МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ при патологии в местах выполнения разрезов и инъекций

а) Определение:
• Изменения брюшной стенки после разрезов или инъекций, которые могут быть ошибочно приняты за поражения, обусловленные иными причинами

б) Визуализация изменений в местах разрезов и инъекций:

1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации: КТ

2. Скопление жидкости или газа в области инъекции:
• Очень частое изменение подкожных тканей передней брюшной стенки:
о Обычно имеется связь с подкожным введением гепарина, самостоятельными инъекциями инсулина и т.д.
• Представлен небольшими гиподенсными очагами в совокупности с малым объемом газа, жидкости, продуктов распада крови
• Скопления жидкости/газа могут быть ошибочно приняты за гематому, абсцесс, инфекционный процесс в мягких тканях; однако против них говорит малое количество жидкостного содержимого и быстрый регресс

3. Гематома или серома в области разреза или инъекции:
• Гематома: неоднородное, гиперденсное (больше +60 ед. Хаунсфилда) образование в брюшной стенке
• Серома: более однородное скопление гиподенсной жидкости без периферического контрастного усиления
• Гематома/серома могут быть ошибочно приняты за опухоль (возникшую, например, в результате контактного метастазирования в ткани в области прокола после лапароскопического вмешательства с целью резекции новообразования), однако изменения на диагностических изображениях при сероме и гематоме обычно весьма характерны и исчезают со временем

4. Абсцесс в области разреза или инъекции:
• Проявления абсцесса могут быть неотличимы от неинфицированной гематомы или серомы:
о Если клинические данные подозрительны на абсцесс, может потребоваться аспирация и анализ полученной жидкости
• Изменения, подозрительные на абсцесс, включают в себя периферическое контрастное усиление, усиливающийся отек окружающих мягких тканей и помутнение жировой клетчатки (целлюлит), внутренние включения эктопического газа

КТ при патологии в местах выполнения разрезов и инъекций
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у молодой женщины с кесаревым сечением в анамнезе и циклическими боля ми в передней стенке таза определяется образование с лучистыми краями в передней стенке таза с левой стороны.
(Справа) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением у этой же пациентки определяется объемное образование, активно накапливающее контраст. Локализация образования соотносится с расположением рубца после кесарева сечения. На операции была подтверждена эндометриома брюшной стенки.

5. Диабетическая липодистрофия:
• У пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом может возникать атрофия/гипертрофия жировой клетчатки в местах введения инсулина:
о Участки липодистрофии реже могут сформироваться также в результате введения других препаратов, включая инъекционные стероиды, октреотид (атрофия), ИФР-1 (гипертрофия)
• Атрофия жировой клетчатки в месте инъекции:
о Резкое уменьшение количества жировой клетчатки в местах повторяющихся инъекций инсулина
о Может быть обусловлена иммунным ответом при аллергической реакции на инсулин, что в настоящее время случается редко в связи с использованием человеческого инсулина
• Гипертрофия жировой клетчатки в месте инъекции:
о Пролиферация жировой клетчатки и фиброзной ткани в области, куда постоянно выполняются инъекции:
- Частая ситуация, возникающая (предположительно) практически у 50% пациентов, которым необходимо постоянное введение инсулина
- Легче определяется путем непосредственной пальпации, чем на диагностических изображениях:
Пальпируется выбухающий участок в подкожной клетчатке, напоминающий по форме миниатюрную грудь
- Обусловлена повторяющимися инъекциями, выполняющимися в одной и той же области без изменений места введения препарата
Пациенты могут предпочитать вводить препарат в одну и ту же область (гипертрофированная жировая клетчатка), т.к. инъекции в этой зоне наименее болезненны
о Процесс всасывания инсулина в зоне липогипертрофии не является стабильным:
Медсестры, ухаживающие за пациентами с сахарным диабетом, должны напоминать пациентам о необходимости периодической смены места введения инсулина, чтобы избежать возникновения этого состояния
• Изменения при КТ или МРТ: объемное образование смешанной структуры в подкожных мягких тканях, содержащее жир:
о Редко требуется использование методов лучевой диагностики (т. к. липодистрофия легко распознается клинически)

6. Келоидный рубец:
• Возникает в результате разрастания рубцовой или мягкой соединительной ткани в области заживления кожи при ее первичном повреждении (инцизионный рубец):
о Этиология точно не известна; келоидные рубцы могут возникать в результате любого повреждения ткани (в т.ч. после разрезов во время операции)
о В 15 раз чаще встречается у афроамериканцев и у людей с темным цветом кожи
о Представляет собой доброкачественную пролиферацию коллагена 1 и 3 типов с интенсивным отложением элементов внеклеточного матрикса (коллаген, эластин и т. д.)
• Симптомы:
о Большая часть пациентов не имеет симптоматики; у остальных могут возникать болевые ощущения в области рубца, зуд; может также развиться суперинфекция (с образованием язв)
о Келоидные рубцы могут увеличиваться в размерах и становиться обезображивающими
• Изменения при визуализации: неспецифическое объемное образование мягкотканной плотности в области разреза:
о Нет достоверных отличительных особенностей от других патологических состояний, требующих дифдиагностики
• Возможны множественные варианты схем лечения:
о Введение стероидов и других инъекционных препаратов в область рубца
о Хирургическое иссечение рубца (существует опасность его повторного возникновения)
о Использование лазера или пучка электронов

КТ при патологии в местах выполнения разрезов и инъекций
(Слева) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением у молодой женщины с жа -лобами на боль в области рубца после кесарева сечения определяется объемное образование, активно накапливающее контраст, которое является эндометриомой брюшной стенки.
(Справа) На сагиттальной Т2 МР томограмме у этой же пациентки визуализируется очаг поражения, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, гипоинтенсивный на Т2 ВИ (изображение не представлено). Эндометриоз брюшной стенки выглядит не так, как типичный эндометриоз: для него характерны гипоин-тенсивный сигнал на Т1 и гиперинтенсивный на Т2, а также умеренно выраженное контрастное усиление.

7. Обызвествленный или окостеневший рубец:
• Разновидность гетеротопического окостенения, известная также как травматический оссифицирующий миозит:
о Относительно частое последствие оперативного вмешательства на органах брюшной полости (25%)
о Может быть небольшим и самостоятельно отграничиваться, или иметь более тяжелое течение:
- Могут формироваться плотные, болезненные участки окостенения, которые ограничивают подвижность пациента
• Разрезы органов и тканей брюшной полости могут приводить
к появлению гетеротопических хрящевых, костных, костномозговых элементов:
о Окостеневший рубец может напоминать сформированное ребро с наличием кортикального слоя и костномозгового канала:
- Возможно, подобное характерное окостенение возникает в результате дифференцировки мультипотентных мезенхимальных клеток, появления остеобластов, хондробластов
о Особенно часто возникает у пациентов с почечной недостаточностью и гиперкальциемией
о Обычно располагается в подкожной клетчатке или мышечно-фасциальной пластинке брюшной стенки:
- Часто внутри белой линии живота (как результат верхней срединной лапаротомии)
- Намного чаще возникает вследствие вертикальных разрезов, чем горизонтальных
• При клиническом исследовании обнаруживается плотное пальпируемое объемное образование, которое является подозрительным на опухоль в брюшной стенке
• Изменения на диагностических изображениях:
о Рентгенография: окостеневший рубец можно ошибочно принять за оставленное после операции инородное тело/опухоль
о Легко распознаются на КТ: при этом мультипланарные реформации особенно информативны в определении положения кальцината по отношению к линии разреза:
- Часто вытянуты вдоль линии разреза

8. Эндометриоз после оперативных вмешательств на органах таза:
• Чаще всего возникает после кесарева сечения (в 80% случаев) и других оперативных вмешательств на матке:
о Иногда эндометриоз брюшной стенки возникает у пациентов без оперативного вмешательства в анамнезе, способ распространения эндометрия в таких случаях точно неизвестен
• Клинические симптомы:
о Может быть первым клиническим проявлением, возникающим спустя месяцы и годы после операции
о К «классическим» симптомам относятся повторяющиеся боли в области разреза (при кесаревом сечении это обычно надлобковая область), связанные с менструальным циклом
о Может быть случайной находкой при исследовании пациентов, не имеющих какой-либо симптоматики о В литературе редко встречаются упоминания о злокачественном перерождении патологической ткани при эндометриозе брюшной стенки
• Визуализация:
о Признаки имплантации эндометрия в ткани брюшной стенки отличаются от типичных проявлений эндометриоза в полости таза о Солидные очаги неправильной формы/с лучистыми краями на КТ/МРТ, умеренно усиливающиеся при контрастировании:
- Пораженные участки дают типичный гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и гиперинтенсивный на Т2 ВИ (однако на Т1 ВИ сигнал может быть и гиперинтенсивным-таким же, как и при эндометриозе с локализацией в полости таза)
о Участки имплантации эндометрия: солидные гипоэхогенные очаги неправильной формы при УЗИ, с наличием внутреннего кровотока, определяющегося при цветовом допплеровском исследовании (а также с наличием питающего сосуда)
• Характерные лучевые признаки и соответствующий анамнез заболевания фактически позволяют установить диагноз, в то же время ткань из очагов поражения легко может быть взята путем биопсии для последующего гистологического исследования
• Очаги поражения обычно удаляются хирургическим путем с целью уменьшения выраженности симптоматики

КТ при патологии в местах выполнения разрезов и инъекций
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после операции Уиппла, выполненной при раке поджелудочной железы, определяется неправильной формы гиподенсное объемное образование, возникшее в области разреза брюшной стенки, идентифицированное на операции как рецидивная опухоль.
(Справа) Диабетическая липогипертрофия у пожилого мужчины: визуализируются образования состоящие из жировой и фиброзной ткани, располагающиеся с обеих сторон в подкожной клетчатке в околопупочной области. Этот пациент получал инъекции инсулина в одни и те же области брюшной стенки в течение многих месяцев.

