Лучевая диагностика портальной гипертензии и варикозного расширения вен
а) Терминология:
• Портальная гипертензия: повышение давления в воротной вене за счет наличия сопротивления кровотоку в ней
б) Визуализация портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода:
• Визуализационные признаки при портальной гипертензии:
о Асцит: скопление жидкости в карманах брюшной полости
о Спленомегалия: селезенка увеличена (>500 куб. см)
о Варикозное расширение вен: четко очерченные сосуды прямой/извитой формы с такими же показателями контрастного усиления, как у расположенных рядом вен
о Отек брыжейки: повышение плотности брыжеечного жира
о Дилатация брыжеечных вен: воротная вена >13 мм
о Замедление кровотока/обратный ток крови в воротной вене при УЗИ:
- Замедление кровотока в воротной вене (<15 см/сек)
- Кровоток в воротной вене может быть двухфазным либо реверсивным
- Повышение риска тромбоза воротной вены
о Гастро-, энтеро-, колонопатия, обусловленная портальной гипертензией:
- Может проявляться в виде утолщения стенки ободочной кишки (особенно правых отделов), тонкой кишки, желудка
о Утолщение стенки желчного пузыря
(Слева) На рисунке показаны варикозно расширенные вены пищевода в виде извитых, ориентированных вдоль оси пищевода венозных коллатералей, распространяющихся также в область дна желудка.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с контрастом после эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен визуализируются дефекты в стенке пищевода. Варикозно расширенные вены обычно мягкие и легко поддаются давлению извне. Аналогично может проявляться варикозная форма рака пищевода.
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением определяются множественные варикозно расширенные вены в верхних отделах слева, являющиеся коммуникантами для селезеночной и левой почечной вены, которые выглядят растянутыми. Сформирован селезеночно-почечный шунт.
(Справа) На корональной КТ у пациента с циррозом и портальной гипертензией визуализируется тромба в воротной и верхней брыжеечной венах. В структуре тромба определяются кальцинаты, что указывает на хронический процесс. При портальной гипертензии увеличивается риск тромбоза воротной вены из-за замедления тока крови, стаза.
в) Патология:
• Выделяют три категории причин портальной гипертензии:
о Пресинусоидальные: тромбоз воротной/селезеночной вены
о Синусоидальные: цирроз (чаще всего), опухоли печени большого размера, другие заболевания паренхимы печени
о Постсинусоидальные: правосторонняя сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, синдром Бадда-Киари
• Варикозно расширенные вены (портосистемные коллатерали) появляются, когда давление в воротной вене становится выше критического значения:
о Кровь в системе воротной вены проходит мимо печени, вливаясь сразу в системные вены через портосистемные коллатерали
г) Клинические особенности:
• Отсутствие симптоматики вплоть до момента разрыва варикозно расширенной вены/инфицирования асцитической жидкости
• У 30% пациентов возникает кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (в течение двух лет после выявления)
• Нередко при асците, обусловленном циррозом печени, возникает спонтанный бактериальный (реже туберкулезный) перитонит
