МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом разрыве диафрагмы

а) Синоним:
• Травматическая диафрагмальная грыжа

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Нарушение целостности правой или левой половины диафрагмы с выпадением или выбуханием внутренних органов
• Локализация:
о В 90-98% случаев возникаете левой стороны (обычно в задней латеральной части диафрагмы, с внутренней стороны от селезенки)
о Левая половина диафрагмы является более «слабой» относительно правой, которая защищена печенью
• Размер:
о Тупая травма:
- Чаще всего разрывы имеют большой размер (больше 10 см в длину)
о Проникающее повреждение:
- Огнестрельные раны (взрывные повреждения) → большие дефекты в диафрагме
- Колотые раны → небольшие дефекты (1-2 см):
Обычно выявляются через некоторое время после ранения
Повреждения небольшого размера могут быть незаметны, однако они имеют тенденцию часто увеличиваться со временем

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом разрыве диафрагмы
(Слева) На аксиальной КТ у пациента, пострадавшего в ДТП, визуализируется желудок, смещенный далеко кнутри, кзади и кверху от своего обычного местоположения — вследствие выпадения через дефект диафрагмы (симптом «выпавшего» органа).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с ножевым ранением определяется повреждение селезенки с наличием гематомы, левосторонний гемоторакс, а также подкожная эмфизема. Наличие крови над и под диафрагмой с левой стороны соотносится с повреждением диафрагмы, что впоследствии подтвердилось на операции.

2. КТ при травматическом разрыве диафрагмы:
• Множественные прямые и косвенные признаки повреждения диафрагмы, каждый из которых обладает различной чувствительностью и специфичностью:
о Нарушение непрерывности контура правой или левой части диафрагмы с наличием сегментарного дефекта:
- Свободный край диафрагмы может выглядеть утолщенным, обладать низкими параметрами контрастного усиления вследствие ретракции мышц и кровоизлияния
о Симптом «провисающей» диафрагмы: диафрагма в зоне разрыва выглядит дугообразно закрученной кнутри на аксиальных компьютерных томограммах (в отличие от нормального расположения проходящей параллельно грудной стенке части диафрагмы)
о Симптом «отсутствующей» диафрагмы: отсутствие визуализации диафрагмы в месте ее предположительной локализации без признаков наличия разрыва
о Выход содержимого брюшной полости через дефект в диафрагме:
- Чаще всего в грудную полость выходит желудок, реже сальник, ободочная кишка, тонкая кишка, селезенка, печень
о Симптом «воротника»: сужение (в виде талии) выходящих в грудную полость структур (в месте разрыва диафрагмы):
- Для оценки лучше всего использовать мультипланарные реформации (в корональной плоскости)
- Может наблюдаться также выбухание контура печени на ограниченном участке (в области прохождения через дефект диафрагмы), частое наличием «полоски» со сниженной перфузией печени в основании грыжи
о Симптом «выпадения» или «провисания» внутренних органов: выбухающие в дефект диафрагмы внутренние органы прилежат напрямую к задним отделам ребер и грудной стенки, не затрагивая легкое
о Патологическое содержимое снаружи от диафрагмы на аксиальных томограммах
о Вторичные признаки повреждения: наличие пневмоторакса и пневмоперитонеума одновременнно, активная экстравазация контраста в области прилежащих отделов диафрагмы, либо повреждение других органов, расположенных возле диафрагмы:
- Ход и направление раневого канала при проникающих повреждениях зачастую можно только предположить на фоне наличия других повреждений и эктопического газа; при проникающих ранениях часто приходится подозревать и повреждение диафрагмы
• Диагностика разрывов диафрагмы посредством КТ остается достаточно сложной задачей; метод характеризуется специфичностью как минимум 73% и чувствительностью не менее 50%:
о Мультипланарные реформации имеют решающее значение в диагностике травматических грыж диафрагмы, в частности, использование МСКТ позволяет в значительной степени повысить качество реформатированных изображений

3. МРТ при травматическом разрыве диафрагмы:
• Неизмененная диафрагма выглядит на Т1- и Т2 ВИ как протяженная, не прерывающаяся «полоска» ткани, дающая гипоинтенсивный сигнал:
о Диафрагма в целом лучше визуализируется на МРТ, чем на КТ, однако МРТ более предпочтительный метод исследования пациентов в стабильном состоянии, т. к. использование МРТ при острой травматической патологии нецелесообразно
• Изменения на изображениях аналогичны таковым на КТ

