Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом разрыве диафрагмы
а) Синоним:
• Травматическая диафрагмальная грыжа
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Нарушение целостности правой или левой половины диафрагмы с выпадением или выбуханием внутренних органов
• Локализация:
о В 90-98% случаев возникаете левой стороны (обычно в задней латеральной части диафрагмы, с внутренней стороны от селезенки)
о Левая половина диафрагмы является более «слабой» относительно правой, которая защищена печенью
• Размер:
о Тупая травма:
- Чаще всего разрывы имеют большой размер (больше 10 см в длину)
о Проникающее повреждение:
- Огнестрельные раны (взрывные повреждения) → большие дефекты в диафрагме
- Колотые раны → небольшие дефекты (1-2 см):
Обычно выявляются через некоторое время после ранения
Повреждения небольшого размера могут быть незаметны, однако они имеют тенденцию часто увеличиваться со временем
(Слева) На аксиальной КТ у пациента, пострадавшего в ДТП, визуализируется желудок, смещенный далеко кнутри, кзади и кверху от своего обычного местоположения — вследствие выпадения через дефект диафрагмы (симптом «выпавшего» органа).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с ножевым ранением определяется повреждение селезенки с наличием гематомы, левосторонний гемоторакс, а также подкожная эмфизема. Наличие крови над и под диафрагмой с левой стороны соотносится с повреждением диафрагмы, что впоследствии подтвердилось на операции.
2. КТ при травматическом разрыве диафрагмы:
• Множественные прямые и косвенные признаки повреждения диафрагмы, каждый из которых обладает различной чувствительностью и специфичностью:
о Нарушение непрерывности контура правой или левой части диафрагмы с наличием сегментарного дефекта:
- Свободный край диафрагмы может выглядеть утолщенным, обладать низкими параметрами контрастного усиления вследствие ретракции мышц и кровоизлияния
о Симптом «провисающей» диафрагмы: диафрагма в зоне разрыва выглядит дугообразно закрученной кнутри на аксиальных компьютерных томограммах (в отличие от нормального расположения проходящей параллельно грудной стенке части диафрагмы)
о Симптом «отсутствующей» диафрагмы: отсутствие визуализации диафрагмы в месте ее предположительной локализации без признаков наличия разрыва
о Выход содержимого брюшной полости через дефект в диафрагме:
- Чаще всего в грудную полость выходит желудок, реже сальник, ободочная кишка, тонкая кишка, селезенка, печень
о Симптом «воротника»: сужение (в виде талии) выходящих в грудную полость структур (в месте разрыва диафрагмы):
- Для оценки лучше всего использовать мультипланарные реформации (в корональной плоскости)
- Может наблюдаться также выбухание контура печени на ограниченном участке (в области прохождения через дефект диафрагмы), частое наличием «полоски» со сниженной перфузией печени в основании грыжи
о Симптом «выпадения» или «провисания» внутренних органов: выбухающие в дефект диафрагмы внутренние органы прилежат напрямую к задним отделам ребер и грудной стенки, не затрагивая легкое
о Патологическое содержимое снаружи от диафрагмы на аксиальных томограммах
о Вторичные признаки повреждения: наличие пневмоторакса и пневмоперитонеума одновременнно, активная экстравазация контраста в области прилежащих отделов диафрагмы, либо повреждение других органов, расположенных возле диафрагмы:
- Ход и направление раневого канала при проникающих повреждениях зачастую можно только предположить на фоне наличия других повреждений и эктопического газа; при проникающих ранениях часто приходится подозревать и повреждение диафрагмы
• Диагностика разрывов диафрагмы посредством КТ остается достаточно сложной задачей; метод характеризуется специфичностью как минимум 73% и чувствительностью не менее 50%:
о Мультипланарные реформации имеют решающее значение в диагностике травматических грыж диафрагмы, в частности, использование МСКТ позволяет в значительной степени повысить качество реформатированных изображений
3. МРТ при травматическом разрыве диафрагмы:
• Неизмененная диафрагма выглядит на Т1- и Т2 ВИ как протяженная, не прерывающаяся «полоска» ткани, дающая гипоинтенсивный сигнал:
о Диафрагма в целом лучше визуализируется на МРТ, чем на КТ, однако МРТ более предпочтительный метод исследования пациентов в стабильном состоянии, т. к. использование МРТ при острой травматической патологии нецелесообразно
• Изменения на изображениях аналогичны таковым на КТ
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего травму, определяется разрыв левой половины диафрагмы с наличием прогрузи и ободочной кишки в грудную клетку. Обратите внимание на большое количество контрастного вещества кишечника, попавшего вследствие перфорации ободочной кишки в левую половину грудной клетки.
(Справа) На корональной Т2 МР томограмме определяется повреждение диафрагмы в результате ятрогенного воздействия при операции. Слева определяется нарушение целостности участка диафрагмы, а также грыжевое выпячивание желудка в грудную полость. Диафрагма визуализируется в виде гипоинтенсивной «полоски» извитой формы с наличием центрального разрыва.
4. Рентгенография при травматическом разрыве диафрагмы:
• Рентгенография:
о Рентгенография обладает значительно меньшей чувствительностью по сравнению с КТ в диагностике повреждений диафрагмы, однако часто назначается вначале в качестве ориентировочного исследования:
- Отсутствие визуализации или патологически измененный контур правой или левой половины диафрагмы, расположенный нетипично высоко:
Верхний контур диафрагмы может быть выше более чем на 6 см по сравнению с противоположной стороной
- Наличие в проекции нижних отделов грудной клетки тени, по своей интенсивности соответствующей мягким тканям, либо просветления, обусловленного наличием газа, подозрительно на наличие грыжи, содержащей органы брюшной полости:
Выбухающие полые органы (желудок, ободочная кишка, тонкая кишка с уровнями «жидкость-газ») не должны быть ошибочно интерпретированы как ограниченный гидропневмоторакс либо транспозиция внутренних органов
Суженная на ограниченном участке петля кишки, заполненная газом (симптом «воротника») может определяться в области разрыва диафрагмы (аналогично КТ)
- Назогастральный зонд визуализируется над левой половиной диафрагмы, имеет нетипичный U-образный ход, его кончик загибается назад по направлению к левому плечу
- Сопутствующие изменения включают в себя смещение тени средостения в противоположную сторону, а также повреждения грудной клетки на стороне грыжи (пневмоторакс, переломы ребер, контузия легкого и т.д.)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением, мультипланарные реформации
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего травму, визуализируется желудок с наличием сужения в виде «талии» в области прохождения сквозь дефект в левой половине диафрагмы. Другой признак повреждения диафрагмы — наличие внутрибрюшной жировой клетчатки за пределами диафрагмы (в грудной полости).
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента показано, как мультипланарная реформация может помочь визуализировать дефект в диафрагме.
1. Врожденные диафрагмальные грыжи (Бохдалека и Морганьи):
• Грыжа Бохдалека - врожденный дефект в задних внутренних отделах диафрагмы, грыжа Морганьи - дефект переднего внутреннего отдела диафрагмы, расположенный загрудинно
• Ключевым отличием врожденных грыж является отсутствие травмы в анамнезе, а также отсутствие признаков повреждения диафрагмы и окружающих тканей при диагностических исследованиях
2. Эвентрация диафрагмы:
• Истончение мышцы диафрагмы без нарушения ее целостности, в т.ч. в месте прикрепления в области края реберной дуги:
о Обычно определяется с правой стороны диафрагмы, в ее передних медиальных отделах
• Нет признаков наличия дефекта диафрагмы, симптома «воротника», выпадения внутренних органов
3. Паралич диафрагмы:
• Правильная форма диафрагмы, но с нарушенной сократительной способностью, что приводит к высокому стоянию пораженной половины диафрагмы
• Может возникать в результате патологических изменений головного, спинного мозга, нервно-мышечных синусов, диафрагмального нерва или мышцы диафрагмы
• Нет дефекта диафрагмы, симптома «воротника», выпадения внутренних органов
4. Плевральный выпот или объемное образование легких/экстраплевральное объемное образование:
• Могут симулировать травматическую грыжу диафрагмы на рентгенограммах (в отличие от КТ)
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о В 75% случаев разрыв диафрагмы обусловлен тупой травмой:
- Наиболее частая причина тупой травмы диафрагмы - ДТП
- Другие причины: падение с высоты и удар большой силы
- Боковое воздействие травмирующей силы чаще обусловливает повреждение диафрагмы за счет внутреннего сдвига тканей относительно друг друга, в то время как прямое воздействие приводит к резкому повышению внутри-брюшного давления, что и обусловливает возникновение разрыва диафрагмы
о В 25% случаев - проникающее повреждение диафрагмы
- Чаще всего возникает при огнестрельных и колотых ранах
о Ятрогенные повреждения (операции возле диафрагмы)
• Сопутствующие патологические изменения:
о Разрыв диафрагмы особенно часто имеет место при политравме и других серьезных травматических поражениях:
- Тупая травма левой половины диафрагмы часто сопровождается повреждением селезенки
- Тупая травма диафрагмы справа связана с повреждением печени, правой почки, аорты, сердца, костей (кости таза, ребра,позвоночник)
о Часто возникающие сопутствующие повреждения грудной клетки (пневмоторакс, переломы ребер, жидкость в плевральной полости)
д) Клинические особенности:
1. Проявления травматического разрыва диафрагмы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Типичные признаки: нарушение дыхания, боль в верхних отделах живота, в грудной клетке
о При физикальном исследовании можно аускультативно определить звуки кишечника в области грудной клетки, также определяется ослабление дыхания на стороне поражения, асимметрия грудной клетки, притупление перкуторного звука
о Снижение системного давления, тахикардия и другая симптоматика при политравме
2. Демография:
• Возраст:
о «Молодые» взрослые: травмы в результате ДТП и проникающие ранения
• Пол:
о М>Ж (т.к. травмам больше подвержены мужчины)
• Эпидемиология:
о 1 -5% всех пациентов со значительными травмами живота и грудной клетки тупого характера
о Истинные случаи разрыва диафрагмы могут недооцениваться, т. к. эта травма может быть легко пропущена на диагностических изображениях:
- Повреждения диафрагмы пропускаются в 7-66% случаев
- Обычно остаются невыявленными повреждения диафрагмы справа
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция и ишемические изменения кишки, выпавшей в грудную клетку
о Скручивание, нарушение кровоснабжения, ишемические изменения солидных органов в грыже
о Повреждения легкого: разрыв паренхимы с формированием гемопневмоторакса; пневмония, дыхательная недостаточность
о Обструкция центральных вен вследствие объемного воздействия грыжи
о Осложнения возникают в 5% случаев травматической диафрагмальной грыжи:
- 90% всех диафрагмальных грыж, осложненных странгуляцией, являются травматическими
• Прогноз:
о У пациентов с повреждениями диафрагмы наблюдается высокая летальность (12-42%), обусловленная, в частности, сопутствующими серьезными травмами
о Ранняя диагностика и хирургическое лечение: благоприятный прогноз
о Несвоевременная диагностика и запоздалое хирургическое вмешательство: прогноз неблагоприятен:
- Диагностика травматических грыж в большом количестве случаев является запоздалой
- Повреждение диафрагмы изначально может быть пропущено (даже при оперативном вмешательстве) из-за большего внимания к повреждениям, непосредственно угрожающим жизни
- В то время, когда КТ еще не была широко распространена, очень многие случаи разрыва диафрагмы обнаруживались лишь спустя месяцы после травмы
- Повреждения диафрагмы не закрываются самостоятельно при отсутствии лечения
- Даже если содержимое брюшной полости не перемещается в грудную клетку сразу же, в конечном счете, у большинства пациентов (у 80% в течение трех лет) происходит формирование грыжи вследствие отрицательного давления в плевральной полости:
ИВЛ с повышенным давлением при экстренной терапии может предотвратить возникновение диафрагмальной грыжи, из-за чего повреждение диафрагмы может быть пропущено
- Летальность: до 50% при травматических грыжах диафрагмы, содержащих внутренние органы, и их странгуляции
3. Лечение травматического разрыва диафрагмы:
• Хирургическое вмешательство показано при любом повреждении диафрагмы, даже небольшого размера
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Мультипланарная реформация имеет решающее значение для идентификации малозаметных повреждений диафрагмы
• Контузия легкого, пневмоторакс, плевральный выпот, ателектаз, поражение диафрагмального нерва могут маскировать травматические изменения диафрагмы
ж) Список использованной литературы:
1. Dreizin D et al.: Evolving concepts in MDCT diagnosis of penetrating diaphragmatic injury. Emerg Radiol. ePub, 2014
