативного лечения показаны реконструктивные вмешательства
• Артродез является сложной хирургической задачей: в 25% случаев наступает рецидив или развиваются тяжелые осложнения
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Дебрис и другие признаки могут визуализироваться на расстоянии от сустава, но даже при этом выявление первично-суставного характера изменений позволяет установить диагноз
ж) Список использованной литературы:
1. Peters EJ et al: Diagnosis and management of infection in the diabetic foot. Med Clin North Am. 97(5):91 1-46, 2013
2. Johnson PW et al: Diagnostic utility of T1-weighted MRI characteristics in evaluation of osteomyelitis of the foot. AJR Am J Roentgenol. 192(1):96-100, 2009