9. Тканевая инвазия опухоли в области разреза:
• Возникает после открытого/лапароскопического вмешательства, хотя вероятность опухолевой инвазии больше при лапароскопических операциях:
о Причина большего риска контактного метастазирования опухолей в зону разреза при лапароскопических вмешательствах неизвестна, скорее всего, она обусловлена техническими моментами:
- Есть предположения, что углекислый газ может способствовать метастазированию опухоли, хотя данные предположения являются малодоказательными
• Лучевые признаки неспецифичны: объемное образование мягкотканной плотности в брюшной стенке возле разреза/непосредственно в нем (в клетчатке/мышечно-фасциальной пластинке):
о Обычно лучевые признаки метастазов аналогичны первичной опухоли (например, гиперваскулярное объемное образование в случае почечноклеточного рака)
• ↑ размеров образования или повышенный захват ФДГ (при ПЭТ) - признаки, крайне характерные для опухоли; при этом новообразования брюшной стенки легко доступны для биопсии

10. Инъекционная гранулема:
• Жировой некроз с последующим рубцеванием и обызвествлением, возникающий в результате периодического подкожного введения инъекционных препаратов:
о Чаще всего возникает в подкожной клетчатке ягодичной области и крайне редко в ягодичных мышцах, даже несмотря на то, что медсестры делают «внутримышечные» инъекции на протяжении десятков лет:
- Чаще всего возникает при введении щелочных растворов
• Лучевые признаки:
о Очаги поражения округлой/линейной формы мягкотканной плотности либо обызвествленные
о Внешний вид пораженного участка частично зависит от стадии развития, на КТ может напоминать зону жирового некроза с центральным участком типичной жировой плотности
о При МРТ на Т1 ВИ обычно определяется гиперинтенсивный сигнал, на Т2 ВИ сигнал может быть различной интенсивности в зависимости от стадии развития очага поражения
о Инъекционная гранулема может быть ошибочно принята за патологический сосудистый, опухолевый или воспалительный процесс в брюшной полости
• Возможны ошибки при интерпретации изменений на рентгенограммах; их можно спутать с: аппендиколитом, конкрементом в мочеточнике, дивертикулом (при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью), обызвествлениями при атеросклерозе и т. д.
• Изредка инъекционные гранулемы могут быть спутаны со склеротическими очагами в костях таза, ключевым моментом в их распознавании является изменение положения очага относительно кости на рентгеновских снимках в различных проекциях
• Диагностика инъекционных гранулем посредством КТ значительно проще: для очагов характерна типичная локализация в подкожной клетчатке и своеобразный внешний вид

в) Дифференциальная диагностика изменений в местах разрезов и инъекций:

1. Десмоид:
• Отграниченная агрессивная мезенхимальная опухоль из соединительной фиброзной ткани, которая может находиться внутри или снаружи брюшной полости (включая брюшную стенку)
о В брюшной стенке обычно возникает в прямых/косых мышцах живота (где чаще всего выполняются операционные разрезы)
о У 75% пациентов с десмоидной опухолью в анамнезе имеются данные о предшествующем оперативном вмешательстве (синдром Гарднера-еще один важный фактор риска)
• Обычно представляет собой солидное образование с четкими контурами, практически не усиливающееся на КТ с контрастным усилением, дающее типичный гипоинтенсивный МР сигнал на всех пульсовых последовательностях вследствие наличия фиброзной ткани в структуре

2. Опухоли брюшной стенки:
• Различить новообразования брюшной стенки (первичные, метастатические) и изменения после операции не всегда возможно на основании только данных методов лучевой диагностики

3. Наружный кишечный свищ:
• Свищевой ход кишечника, открывающийся кнаружи, проходящий в передней брюшной стенке, может выглядеть как скопление жидкости или абсцесс, особенно если не удается отследить его сообщение с прилежащей к брюшной стенке кишкой
• Отличия между формирующимся свищом и скоплением жидкости не всегда бывают явными при клиническом исследовании, если выходное отверстие в коже еще не сформировано

г) Дифференциальная диагностика. Следует учитывать:
• Ятрогенные факторы (выполнение разрезов, инъекций) при выявлении мягкотканных образований в подкожных тканях

д) Список использованной литературы:
1. Ecker AM et al: Abdominal wall endometriosis: 12 years of experience at a large academic institution. Am J Obstet Gynecol. 211 (4):363.e1 -5, 2014
2. Blanco M et al: Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulininjecting patients with diabetes. Diabetes Metab. 39(5):445-53, 2013

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: