а) Определение:
• Наличие в полости брюшины или в мягких тканях газа/жидкости, обусловленных оперативным вмешательством

б) Визуализация:

1. Общая характеристика состояния после операции на органах брюшной полости:
• У пациентов с оперативным вмешательством в анамнезе или перитонитом наблюдается уменьшение способности брюшины к всасыванию свободного воздуха и жидкости по сравнению с пациентами без патологических изменений брюшины
• У пациентов, которым установлены дренажи после операции, длительное время может визуализироваться свободный газ в полости брюшины (который, вероятно, может также попадать извне через дренаж)
• Газ, попавший в полость брюшины после лапароскопических вмешательств, рассасывается быстрее (по сравнению с операциями, выполненными открытым способом):
о Углекислый газ всасывается поверхностью брюшины быстрее, чем комнатный воздух
о Свободный воздух обнаруживается на КТ в течение двух дней после лапароскопии и шести дней после лапаротомии открытым способом
• В некоторых старых источниках выдвигались предположения, что свободный воздух быстрее всасывается у пациентов с избыточным весом; эти предположения были основаны на данных рентгенографии:
о Более вероятно, что на рентгеновских снимках просто нельзя было визуализировать малое количество воздуха у пациентов с избыточным весом
о На КТ обнаруживаются сходные данные касательно наличия свободного газа у пациентов с избыточным весом и с нормальным весом

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ

3. Рентгенография при состоянии после операции на органах брюшной полости:
• На рентгенограммах можно определить наличие свободного газа (воздуха) в полости брюшины:
о Лучше всего выявляется свободный газ при рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции в положении пациента стоя или при рентгенографии органов брюшной полости в боковой проекции лежа
о Чтобы визуализировать газ в полости брюшины, пучок рентгеновских лучей должен центрироваться в зависимости от положения пациента:
- Газ под диафрагмой визуализируется на рентгенограммах органов грудной клетки в прямой проекции в положении пациента стоя
- Газ с наружной стороны от печени и кнутри от гребня подвздошной кости выявляется в положении лежа
о Требуется как минимум несколько минут, чтобы воздух переместился при изменении положения пациента
о На рентгенограммах пневмоперитонеум выявляется у 30-77% всех пациентов после оперативного вмешательства:
- В среднем у 38% пациентов на третий день и у 17% на седьмой день после операции

4. КТ при состоянии после операции на органах брюшной полости:

• КТ обладает в два раза большей чувствительностью при выявлении свободного газа по сравнению с рентгенографией:
о Пневмоперитонеум определяется на КТ у 87% пациентов на третий день после неосложненной лапаротомии, и у 50% пациентов на шестой день

• Не существует каких-либо ограничений, какое время после операции может обнаруживаться свободный газ в полости брюшины, однако у большинства пациентов его всасывание происходит в течение одной недели:
о На КТ можно обнаружить свободный газ у 44% пациентов до трех дней после операции и у 30% в промежутке между четвертым и восемнадцатым днем после оперативного вмешательства
о Есть сообщения о сохранении пневмоперитонеума спустя восемь недель после колэктомии

• Области, в которых чаще всего при КТ в положении пациента лежа на спине определяются скопления газа:
о Поддиафрагмальные пространства (чаще справа)
о Возле передней брюшной стенки:
- Между или вдоль прямых мышц, которые формируют карман, направленный книзу
о Между листками брыжейки

• У большинства пациентов количество свободного воздуха меньше 10 мл:
о Воздух в количестве, достигающем 40 мл, должен быть отражен в заключении

• Обнаружение большого количества свободного газа не является нормальным, д:аже непосредственно после оперативного вмешательства
о Большое количество газа подозрительно на несостоятельность анастомоза либо перфорацию полого органа

• Свободная жидкость в полости брюшины присутствует прак тически у всех пациентов после оперативного вмешательства (лапаротомия, лапароскопия):
о Небольшие, не осумкованные скопления жидкости без наличия стенки, накапливающей контраст, а также без признаков объемного воздействия, мало подозрительны на несостоятельность анастомоза/перфорацию кишки
о Скопления жидкости большого объема, в т. ч. оказывающие объемное воздействие, накапливающие контраст по периферии в виде «ободка», содержащие газ, подозрительны на инфицированные либо обусловленные утечкой кишечного со-держимого/несостоятельностью анастомоза

• Жидкость и газ вне полости брюшины (в забрюшинном пространстве или в брюшной стенке) рассасываются в течение более длительного времени по сравнению с воздухом/жидкостью в полости брюшины:
о Жидкость и газ могут сохраняться в течение многих дней (значительно дольше, чем эквивалентное количество жидкости и газа в полости брюшины)
о Поверхность брюшины обладает значительно большей абсорбирующей способностью, чем грануляционная, жировая или мышечная ткань

5. УЗИ при состоянии после операции на органах брюшной полости:
• Свободный газ на УЗИ определяется примерно так же хорошо, как и на рентгенограммах, но хуже, чем на КТ:
о Эхогенные очаги с наличием артефактов, обусловленных реверберацией газа («размытая» тень)
о Прилежат к передней брюшной стенке у пациентов в положении лежа на спине

в) Клинические особенности. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие большого количества свободного газа в полости брюшины или его увеличение у пациента после оперативного вмешательства является патологическим изменением, подозрительным на перфорацию кишечника или несостоятельность анастомоза с утечкой кишечного содержимого

г) Список использованной литературы:
1. Peirce GS et al: Postoperative pneumoperitoneum on computed tomography: is the operation to blame? Am J Surg. ePub, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика патологии в местах выполнения разрезов и инъекций"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2020