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом разрыве диафрагмы
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего травму, определяется разрыв левой половины диафрагмы с наличием прогрузи и ободочной кишки в грудную клетку. Обратите внимание на большое количество контрастного вещества кишечника, попавшего вследствие перфорации ободочной кишки в левую половину грудной клетки.
(Справа) На корональной Т2 МР томограмме определяется повреждение диафрагмы в результате ятрогенного воздействия при операции. Слева определяется нарушение целостности участка диафрагмы, а также грыжевое выпячивание желудка в грудную полость. Диафрагма визуализируется в виде гипоинтенсивной «полоски» извитой формы с наличием центрального разрыва.

4. Рентгенография при травматическом разрыве диафрагмы:

Рентгенография:
о Рентгенография обладает значительно меньшей чувствительностью по сравнению с КТ в диагностике повреждений диафрагмы, однако часто назначается вначале в качестве ориентировочного исследования:
- Отсутствие визуализации или патологически измененный контур правой или левой половины диафрагмы, расположенный нетипично высоко:
Верхний контур диафрагмы может быть выше более чем на 6 см по сравнению с противоположной стороной
- Наличие в проекции нижних отделов грудной клетки тени, по своей интенсивности соответствующей мягким тканям, либо просветления, обусловленного наличием газа, подозрительно на наличие грыжи, содержащей органы брюшной полости:
Выбухающие полые органы (желудок, ободочная кишка, тонкая кишка с уровнями «жидкость-газ») не должны быть ошибочно интерпретированы как ограниченный гидропневмоторакс либо транспозиция внутренних органов
Суженная на ограниченном участке петля кишки, заполненная газом (симптом «воротника») может определяться в области разрыва диафрагмы (аналогично КТ)
- Назогастральный зонд визуализируется над левой половиной диафрагмы, имеет нетипичный U-образный ход, его кончик загибается назад по направлению к левому плечу
- Сопутствующие изменения включают в себя смещение тени средостения в противоположную сторону, а также повреждения грудной клетки на стороне грыжи (пневмоторакс, переломы ребер, контузия легкого и т.д.)

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением, мультипланарные реформации

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом разрыве диафрагмы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего травму, визуализируется желудок с наличием сужения в виде «талии» в области прохождения сквозь дефект в левой половине диафрагмы. Другой признак повреждения диафрагмы — наличие внутрибрюшной жировой клетчатки за пределами диафрагмы (в грудной полости).
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента показано, как мультипланарная реформация может помочь визуализировать дефект в диафрагме.

в) Дифференциальная диагностика травматического разрыва диафрагмы:

1. Врожденные диафрагмальные грыжи (Бохдалека и Морганьи):
• Грыжа Бохдалека - врожденный дефект в задних внутренних отделах диафрагмы, грыжа Морганьи - дефект переднего внутреннего отдела диафрагмы, расположенный загрудинно
• Ключевым отличием врожденных грыж является отсутствие травмы в анамнезе, а также отсутствие признаков повреждения диафрагмы и окружающих тканей при диагностических исследованиях

2. Эвентрация диафрагмы:
• Истончение мышцы диафрагмы без нарушения ее целостности, в т.ч. в месте прикрепления в области края реберной дуги:
о Обычно определяется с правой стороны диафрагмы, в ее передних медиальных отделах
• Нет признаков наличия дефекта диафрагмы, симптома «воротника», выпадения внутренних органов

3. Паралич диафрагмы:
• Правильная форма диафрагмы, но с нарушенной сократительной способностью, что приводит к высокому стоянию пораженной половины диафрагмы
• Может возникать в результате патологических изменений головного, спинного мозга, нервно-мышечных синусов, диафрагмального нерва или мышцы диафрагмы
• Нет дефекта диафрагмы, симптома «воротника», выпадения внутренних органов

4. Плевральный выпот или объемное образование легких/экстраплевральное объемное образование:
• Могут симулировать травматическую грыжу диафрагмы на рентгенограммах (в отличие от КТ)

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о В 75% случаев разрыв диафрагмы обусловлен тупой травмой:
- Наиболее частая причина тупой травмы диафрагмы - ДТП
- Другие причины: падение с высоты и удар большой силы
- Боковое воздействие травмирующей силы чаще обусловливает повреждение диафрагмы за счет внутреннего сдвига тканей относительно друг друга, в то время как прямое воздействие приводит к резкому повышению внутри-брюшного давления, что и обусловливает возникновение разрыва диафрагмы
о В 25% случаев - проникающее повреждение диафрагмы
- Чаще всего возникает при огнестрельных и колотых ранах
о Ятрогенные повреждения (операции возле диафрагмы)
• Сопутствующие патологические изменения:
о Разрыв диафрагмы особенно часто имеет место при политравме и других серьезных травматических поражениях:
- Тупая травма левой половины диафрагмы часто сопровождается повреждением селезенки
- Тупая травма диафрагмы справа связана с повреждением печени, правой почки, аорты, сердца, костей (кости таза, ребра,позвоночник)
о Часто возникающие сопутствующие повреждения грудной клетки (пневмоторакс, переломы ребер, жидкость в плевральной полости)

д) Клинические особенности:

1. Проявления травматического разрыва диафрагмы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Типичные признаки: нарушение дыхания, боль в верхних отделах живота, в грудной клетке
о При физикальном исследовании можно аускультативно определить звуки кишечника в области грудной клетки, также определяется ослабление дыхания на стороне поражения, асимметрия грудной клетки, притупление перкуторного звука
о Снижение системного давления, тахикардия и другая симптоматика при политравме

2. Демография:
• Возраст:
о «Молодые» взрослые: травмы в результате ДТП и проникающие ранения
• Пол:
о М>Ж (т.к. травмам больше подвержены мужчины)
• Эпидемиология:
о 1 -5% всех пациентов со значительными травмами живота и грудной клетки тупого характера
о Истинные случаи разрыва диафрагмы могут недооцениваться, т. к. эта травма может быть легко пропущена на диагностических изображениях:
- Повреждения диафрагмы пропускаются в 7-66% случаев
- Обычно остаются невыявленными повреждения диафрагмы справа

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция и ишемические изменения кишки, выпавшей в грудную клетку
о Скручивание, нарушение кровоснабжения, ишемические изменения солидных органов в грыже
о Повреждения легкого: разрыв паренхимы с формированием гемопневмоторакса; пневмония, дыхательная недостаточность
о Обструкция центральных вен вследствие объемного воздействия грыжи
о Осложнения возникают в 5% случаев травматической диафрагмальной грыжи:
- 90% всех диафрагмальных грыж, осложненных странгуляцией, являются травматическими
• Прогноз:
о У пациентов с повреждениями диафрагмы наблюдается высокая летальность (12-42%), обусловленная, в частности, сопутствующими серьезными травмами
о Ранняя диагностика и хирургическое лечение: благоприятный прогноз
о Несвоевременная диагностика и запоздалое хирургическое вмешательство: прогноз неблагоприятен:
- Диагностика травматических грыж в большом количестве случаев является запоздалой
- Повреждение диафрагмы изначально может быть пропущено (даже при оперативном вмешательстве) из-за большего внимания к повреждениям, непосредственно угрожающим жизни
- В то время, когда КТ еще не была широко распространена, очень многие случаи разрыва диафрагмы обнаруживались лишь спустя месяцы после травмы
- Повреждения диафрагмы не закрываются самостоятельно при отсутствии лечения
- Даже если содержимое брюшной полости не перемещается в грудную клетку сразу же, в конечном счете, у большинства пациентов (у 80% в течение трех лет) происходит формирование грыжи вследствие отрицательного давления в плевральной полости:
ИВЛ с повышенным давлением при экстренной терапии может предотвратить возникновение диафрагмальной грыжи, из-за чего повреждение диафрагмы может быть пропущено
- Летальность: до 50% при травматических грыжах диафрагмы, содержащих внутренние органы, и их странгуляции

3. Лечение травматического разрыва диафрагмы:
• Хирургическое вмешательство показано при любом повреждении диафрагмы, даже небольшого размера

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Мультипланарная реформация имеет решающее значение для идентификации малозаметных повреждений диафрагмы
• Контузия легкого, пневмоторакс, плевральный выпот, ателектаз, поражение диафрагмального нерва могут маскировать травматические изменения диафрагмы

ж) Список использованной литературы:
1. Dreizin D et al.: Evolving concepts in MDCT diagnosis of penetrating diaphragmatic injury. Emerg Radiol. ePub, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика состояний после операции на органах брюшной полости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: