а) Визуализация разрыва диафрагмы:
• В 90-98% случаев возникает с левой стороны (обычно в задних наружных отделах диафрагмы)
• На КТ можно обнаружить множественные признаки повреждения диафрагмы, различные по своей чувствительности и специфичности:
о Нарушение непрерывности контура правой или левой части диафрагмы с наличием сегментарного дефекта
о Симптом «провисающей» диафрагмы: свободный край диафрагмы в зоне разрыва выглядит дугообразно закрученным кнутри на аксиальных компьютерных томограммах (в отличие от проходящей параллельно грудной стенке неповрежденной части диафрагмы)
о Симптом «отсутствующей» диафрагмы: отсутствие визуализации диафрагмы в месте ее ожидаемого расположения без признаков наличия разрыва
о Выход содержимого брюшной полости через дефект в диафрагме
о Симптом «воротника»: сужение (в виде талии) выбухающих структур в месте разрыва диафрагмы
о Симптом «провисания» или «выпадения» внутренних органов: выбухающие в дефект диафрагмы внутренние органы прилежат напрямую к задним отделам ребер и грудной стенке, не затрагивая легкое
о Вторичные признаки повреждения: пневмоторакс и пневмо-перитонеум (одновременнно), активная экстравазация контраста в области прилежащих отделов диафрагмы, либо повреждение других органов, расположенных возле диафрагмы
(Слева) На рентгенограмме грудной клетки у подростка, пострадавшего в ДТП, определяется пневмоторакс, плевральный дренаж и назогастральный зонд в виде извитой тени в проекции грудной клетки.
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяются характерные признаки повреждения диафрагмы, в т.ч. симптом «выпадения» внутренних органов. Желудок находится в грудной клетке. Обратите внимание, что он прилежит к задним медиальным отделам грудной стенки. Желудок выглядит сдавленным в месте прохождения через дефект в диафрагме (симптом «воротника»).
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется желудок, находящийся в грудной клетке, выпавший через дефект в диафрагме. Желудок прилежит к задним медиальным отделам грудной стенки. Передняя стенка желудка, не ограниченная диафрагмой, напрямую соприкасается с легким.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется желудок, выбухающий кверху сквозь дефектный участок в диафрагме.
б) Патология:
• В 75% случаев повреждение диафрагмы обусловлено тупой травмой, в 25% проникающим ранением
• Разрыв диафрагмы практически всегда возникает при политравме и других серьезных травматических повреждениях
в) Клинические особенности:
• Разрыв диафрагмы наблюдается у 1-5% всех пациентов с тупой травмой живота или грудной клетки
• Часто при разрывах диафрагмы тяжесть состояния пациента недооценивается, т. к. эта травма может быть легко пропущена на диагностических изображениях
• Хирургическое вмешательство (ушивание дефекта) показано при любом повреждении диафрагмы, даже небольшого размера
