МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ при портальной гипертензии и варикозном расширении вен

а) Определения:

• Портальная гипертензия: повышение давления в воротной вене вследствие наличия препятствий току крови, которое определяется при абсолютном значении давления в воротной вене больше 10 мм рт. ст. либо при разнице между давлением в воротной вене и системным давлением более 5 мм рт. ст.

• Варикозно расширенные вены: патологически растянутые вены с извитым ходом из-за перераспределения кровотока через коллатерали от печени в системные вены, давление в которых более низкое

б) Визуализация:

1. Общая характеристика портальной гипертензии и варикозного расширения вен:

Общие признаки портальной гипертензии:

о Асцит: жидкость с плотностью воды в карманах полости брюшины

о Спленомегалия: увеличение селезенки (больше 500 куб.см.):
- Типичные наибольшие значения: 13 см в длину, 6 и 8 см (в ширину и высоту соответственно)

о Варикозно расширенные вены: портосистемные коллатеральные сосуды с четкими краями, линейной либо извитой формы, с такими же характеристиками контрастного усиления, как и расположенные поблизости венозные сосуды:
- Выглядят гиперденсными в венозную фазу контрастирования (в отличие от артериальной)

о Отек брыжейки: помутнение и увеличение плотности жировой клетчатки брыжейки

о Дилятация брыжеечных вен (воротной, верхней брыжеечной и селезеночной):
- Портальная вена расширена более 13 мм

КТ при портальной гипертензии и варикозном расширении вен
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у пациента с циррозом печени определяется реканализированная околопупочная вена, соединяющаяся с левой ветвью воротной вены, что яв ляется практически патогномоничным признаком портальной гипертензии. Обратите внимание на множественные околопупочные коллатерали, образую щие «голову медузы».
(Справа) На сагиттальной КТ с контрастом (объемный рендеринг) отчетливо видны прямые коммуниканты между реканализированной пупочной веной и множественными варикозно расширенными венами брюшной стенки.

о Снижение скорости кровотока либо реверсивный ток крови в воротной вене при цветовом допплерографии:
- В норме в воротной вене кровь течет в направлении к печени со скоростью 15-40 см/сек.
- По мере прогрессирования портальной гипертензии скорость кровотока в воротной вене снижается
- Впоследствии портальный кровоток может становиться двухфазным (чередование направлений к печени/от печени) или полностью реверсивным (обратным)
- Стаз крови в воротной вене в совокупности с гиперкоагуляцией вследствие заболеваний печеночной паренхимы способствуют повышению риска тромбоза воротной вены

о Гастро-, энтеро-, колонопатия, обусловленная портальной гипертензией:
- Может проявляться в виде утолщения стенки ободочной кишки (особенно правых отделов), тонкой кишки, желудка

о Утолщение стенки желчного пузыря: вследствие портальной гипертензии, нарушения функции гепатоцитов, гипопротеинемии (в совокупности)

Варикозно расширенные вены: локализация:

о Коллатерали левой желудочной вены:
- В треугольнике, заполненном жировой тканью, между внутренней стенкой верхней части тела желудка и задним краем левой доли печени в области малого сальника
- Коронарная (левая желудочная) вена больше либо равная 5-6 мм в диаметре считается патологически измененной
- Обычно сочетается с варикозно расширенными венами пищевода (и окружающих тканей)

о Варикозно расширенные вены пищевода:
- Подслизистые сплетения, состоящие из расширенных венозных сосудов пищевода, которые могут быть разделены на «восходящие» и «нисходящие»:
«Восходящие» варикозно расширенные вены (коллатеральный кровоток в систему верхней полой вены (ВПВ) из воротной вены через непарную вену): возникают при портальной гипертензии и обнаруживаются в дистальных отделах (1/2) пищевода
«Нисходящие» (коллатеральный кровоток из ВПВ в нижнюю полую вену (НПВ) или систему воротной вены): возникают обычно вследствие обструкции ВПВ, обнаруживаются в проксимальной трети пищевода
- Продольные дефекты наполнения извитой, «скрученной» формы при рентгенографии пищевода с контрастом:
Варикозно расширенные вены пищевода могут спадаться при перистальтических движениях пищевода или при растяжении
Лучше обнаруживаются, когда пищевод находится в спавшемся состоянии, а его слизистая покрыта тонким слоем взвеси сульфата бария
- КТ с контрастным усилением имеет ограниченную чувствительность при визуализации варикозно расширенных вен пищевода малого размера, которые могут быть незаметны в спавшемся состоянии
- Эндоскопическое исследование-наиболее чувствительный метод диагностики

КТ при портальной гипертензии и варикозном расширении вен
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) определяются множественные, в значительной степени расширенные, варикозно измененные вены вокруг прямой кишки у пациента с циррозом. Варикозно расширенные вены прямой кишки (что характерно для варикозно измененных сосудов), могут становиться источником кровотечения из ЖКТ.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются множественные, расширенные варикозно измененные вены желудка в верхних отделах слева. В венозную фазу диагноз не вызывает каких-либо сомнений, однако при КТ без контраста или в артериальную фазу контрастирования варикозно расширенные вены могут быть ошибочно приняты за объемные образования стенки желудка.

о Околопищеводные варикозно расширенные вены:
- Коллатеральные сосуды в заднем средостении позади стенки пищевода, соединяющие коронарную вену с непарной и полунепарной венами и позвоночными венозными сплетениями

о Реканализация околопупочной вены:
- Расширенная коллатеральная вена (3 мм или больше), отходящая от левой ветви воротной вены и проходящая между внутренним и наружным сегментами левой доли печени в переднем крае серповидной связки
- Наличие этой коллатеральной вены является прямым признаком портальной гипертензии

о Варикозное расширение вен брюшной стенки:
- Выбухающие венозные коллатерали, расходящиеся радиально по направлению от пупка, образуют т. н. «голову медузы» (Медуза-мифологический персонаж со змеями на голове вместо волос)
- Впадают в верхнюю и нижнюю эпигастральные вены, отходят от околопупочной и сальниковой вен

о Варикозное расширение околоселезеночных вен:
- Расширенные вены у передней нижней поверхности селезенки, проходящие под углом к селезеночно-ободочной связке
- Может формироваться спонтанный селезеночно-почечный шунт (между левой почечной веной и селезеночной веной)

о Варикозное расширение позадижелудочных вен:
- Расширенные венозные сосуды позади либо сзади и с внутренней стороны от дна желудка возле кардиального отдела
- Отходят от коронарной (левой желудочной) либо от желудочно-сальниковой вены; впадают в пищеводные и околопищеводные вены
- Могут выглядеть как опухоль при нативной КТ, рентгенографии (-скопии) пищевода с барием или при эндоскопическом исследовании

КТ при портальной гипертензии и варикозном расширении вен
(Слева) На аксиальной КТ у мужчины среднего возраста, страдающего язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом, визуализируется стома нисходящей ободочной кишки с расширенными варикозно измененными венами. При колоностомии была создана новая область, в которой могут возникать портосистемные анастомозы и, возможно, варикозно расширенные вены.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются варикозно расширенные вены большого размера, окружающие пищевод. Они нередко ошибочно принимаются за объемное образование средостения при рентгенографии грудной клетки либо КТ без контрастного усиления.

о Варикозное расширение сальниковых вен:
- Множественные мелкие, варикозно измененные сосуды по всему большому сальнику
- Необходимо дифференцировать с метастазами и гранулематозами

о Варикозно расширенные забрюшинные околопозвоночные вены:
- Отходят от ветвей ободочной или брыжеечной вены

о Варикозно расширенные вены брыжейки:
- Расширенные и извитые ветви верхней брыжеечной вены в листках брыжейки, а также (вероятно) в стенке кишки
- Могут становиться причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ

о Варикозно расширенные вены могут возникать в области хирургического вмешательства, имевшего место ранее, либо при воспалительных процессах в брюшной полости:
- Например, околостомальный варикоз (возле стомы) после колэктомии у пациента с циррозом печени

Асцит:
о В 80-85% случаев имеется цирроз (печени)
о Асцитическая жидкость на КТ должна иметь плотность, близкую к плотности воды:
- Редко имеет слегка повышенную плотность из-за инфицирования либо примесей крови
о При УЗИ жидкость анэхогенна (при отсутствии осложнений)
о Жидкость скапливается в карманах полости брюшины
- Карман Морисона, поддиафрагмальные пространства, латеральные каналы, таз

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением является наилучшим методом диагностики, позволяющим обнаружить варикозно расширенные вены и другие проявления портальной гипертензии

в) Дифференциальная диагностика портальной гипертензии и варикозного расширения вен:

1. Рак пищевода:
• Рак пищевода (варикозоподобная форма): дефекты наполнения в подслизистой оболочке, извитой формы, фиксированные и не изменяющиеся во время перистальтических движений
• Склерозированные или тромбированные варикозно измененные сосуды могут симулировать варикозную форму рака

2. Рак желудка:
• За объемные образования желудка при КТ без контрастного усиления или рентгеноскопии с барием могут быть ошибочно приняты варикозно расширенные вены желудка
• Различия легко определяются на КТ с контрастным усилением-при выявлении варикозно расширенных вен, имеющих характерный внешний вид и типичные параметры контрастного усиления

3. Обструкция верхней полой вены:
• Обструкция ВПВ проявляется появлением «нисходящих» коллатералей (вен пищевода, системы непарной и полунепарной вены)

4. Другие причины асцита:
• Застойная сердечная недостаточность («сердечный» асцит), перитонит, канцероматоз брюшины, почечная недостаточность (особенно при нефротическом синдроме), панкреатит, нахождение на перитонеальном диализе и т.д.

5. Другие причины желудочно-кишечных кровотечений:
• Кровотечения не всегда возникают из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом
• Другие причины включают в себя гастрит, язву желудка, разрыв слизистой оболочки дистальных отделов пищевода при синдроме Маллори-Вейсса

г) Патология. Общая характеристика портальной гипертензии и варикозного расширения вен:

• Этиология:

о Выделяют три категории причин портальной гипертензии:
- Пресинусоидальные: тромбоз воротной вены, селезеночной вены, сдавливание воротной вены опухолью или патологически увеличенным лимфоузлом, шистосомоз
- Синусоидальные: цирроз (самая распространенная причина: ок. 80% случаев), опухоль печени большого размера (метастазы, печеночноклеточный рак), другие заболевания печеночной паренхимы
- Постсинусоидальные: правосторонняя сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, недостаточность трехстворчатого клапана, синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь печени

о Коллатерали начинают формироваться, когда давление в воротной вене достигает критической отметки
- Коллатерали образуются вследствие реканализации эмбриональных сосудов или при перераспределении кровотока в уже существующих венах

о Ток крови всегда направлен в сторону меньшего сопротивления и наиболее низкого давления:
- При выраженной портальной гипертензии может наблюдаться обратный ток венозной крови в направлении от печени (гепатофугальный кровоток)
- Кровь в системе воротной вены может не поступать в печень и попадать сразу в ближайшие системные вены через портосистемные коллатерали
- Коронарные (левой желудочной вены) венозные коллатерали чаще всего возникают при портальной гипертензии (80%)
- Варикозно расширенные вены пищевода имеют наиважнейшее клиническое значение из-за риска кровотечения

о Патофизиология асцита:
- Портальная гипертензия → повышение уровня оксида азота → задержка натрия → вазодилятация → увеличение объема сосудистого русла → асцит
- Пропотевание жидкости из сосудистого русла в ткани стимулирует активность симпатической нервной системы и усиливает секрецию ренина и альдостерона:
В дальнейшем приводит к еще большей задержке натрия и возникновению еще более выраженного асцита

д) Клинические особенности:

1. Проявления портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
• При легком варикозном расширении вен симптомы могут отсутствовать
• Рвота кровью или мелена при кровотечении из вен пищевода или желудка
• Увеличение живота из-за накопления асцитической жидкости
• Боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз при спонтанном бактериальном перитоните
• Изменения психоэмоционального статуса, обусловленные печеночной энцефалопатией

2. Течение и прогноз:
• У 30% пациентов с варикозным расширением вен пищевода возникает кровотечение из них в течение двух лет после установления диагноза:
о Самое серьезное осложнение портальной гипертензии (20— 35% всех летальных исходов у пациентов с циррозом)
о Уровень смертности в течение шести недель составляет 40-70%
о Наивысший риск кровотечения из варикозно расширенных вен при портосистемном градиенте давления > 12 мм рт. ст.
• У многих пациентов с асцитом в результате цирроза печени возникает спонтанный бактериальный (режетуберкулезный) перитонит:
о Диагностические признаки перитонита могут не быть очевидными (перитонит часто обусловливает новый «виток» энцефалопатии, боли, лихорадки)
о Ранняя диагностика и антибиотикотерапия - два слагаемых успешного исхода

3. Лечение портальной гипертензии и варикозного расширения вен:
• Главной целью является предотвращение/коррекция осложнений, дающих симптоматику:
о Ограничение употребления натрия с пищей, спиронолактон и другие диуретики для предотвращения асцита:
- Периодическое выполнение парацентеза (временное устранение симптомов)
о Бета-адреноблокаторы и облитерация варикозно расширенных вен (эндоскопическое склерозирование, лигирование, деваскуляризация) с целью предотвращения кровотечения
о Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ), создание портосистемных шунтов хирургическими методами с целью снижения давления в воротной вене у пациентов с тяжелым асцитом либо кровотечением из варикозно расширенных вен

е) Список использованной литературы:
1. Lee JY et al: Clinically Severe Portal Hypertension: Role of Multi-detector Row CT Features in Diagnosis. Dig DisSci. 59(9):2333-43, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика травматической грыжи брюшной стенки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: