МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины

а) Определения:
• Разрыв, отрыв или отделение губы вертлужной впадины
• Дегенерация, образование щелей или изнашивание губы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Гиперинтенсивная структура в веществе губы на Т2ВИ
о Контраст распространяется в вещество губы или сочленение губы вертлужной впадины на прямой МР-артрографии
о Патологическая морфология губы
о Наличие паралабральной кисты должно увеличить диагностическую достоверность или подозрение разрыва
• Локализация:
о Чаще на нижней поверхности губы, кпереди и кверху
о Нижняя поверхность губы кпереди и кверху или отделение в области дна кпереди
о Нижняя поверхность кверху с остеоартритом (ОА)
о Задний разрыв визуализируется при смещении или подвывихе бедра
о Изолированный передний разрыв губы (на 2-3 часа); соударение подвздошно-поясничной мышцы в качестве причины
• Морфология:
о Косая или линейная, распространяющаяся в нижнюю поверхность
о Диффузная дегенерация и/или расслоение
о Отделение в области дна губы
о Разрыв на всю глубину
о По типу ручки от ведра или смещенный фрагмент
о Изнашивание

Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется нормальная верхняя губа вертлужной впадины. Губа сама по себе выглядит темной и треугольной формы на всех срезах. В области верхушки дна вертлужной впадины губа сливается с более гипоинтенсивным суставным хрящом.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется нормальная передняя губа. Нижняя поверхность темной треугольной губы должна соприкасаться с каймой вертлужной впадины с отсутствием затека контраста в вещество губы.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется очевидный разрыв верхней губы вертлужной впадины. У этого пациента с признаками кэм-ИСТБС визуализируется контраст, подмывающий отделенную губу, а также отмечается утрата хряща и развивающаяся субхондральная киста каймы вертлужной впадины.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется очевидный разрыв передней губы с отделением. У этого профессионального игрока в бейсбол, поступившего с болью при сгибании бедра, контраст проходит через все слои дна губы.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется слабовыраженный верхний разрыв губы. На артроскопии данного хоккеиста 18 лет, поступившего с болью при наружной ротации бедра, был обнаружен небольшой дефект на нижней поверхности тубы, который оказался разрывом губы.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется патологический контур нижней поверхности губы с отсутствием отделения. На артроскопии этого игрока в лакросс дефект распространяется в разрыв внутреннего вещества губы.

2. Рентгенография при разрыве губы вертлужной впадины:
• Рентгенография:
о Интенсивна по отношению к разрыву губы

3. Рентгеноскопия при разрыве губы вертлужной впадины:
• Атрография: контрастное вещество распространяется в вещество губы
• Симптом облегчения боли после внутрисуставного введения анестетика указывает, что источником боли является тазобедренный сустав

4. КТ при разрыве губы вертлужной впадины:
• Прямая КТ-артрография:
о Оптимальный метод при невозможности выполнения МРТ

5. МРТ при разрыве губы вертлужной впадины:
• Т1ВИ:
о Нормальная губа:
- Гипоинтенсивная
- Покрывает суставную поверхности в области края вертлужной впадины
о Диффузная умеренная интенсивность сигнала, не достигающая нижней поверхности = дегенерация
о Жидкость или контрастное вещество в губе на нижней поверхности = разрыв
о Диастаз между каймой или губой вертлужной впадины = разрыв
о Утрата нормальной треугольной формы предполагает разрыв
• Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Обычно гиперинтенсивная структура в губе = разрыв:
- Гиперинтенсивный сигнал от нижней поверхности = разрыв
о Утрата треугольной формы = разрыв
о Жидкость в суставе рассекает хрящевое сочленение губы = разрыв с отделением
о При передневерхних разрывах необходимо искать утрату хряща рядом
• Постконтрастные Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира
о МР-артрография:
- Прямая МР-артрография является методом выбора для оценки губы:
Контрастное вещество в суставе распространяется в дефект губы
Растяжение и тракция сустава улучшает чувствительность
Инъекция анестетика является ключом ко многим процедурам
- Патологическая форма губы = разрыв:
Высокая специфичность по отношению к травмам суставного хряща не на всю глубину
- Необходим поиск признаков, указывающих на развивающуюся дисплазию тазобедренного сустава (РДТБС) или импинджмент-синдром тазобедренного сустава (ИСТБС)
о Непрямая МР-артрография может помочь в качестве альтернативы, но при этом методе отсутствует растяжение сустава:
- Не обеспечивает сопутствующую диагностическую информацию об анестезии

6. УЗИ при разрыве губы вертлужной впадины:
• Передняя губа визуализируется в области прикрепления к вертлужной впадине:
о Нормальная губа эхогенная и имеет треугольную форму
о Гипоэхогенная щель: разрыв
• Роль ультрасонографии ограничена: низкие точность и чувствительность при патологических изменениях губы

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография для молодых пациентов:
- При МР-артрографии чувствительность составляет свыше 90%
о Бесконтрастная МРТ для пожилых пациентов или при остеоартрите
• Советы по протоколу исследования:
о Фазовый решетчатый датчик над тазом
о Диагностическая польза специальных последовательностей для тазобедренного сустава сомнительна:
- Получают коронарный, сагиттальный и косой аксиальный срезы по ходу шейки бедренной кости с установкой коронарного локалайзера
- FOV =14-18 см
- Толщина среза 3-4 мм
о Прямая МР-артрография:
- Т1-взвешенные последовательности в режиме подавления сигнала от жира в трех срезах, включая косой аксиальный
- Для оценки морфологии ИСТБС могут быть полезны радиальные томограммы
- Последовательности чувствительные к жидкости, (Т2 или STIR) для оценки костного мозга и соседних мягкотканных структур
- Для оценки костного мозга необходимы Т1 последовательности без режима подавления сигнала от жира
о Безконтрастные протоколы:
- Т2 или PD с режимом подавления сигнала от жира в трех срезах, включая косой аксиальный

Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины
(Слева) МР-артрография, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется гиперинтенсивный продольный разрыв передней губы с паралабральной кистой. Обнаружение паралабральной кисты должно повысить подозрение по поводу разрыва губы, для постановки диагноза должны использоваться все изображения и последовательности.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же пациента с паралабральной кистой определяется отделение передней губы (разрыв).
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у женщины 25 лет, поступившей с болью при сгибании бедра, определяется очаг патологического гиперинтенсивного сигнала от передней губы, указывающий на разрыв, с распространением паралабральной кисты (соприкосновение подтверждено на других изображениях) дистально вдоль сухожилий сгибателя бедра.
(Справа) МР-артрография, РDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется отделение губы (разрыв на всю глубину) передней верхней губы и паралабральная киста.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же пациента с паралабральной кистой определяется отделение губы (разрыв на всю глубину) передней верхней губы.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется разорванная задняя губа с распространением контраста через разрыв губы. Обратите внимание на патологический разрыв передней губы.

в) Дифференциальная диагностика разрыва губы вертлужной впадины:

1. Дегенерация губы:
• Умеренная интенсивность сигнала от внутреннего вещества
• Отсутствие нарушения нижележащего края
• При наличии определенных критериев подозревается разрыв

2. Нормальная прикрепление губы:
• Нормальная умеренная интенсивность сигнала от хряща от дна губы
• Отсутствие распространения жидкости или контрастного вещества

3. Подгубный карман:
• Встречаемость: 18% случаев
• Располагается кпереди:
о Острые края параллельно кайме вертлужной впадины о Умеренная интенсивность сигнала с отсутствием затека контраста
• Зачастую нижний задний
о Сочленение поперечной связки и губы
• Имеются сообщения о задневерхней локализации (редко)

4. Окологубный карман:
• Скопление жидкости между верхним краем губы и капсулой (в норме)

Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины
(Слева) Прицельная рентгеноскопия в передне-задней проекции, полученная после предварительной МР-артрографии: определяется скопление контраста вертикальной конфигурации вследствие первоначального экстракапсулярного введения контраста, но большая его часть уверенно формирует хомут вокруг шейки бедренной кости, указывающий на правильную установку иглы внутри сустава.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется передний горизонтальный разрыв губы. Обратите внимание на высокую интенсивность сигнала от вещества губы.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется депонирование контраста в многокамерную структуру в передневерхней области вертлужной впадины. Это типичная картина паралабральной кисты с разрывом губы на прямой МР-артрографии.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого молодого футболиста определяется передневерхний разрыв губы вертлужной впадины. Губа вертлужной впадины должна быть гомогенно гипоинтенсивной и треугольной формы на всех срезах артрографии.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины
(Слева) МР-артрография передней поверхности бедра, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у профессионального хоккеиста с щелкающим тазобедренным суставом и двумя предшествующими негативными безконтрастными исследованиями МРТ визуализируется контраст, поднимающий передневерхнюю губу и остеофит каймы вертлужной впадины в области наличия симптомов.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у профессионального пловца со слабостью при сгибании бедра определяется очаговый разрыв поперечной связки от переднемедиальной поверхности губы вертлужной впадины.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Дегенеративная, ассоциирована с кэм- и принсер-ИСТБС, РДТБС и ОА
о Травматическая: вследствие крутящей травмы или смещения тазобедренного сустава
о Острая травма: чрезвычайно сильная ротация и сгибание бедра:
- Футбол, хоккей, гольф, гимнастика, танцы, кикбоксинг
о Нарушение развития: отделение губы от костной вертлужной впадины у пациента с незрелым скелетом
• Сопутствующие состояния:
о Нарушение окостенения вертлужной впадины
о Паралабральные кисты
о Дефекты суставного хряща

2. Стадирование, степени и классификация разрыва губы вертлужной впадины:
• Классификация Черни, основанная на картине прямой МР-артрографии:
о Стадия IA: Гиперинтенсивный сигнал с отсутствием сообщения с суставной поверхностью: окологубная борозда
о Стадия IB: IA с отсутствием окологубной борозды
о Стадия IIА: распространение контраста в суставную поверхность и окологубную борозду о Стадия IIВ: IIА с отсутствием окологубной борозды о Стадия IIIA: отделение губы и визуализируемая окологубная борозда
о Стадия IIIB: IIIA с отсутствием окологубной борозды
• Система часового циферблата для оценки распространения разрыва:
о 3 часа = передний о 6 часов = поперечная связка
о Описание по квадрантам может быть более информативным
• Большая артроскопическая система классификации:
о Тип 1: радиальный лоскут; разрыв свободного края с отдельным лоскутом
о Тип 2: радиальный бахромчатый; пушистый вид на конце свободного края
о Тип 3: продольный периферический; в месте вставления губы вертлужной впадины
о Тип 4: нестабильный; патологическая функция губы значительнее, чем морфология
о Необходимо сосредоточиться на этиологии и морфологии
о Плохая взаимосвязь с данными МРТ

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в ипсилатеральной паховой области
• Клинический профиль:
о Боль, обостряющаяся при сгибании бедра или внутренней ротации, предполагает передний разрыв
о Боль, обостряющаяся при отведении/наружной ротации, предполагает передний верхний разрыв
о Щелчки и замыкание встречаются реже, чем при разрыве суставной губы лопатки

2. Демография:
• Возраст:
о 20-50 лет: наиболее частый первичный источник боли:
- У пациентов старше 50 лет разрывы губы обычно являются осложнениями дегенеративных заболеваний суставов
о Возрастной интервал: 18-75 лет
о Молодые спортсмены в большей степени подвержены острым травматическим разрывам
о У пациентов средней возрастной группы более вероятно развитие дегенеративных разрывов
о У пожилых пациентов разрывы происходят чаще всего вследствие остеоартрита
о Бедренно-вертлужный импиджмент-синдром и дисплазия вызывают разрывы в любом возрасте
• Пол:
о М < Ж для передних разрывов
о М > Ж для передневерхних разрывов и кэм-ИСТБС
• Эпидемиология:
о У 28% пациентов с бессимптомных течением отмечаются патологии губы (включая дегенерацию губы)

3. Течение и прогноз:
• Прогрессирование разрыва губы встречается часто
• Развитие остеоартрита, в особенности как части бедренно-вертлужного импинджмент-синдрома:
о Порочный круг: разрыв губы вызывает остеоартрит; остеоартрит вызывает прогрессирование разрыва

4. Лечение:
• Консервативное:
о Активная иммобилизация (ограничение сгибания + внутренней ротации)
о Противовоспалительная терапия
о Внутрисуставное введение глюкокортикоидов
• Хирургическое:
о Артроскопическое или открытое
о Хирургическая обработка: иссечение неровных краев и их затупление
о Восстановление губы: повторное прикрепление губы в кайме вертлужной впадины или к более проксимальной губе

5. Диагностическая памятка:
• Рекомендуется локализовать разрыв губы вертлужной впадины
• Необходимо выделить распространение разрыва губы
• Следует выявить любое отделение губы от края вертлужной впадины
• Необходимо обнаружить сопутствующие паралабральные кисты
• Рекомендуется описать образования нижележащего суставного хряща

е) Список использованной литературы:
1. Petchprapa CN et al: Labral and cartilage abnormalities in young patients with hip pain: accuracy of 3-Tesla indirect MR arthrography. Skeletal Radiol. 44(1):97-105, 2015

- Также рекомендуем "Признаки импинджмент-синдрома тазобедренного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.