КТ при портальной гипертензии и варикозном расширении вен
а) Определения:
• Портальная гипертензия: повышение давления в воротной вене вследствие наличия препятствий току крови, которое определяется при абсолютном значении давления в воротной вене больше 10 мм рт. ст. либо при разнице между давлением в воротной вене и системным давлением более 5 мм рт. ст.
• Варикозно расширенные вены: патологически растянутые вены с извитым ходом из-за перераспределения кровотока через коллатерали от печени в системные вены, давление в которых более низкое
б) Визуализация:
1. Общая характеристика портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
• Общие признаки портальной гипертензии:
о Асцит: жидкость с плотностью воды в карманах полости брюшины
о Спленомегалия: увеличение селезенки (больше 500 куб.см.):
- Типичные наибольшие значения: 13 см в длину, 6 и 8 см (в ширину и высоту соответственно)
о Варикозно расширенные вены: портосистемные коллатеральные сосуды с четкими краями, линейной либо извитой формы, с такими же характеристиками контрастного усиления, как и расположенные поблизости венозные сосуды:
- Выглядят гиперденсными в венозную фазу контрастирования (в отличие от артериальной)
о Отек брыжейки: помутнение и увеличение плотности жировой клетчатки брыжейки
о Дилятация брыжеечных вен (воротной, верхней брыжеечной и селезеночной):
- Портальная вена расширена более 13 мм
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у пациента с циррозом печени определяется реканализированная околопупочная вена, соединяющаяся с левой ветвью воротной вены, что яв ляется практически патогномоничным признаком портальной гипертензии. Обратите внимание на множественные околопупочные коллатерали, образую щие «голову медузы».
(Справа) На сагиттальной КТ с контрастом (объемный рендеринг) отчетливо видны прямые коммуниканты между реканализированной пупочной веной и множественными варикозно расширенными венами брюшной стенки.
о Снижение скорости кровотока либо реверсивный ток крови в воротной вене при цветовом допплерографии:
- В норме в воротной вене кровь течет в направлении к печени со скоростью 15-40 см/сек.
- По мере прогрессирования портальной гипертензии скорость кровотока в воротной вене снижается
- Впоследствии портальный кровоток может становиться двухфазным (чередование направлений к печени/от печени) или полностью реверсивным (обратным)
- Стаз крови в воротной вене в совокупности с гиперкоагуляцией вследствие заболеваний печеночной паренхимы способствуют повышению риска тромбоза воротной вены
о Гастро-, энтеро-, колонопатия, обусловленная портальной гипертензией:
- Может проявляться в виде утолщения стенки ободочной кишки (особенно правых отделов), тонкой кишки, желудка
о Утолщение стенки желчного пузыря: вследствие портальной гипертензии, нарушения функции гепатоцитов, гипопротеинемии (в совокупности)
• Варикозно расширенные вены: локализация:
о Коллатерали левой желудочной вены:
- В треугольнике, заполненном жировой тканью, между внутренней стенкой верхней части тела желудка и задним краем левой доли печени в области малого сальника
- Коронарная (левая желудочная) вена больше либо равная 5-6 мм в диаметре считается патологически измененной
- Обычно сочетается с варикозно расширенными венами пищевода (и окружающих тканей)
о Варикозно расширенные вены пищевода:
- Подслизистые сплетения, состоящие из расширенных венозных сосудов пищевода, которые могут быть разделены на «восходящие» и «нисходящие»:
«Восходящие» варикозно расширенные вены (коллатеральный кровоток в систему верхней полой вены (ВПВ) из воротной вены через непарную вену): возникают при портальной гипертензии и обнаруживаются в дистальных отделах (1/2) пищевода
«Нисходящие» (коллатеральный кровоток из ВПВ в нижнюю полую вену (НПВ) или систему воротной вены): возникают обычно вследствие обструкции ВПВ, обнаруживаются в проксимальной трети пищевода
- Продольные дефекты наполнения извитой, «скрученной» формы при рентгенографии пищевода с контрастом:
Варикозно расширенные вены пищевода могут спадаться при перистальтических движениях пищевода или при растяжении
Лучше обнаруживаются, когда пищевод находится в спавшемся состоянии, а его слизистая покрыта тонким слоем взвеси сульфата бария
- КТ с контрастным усилением имеет ограниченную чувствительность при визуализации варикозно расширенных вен пищевода малого размера, которые могут быть незаметны в спавшемся состоянии
- Эндоскопическое исследование-наиболее чувствительный метод диагностики
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) определяются множественные, в значительной степени расширенные, варикозно измененные вены вокруг прямой кишки у пациента с циррозом. Варикозно расширенные вены прямой кишки (что характерно для варикозно измененных сосудов), могут становиться источником кровотечения из ЖКТ.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются множественные, расширенные варикозно измененные вены желудка в верхних отделах слева. В венозную фазу диагноз не вызывает каких-либо сомнений, однако при КТ без контраста или в артериальную фазу контрастирования варикозно расширенные вены могут быть ошибочно приняты за объемные образования стенки желудка.
о Околопищеводные варикозно расширенные вены:
- Коллатеральные сосуды в заднем средостении позади стенки пищевода, соединяющие коронарную вену с непарной и полунепарной венами и позвоночными венозными сплетениями
о Реканализация околопупочной вены:
- Расширенная коллатеральная вена (3 мм или больше), отходящая от левой ветви воротной вены и проходящая между внутренним и наружным сегментами левой доли печени в переднем крае серповидной связки
- Наличие этой коллатеральной вены является прямым признаком портальной гипертензии
о Варикозное расширение вен брюшной стенки:
- Выбухающие венозные коллатерали, расходящиеся радиально по направлению от пупка, образуют т. н. «голову медузы» (Медуза-мифологический персонаж со змеями на голове вместо волос)
- Впадают в верхнюю и нижнюю эпигастральные вены, отходят от околопупочной и сальниковой вен
о Варикозное расширение околоселезеночных вен:
- Расширенные вены у передней нижней поверхности селезенки, проходящие под углом к селезеночно-ободочной связке
- Может формироваться спонтанный селезеночно-почечный шунт (между левой почечной веной и селезеночной веной)
о Варикозное расширение позадижелудочных вен:
- Расширенные венозные сосуды позади либо сзади и с внутренней стороны от дна желудка возле кардиального отдела
- Отходят от коронарной (левой желудочной) либо от желудочно-сальниковой вены; впадают в пищеводные и околопищеводные вены
- Могут выглядеть как опухоль при нативной КТ, рентгенографии (-скопии) пищевода с барием или при эндоскопическом исследовании
(Слева) На аксиальной КТ у мужчины среднего возраста, страдающего язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом, визуализируется стома нисходящей ободочной кишки с расширенными варикозно измененными венами. При колоностомии была создана новая область, в которой могут возникать портосистемные анастомозы и, возможно, варикозно расширенные вены.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются варикозно расширенные вены большого размера, окружающие пищевод. Они нередко ошибочно принимаются за объемное образование средостения при рентгенографии грудной клетки либо КТ без контрастного усиления.
о Варикозное расширение сальниковых вен:
- Множественные мелкие, варикозно измененные сосуды по всему большому сальнику
- Необходимо дифференцировать с метастазами и гранулематозами
о Варикозно расширенные забрюшинные околопозвоночные вены:
- Отходят от ветвей ободочной или брыжеечной вены
о Варикозно расширенные вены брыжейки:
- Расширенные и извитые ветви верхней брыжеечной вены в листках брыжейки, а также (вероятно) в стенке кишки
- Могут становиться причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ
о Варикозно расширенные вены могут возникать в области хирургического вмешательства, имевшего место ранее, либо при воспалительных процессах в брюшной полости:
- Например, околостомальный варикоз (возле стомы) после колэктомии у пациента с циррозом печени
• Асцит:
о В 80-85% случаев имеется цирроз (печени)
о Асцитическая жидкость на КТ должна иметь плотность, близкую к плотности воды:
- Редко имеет слегка повышенную плотность из-за инфицирования либо примесей крови
о При УЗИ жидкость анэхогенна (при отсутствии осложнений)
о Жидкость скапливается в карманах полости брюшины
- Карман Морисона, поддиафрагмальные пространства, латеральные каналы, таз
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением является наилучшим методом диагностики, позволяющим обнаружить варикозно расширенные вены и другие проявления портальной гипертензии
в) Дифференциальная диагностика портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
1. Рак пищевода:
• Рак пищевода (варикозоподобная форма): дефекты наполнения в подслизистой оболочке, извитой формы, фиксированные и не изменяющиеся во время перистальтических движений
• Склерозированные или тромбированные варикозно измененные сосуды могут симулировать варикозную форму рака
2. Рак желудка:
• За объемные образования желудка при КТ без контрастного усиления или рентгеноскопии с барием могут быть ошибочно приняты варикозно расширенные вены желудка
• Различия легко определяются на КТ с контрастным усилением-при выявлении варикозно расширенных вен, имеющих характерный внешний вид и типичные параметры контрастного усиления
3. Обструкция верхней полой вены:
• Обструкция ВПВ проявляется появлением «нисходящих» коллатералей (вен пищевода, системы непарной и полунепарной вены)
4. Другие причины асцита:
• Застойная сердечная недостаточность («сердечный» асцит), перитонит, канцероматоз брюшины, почечная недостаточность (особенно при нефротическом синдроме), панкреатит, нахождение на перитонеальном диализе и т.д.
5. Другие причины желудочно-кишечных кровотечений:
• Кровотечения не всегда возникают из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом
• Другие причины включают в себя гастрит, язву желудка, разрыв слизистой оболочки дистальных отделов пищевода при синдроме Маллори-Вейсса
г) Патология. Общая характеристика портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
• Этиология:
о Выделяют три категории причин портальной гипертензии:
- Пресинусоидальные: тромбоз воротной вены, селезеночной вены, сдавливание воротной вены опухолью или патологически увеличенным лимфоузлом, шистосомоз
- Синусоидальные: цирроз (самая распространенная причина: ок. 80% случаев), опухоль печени большого размера (метастазы, печеночноклеточный рак), другие заболевания печеночной паренхимы
- Постсинусоидальные: правосторонняя сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, недостаточность трехстворчатого клапана, синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь печени
о Коллатерали начинают формироваться, когда давление в воротной вене достигает критической отметки
- Коллатерали образуются вследствие реканализации эмбриональных сосудов или при перераспределении кровотока в уже существующих венах
о Ток крови всегда направлен в сторону меньшего сопротивления и наиболее низкого давления:
- При выраженной портальной гипертензии может наблюдаться обратный ток венозной крови в направлении от печени (гепатофугальный кровоток)
- Кровь в системе воротной вены может не поступать в печень и попадать сразу в ближайшие системные вены через портосистемные коллатерали
- Коронарные (левой желудочной вены) венозные коллатерали чаще всего возникают при портальной гипертензии (80%)
- Варикозно расширенные вены пищевода имеют наиважнейшее клиническое значение из-за риска кровотечения
о Патофизиология асцита:
- Портальная гипертензия → повышение уровня оксида азота → задержка натрия → вазодилятация → увеличение объема сосудистого русла → асцит
- Пропотевание жидкости из сосудистого русла в ткани стимулирует активность симпатической нервной системы и усиливает секрецию ренина и альдостерона:
В дальнейшем приводит к еще большей задержке натрия и возникновению еще более выраженного асцита
д) Клинические особенности:
1. Проявления портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
• При легком варикозном расширении вен симптомы могут отсутствовать
• Рвота кровью или мелена при кровотечении из вен пищевода или желудка
• Увеличение живота из-за накопления асцитической жидкости
• Боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз при спонтанном бактериальном перитоните
• Изменения психоэмоционального статуса, обусловленные печеночной энцефалопатией
2. Течение и прогноз:
• У 30% пациентов с варикозным расширением вен пищевода возникает кровотечение из них в течение двух лет после установления диагноза:
о Самое серьезное осложнение портальной гипертензии (20— 35% всех летальных исходов у пациентов с циррозом)
о Уровень смертности в течение шести недель составляет 40-70%
о Наивысший риск кровотечения из варикозно расширенных вен при портосистемном градиенте давления > 12 мм рт. ст.
• У многих пациентов с асцитом в результате цирроза печени возникает спонтанный бактериальный (режетуберкулезный) перитонит:
о Диагностические признаки перитонита могут не быть очевидными (перитонит часто обусловливает новый «виток» энцефалопатии, боли, лихорадки)
о Ранняя диагностика и антибиотикотерапия - два слагаемых успешного исхода
3. Лечение портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
• Главной целью является предотвращение/коррекция осложнений, дающих симптоматику:
о Ограничение употребления натрия с пищей, спиронолактон и другие диуретики для предотвращения асцита:
- Периодическое выполнение парацентеза (временное устранение симптомов)
о Бета-адреноблокаторы и облитерация варикозно расширенных вен (эндоскопическое склерозирование, лигирование, деваскуляризация) с целью предотвращения кровотечения
о Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ), создание портосистемных шунтов хирургическими методами с целью снижения давления в воротной вене у пациентов с тяжелым асцитом либо кровотечением из варикозно расширенных вен
е) Список использованной литературы:
1. Lee JY et al: Clinically Severe Portal Hypertension: Role of Multi-detector Row CT Features in Diagnosis. Dig DisSci. 59(9):2333-43, 2014
