КТ при патологии в местах выполнения разрезов и инъекций
а) Определение:
• Изменения брюшной стенки после разрезов или инъекций, которые могут быть ошибочно приняты за поражения, обусловленные иными причинами
б) Визуализация изменений в местах разрезов и инъекций:
1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации: КТ
2. Скопление жидкости или газа в области инъекции:
• Очень частое изменение подкожных тканей передней брюшной стенки:
о Обычно имеется связь с подкожным введением гепарина, самостоятельными инъекциями инсулина и т.д.
• Представлен небольшими гиподенсными очагами в совокупности с малым объемом газа, жидкости, продуктов распада крови
• Скопления жидкости/газа могут быть ошибочно приняты за гематому, абсцесс, инфекционный процесс в мягких тканях; однако против них говорит малое количество жидкостного содержимого и быстрый регресс
3. Гематома или серома в области разреза или инъекции:
• Гематома: неоднородное, гиперденсное (больше +60 ед. Хаунсфилда) образование в брюшной стенке
• Серома: более однородное скопление гиподенсной жидкости без периферического контрастного усиления
• Гематома/серома могут быть ошибочно приняты за опухоль (возникшую, например, в результате контактного метастазирования в ткани в области прокола после лапароскопического вмешательства с целью резекции новообразования), однако изменения на диагностических изображениях при сероме и гематоме обычно весьма характерны и исчезают со временем
4. Абсцесс в области разреза или инъекции:
• Проявления абсцесса могут быть неотличимы от неинфицированной гематомы или серомы:
о Если клинические данные подозрительны на абсцесс, может потребоваться аспирация и анализ полученной жидкости
• Изменения, подозрительные на абсцесс, включают в себя периферическое контрастное усиление, усиливающийся отек окружающих мягких тканей и помутнение жировой клетчатки (целлюлит), внутренние включения эктопического газа
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у молодой женщины с кесаревым сечением в анамнезе и циклическими боля ми в передней стенке таза определяется образование с лучистыми краями в передней стенке таза с левой стороны.
(Справа) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением у этой же пациентки определяется объемное образование, активно накапливающее контраст. Локализация образования соотносится с расположением рубца после кесарева сечения. На операции была подтверждена эндометриома брюшной стенки.
5. Диабетическая липодистрофия:
• У пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом может возникать атрофия/гипертрофия жировой клетчатки в местах введения инсулина:
о Участки липодистрофии реже могут сформироваться также в результате введения других препаратов, включая инъекционные стероиды, октреотид (атрофия), ИФР-1 (гипертрофия)
• Атрофия жировой клетчатки в месте инъекции:
о Резкое уменьшение количества жировой клетчатки в местах повторяющихся инъекций инсулина
о Может быть обусловлена иммунным ответом при аллергической реакции на инсулин, что в настоящее время случается редко в связи с использованием человеческого инсулина
• Гипертрофия жировой клетчатки в месте инъекции:
о Пролиферация жировой клетчатки и фиброзной ткани в области, куда постоянно выполняются инъекции:
- Частая ситуация, возникающая (предположительно) практически у 50% пациентов, которым необходимо постоянное введение инсулина
- Легче определяется путем непосредственной пальпации, чем на диагностических изображениях:
Пальпируется выбухающий участок в подкожной клетчатке, напоминающий по форме миниатюрную грудь
- Обусловлена повторяющимися инъекциями, выполняющимися в одной и той же области без изменений места введения препарата
Пациенты могут предпочитать вводить препарат в одну и ту же область (гипертрофированная жировая клетчатка), т.к. инъекции в этой зоне наименее болезненны
о Процесс всасывания инсулина в зоне липогипертрофии не является стабильным:
Медсестры, ухаживающие за пациентами с сахарным диабетом, должны напоминать пациентам о необходимости периодической смены места введения инсулина, чтобы избежать возникновения этого состояния
• Изменения при КТ или МРТ: объемное образование смешанной структуры в подкожных мягких тканях, содержащее жир:
о Редко требуется использование методов лучевой диагностики (т. к. липодистрофия легко распознается клинически)
6. Келоидный рубец:
• Возникает в результате разрастания рубцовой или мягкой соединительной ткани в области заживления кожи при ее первичном повреждении (инцизионный рубец):
о Этиология точно не известна; келоидные рубцы могут возникать в результате любого повреждения ткани (в т.ч. после разрезов во время операции)
о В 15 раз чаще встречается у афроамериканцев и у людей с темным цветом кожи
о Представляет собой доброкачественную пролиферацию коллагена 1 и 3 типов с интенсивным отложением элементов внеклеточного матрикса (коллаген, эластин и т. д.)
• Симптомы:
о Большая часть пациентов не имеет симптоматики; у остальных могут возникать болевые ощущения в области рубца, зуд; может также развиться суперинфекция (с образованием язв)
о Келоидные рубцы могут увеличиваться в размерах и становиться обезображивающими
• Изменения при визуализации: неспецифическое объемное образование мягкотканной плотности в области разреза:
о Нет достоверных отличительных особенностей от других патологических состояний, требующих дифдиагностики
• Возможны множественные варианты схем лечения:
о Введение стероидов и других инъекционных препаратов в область рубца
о Хирургическое иссечение рубца (существует опасность его повторного возникновения)
о Использование лазера или пучка электронов
(Слева) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением у молодой женщины с жа -лобами на боль в области рубца после кесарева сечения определяется объемное образование, активно накапливающее контраст, которое является эндометриомой брюшной стенки.
(Справа) На сагиттальной Т2 МР томограмме у этой же пациентки визуализируется очаг поражения, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, гипоинтенсивный на Т2 ВИ (изображение не представлено). Эндометриоз брюшной стенки выглядит не так, как типичный эндометриоз: для него характерны гипоин-тенсивный сигнал на Т1 и гиперинтенсивный на Т2, а также умеренно выраженное контрастное усиление.
7. Обызвествленный или окостеневший рубец:
• Разновидность гетеротопического окостенения, известная также как травматический оссифицирующий миозит:
о Относительно частое последствие оперативного вмешательства на органах брюшной полости (25%)
о Может быть небольшим и самостоятельно отграничиваться, или иметь более тяжелое течение:
- Могут формироваться плотные, болезненные участки окостенения, которые ограничивают подвижность пациента
• Разрезы органов и тканей брюшной полости могут приводить
к появлению гетеротопических хрящевых, костных, костномозговых элементов:
о Окостеневший рубец может напоминать сформированное ребро с наличием кортикального слоя и костномозгового канала:
- Возможно, подобное характерное окостенение возникает в результате дифференцировки мультипотентных мезенхимальных клеток, появления остеобластов, хондробластов
о Особенно часто возникает у пациентов с почечной недостаточностью и гиперкальциемией
о Обычно располагается в подкожной клетчатке или мышечно-фасциальной пластинке брюшной стенки:
- Часто внутри белой линии живота (как результат верхней срединной лапаротомии)
- Намного чаще возникает вследствие вертикальных разрезов, чем горизонтальных
• При клиническом исследовании обнаруживается плотное пальпируемое объемное образование, которое является подозрительным на опухоль в брюшной стенке
• Изменения на диагностических изображениях:
о Рентгенография: окостеневший рубец можно ошибочно принять за оставленное после операции инородное тело/опухоль
о Легко распознаются на КТ: при этом мультипланарные реформации особенно информативны в определении положения кальцината по отношению к линии разреза:
- Часто вытянуты вдоль линии разреза
8. Эндометриоз после оперативных вмешательств на органах таза:
• Чаще всего возникает после кесарева сечения (в 80% случаев) и других оперативных вмешательств на матке:
о Иногда эндометриоз брюшной стенки возникает у пациентов без оперативного вмешательства в анамнезе, способ распространения эндометрия в таких случаях точно неизвестен
• Клинические симптомы:
о Может быть первым клиническим проявлением, возникающим спустя месяцы и годы после операции
о К «классическим» симптомам относятся повторяющиеся боли в области разреза (при кесаревом сечении это обычно надлобковая область), связанные с менструальным циклом
о Может быть случайной находкой при исследовании пациентов, не имеющих какой-либо симптоматики о В литературе редко встречаются упоминания о злокачественном перерождении патологической ткани при эндометриозе брюшной стенки
• Визуализация:
о Признаки имплантации эндометрия в ткани брюшной стенки отличаются от типичных проявлений эндометриоза в полости таза о Солидные очаги неправильной формы/с лучистыми краями на КТ/МРТ, умеренно усиливающиеся при контрастировании:
- Пораженные участки дают типичный гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и гиперинтенсивный на Т2 ВИ (однако на Т1 ВИ сигнал может быть и гиперинтенсивным-таким же, как и при эндометриозе с локализацией в полости таза)
о Участки имплантации эндометрия: солидные гипоэхогенные очаги неправильной формы при УЗИ, с наличием внутреннего кровотока, определяющегося при цветовом допплеровском исследовании (а также с наличием питающего сосуда)
• Характерные лучевые признаки и соответствующий анамнез заболевания фактически позволяют установить диагноз, в то же время ткань из очагов поражения легко может быть взята путем биопсии для последующего гистологического исследования
• Очаги поражения обычно удаляются хирургическим путем с целью уменьшения выраженности симптоматики
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после операции Уиппла, выполненной при раке поджелудочной железы, определяется неправильной формы гиподенсное объемное образование, возникшее в области разреза брюшной стенки, идентифицированное на операции как рецидивная опухоль.
(Справа) Диабетическая липогипертрофия у пожилого мужчины: визуализируются образования состоящие из жировой и фиброзной ткани, располагающиеся с обеих сторон в подкожной клетчатке в околопупочной области. Этот пациент получал инъекции инсулина в одни и те же области брюшной стенки в течение многих месяцев.
9. Тканевая инвазия опухоли в области разреза:
• Возникает после открытого/лапароскопического вмешательства, хотя вероятность опухолевой инвазии больше при лапароскопических операциях:
о Причина большего риска контактного метастазирования опухолей в зону разреза при лапароскопических вмешательствах неизвестна, скорее всего, она обусловлена техническими моментами:
- Есть предположения, что углекислый газ может способствовать метастазированию опухоли, хотя данные предположения являются малодоказательными
• Лучевые признаки неспецифичны: объемное образование мягкотканной плотности в брюшной стенке возле разреза/непосредственно в нем (в клетчатке/мышечно-фасциальной пластинке):
о Обычно лучевые признаки метастазов аналогичны первичной опухоли (например, гиперваскулярное объемное образование в случае почечноклеточного рака)
• ↑ размеров образования или повышенный захват ФДГ (при ПЭТ) - признаки, крайне характерные для опухоли; при этом новообразования брюшной стенки легко доступны для биопсии
10. Инъекционная гранулема:
• Жировой некроз с последующим рубцеванием и обызвествлением, возникающий в результате периодического подкожного введения инъекционных препаратов:
о Чаще всего возникает в подкожной клетчатке ягодичной области и крайне редко в ягодичных мышцах, даже несмотря на то, что медсестры делают «внутримышечные» инъекции на протяжении десятков лет:
- Чаще всего возникает при введении щелочных растворов
• Лучевые признаки:
о Очаги поражения округлой/линейной формы мягкотканной плотности либо обызвествленные
о Внешний вид пораженного участка частично зависит от стадии развития, на КТ может напоминать зону жирового некроза с центральным участком типичной жировой плотности
о При МРТ на Т1 ВИ обычно определяется гиперинтенсивный сигнал, на Т2 ВИ сигнал может быть различной интенсивности в зависимости от стадии развития очага поражения
о Инъекционная гранулема может быть ошибочно принята за патологический сосудистый, опухолевый или воспалительный процесс в брюшной полости
• Возможны ошибки при интерпретации изменений на рентгенограммах; их можно спутать с: аппендиколитом, конкрементом в мочеточнике, дивертикулом (при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью), обызвествлениями при атеросклерозе и т. д.
• Изредка инъекционные гранулемы могут быть спутаны со склеротическими очагами в костях таза, ключевым моментом в их распознавании является изменение положения очага относительно кости на рентгеновских снимках в различных проекциях
• Диагностика инъекционных гранулем посредством КТ значительно проще: для очагов характерна типичная локализация в подкожной клетчатке и своеобразный внешний вид
в) Дифференциальная диагностика изменений в местах разрезов и инъекций:
1. Десмоид:
• Отграниченная агрессивная мезенхимальная опухоль из соединительной фиброзной ткани, которая может находиться внутри или снаружи брюшной полости (включая брюшную стенку)
о В брюшной стенке обычно возникает в прямых/косых мышцах живота (где чаще всего выполняются операционные разрезы)
о У 75% пациентов с десмоидной опухолью в анамнезе имеются данные о предшествующем оперативном вмешательстве (синдром Гарднера-еще один важный фактор риска)
• Обычно представляет собой солидное образование с четкими контурами, практически не усиливающееся на КТ с контрастным усилением, дающее типичный гипоинтенсивный МР сигнал на всех пульсовых последовательностях вследствие наличия фиброзной ткани в структуре
2. Опухоли брюшной стенки:
• Различить новообразования брюшной стенки (первичные, метастатические) и изменения после операции не всегда возможно на основании только данных методов лучевой диагностики
3. Наружный кишечный свищ:
• Свищевой ход кишечника, открывающийся кнаружи, проходящий в передней брюшной стенке, может выглядеть как скопление жидкости или абсцесс, особенно если не удается отследить его сообщение с прилежащей к брюшной стенке кишкой
• Отличия между формирующимся свищом и скоплением жидкости не всегда бывают явными при клиническом исследовании, если выходное отверстие в коже еще не сформировано
г) Дифференциальная диагностика. Следует учитывать:
• Ятрогенные факторы (выполнение разрезов, инъекций) при выявлении мягкотканных образований в подкожных тканях
д) Список использованной литературы:
1. Ecker AM et al: Abdominal wall endometriosis: 12 years of experience at a large academic institution. Am J Obstet Gynecol. 211 (4):363.e1 -5, 2014
2. Blanco M et al: Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulininjecting patients with diabetes. Diabetes Metab. 39(5):445-53, 2013
