Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве губы вертлужной впадины
а) Определения:
• Разрыв, отрыв или отделение губы вертлужной впадины
• Дегенерация, образование щелей или изнашивание губы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Гиперинтенсивная структура в веществе губы на Т2ВИ
о Контраст распространяется в вещество губы или сочленение губы вертлужной впадины на прямой МР-артрографии
о Патологическая морфология губы
о Наличие паралабральной кисты должно увеличить диагностическую достоверность или подозрение разрыва
• Локализация:
о Чаще на нижней поверхности губы, кпереди и кверху
о Нижняя поверхность губы кпереди и кверху или отделение в области дна кпереди
о Нижняя поверхность кверху с остеоартритом (ОА)
о Задний разрыв визуализируется при смещении или подвывихе бедра
о Изолированный передний разрыв губы (на 2-3 часа); соударение подвздошно-поясничной мышцы в качестве причины
• Морфология:
о Косая или линейная, распространяющаяся в нижнюю поверхность
о Диффузная дегенерация и/или расслоение
о Отделение в области дна губы
о Разрыв на всю глубину
о По типу ручки от ведра или смещенный фрагмент
о Изнашивание
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется нормальная верхняя губа вертлужной впадины. Губа сама по себе выглядит темной и треугольной формы на всех срезах. В области верхушки дна вертлужной впадины губа сливается с более гипоинтенсивным суставным хрящом.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется нормальная передняя губа. Нижняя поверхность темной треугольной губы должна соприкасаться с каймой вертлужной впадины с отсутствием затека контраста в вещество губы.
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется очевидный разрыв верхней губы вертлужной впадины. У этого пациента с признаками кэм-ИСТБС визуализируется контраст, подмывающий отделенную губу, а также отмечается утрата хряща и развивающаяся субхондральная киста каймы вертлужной впадины.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется очевидный разрыв передней губы с отделением. У этого профессионального игрока в бейсбол, поступившего с болью при сгибании бедра, контраст проходит через все слои дна губы.
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется слабовыраженный верхний разрыв губы. На артроскопии данного хоккеиста 18 лет, поступившего с болью при наружной ротации бедра, был обнаружен небольшой дефект на нижней поверхности тубы, который оказался разрывом губы.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется патологический контур нижней поверхности губы с отсутствием отделения. На артроскопии этого игрока в лакросс дефект распространяется в разрыв внутреннего вещества губы.
2. Рентгенография при разрыве губы вертлужной впадины:
• Рентгенография:
о Интенсивна по отношению к разрыву губы
3. Рентгеноскопия при разрыве губы вертлужной впадины:
• Атрография: контрастное вещество распространяется в вещество губы
• Симптом облегчения боли после внутрисуставного введения анестетика указывает, что источником боли является тазобедренный сустав
4. КТ при разрыве губы вертлужной впадины:
• Прямая КТ-артрография:
о Оптимальный метод при невозможности выполнения МРТ
5. МРТ при разрыве губы вертлужной впадины:
• Т1ВИ:
о Нормальная губа:
- Гипоинтенсивная
- Покрывает суставную поверхности в области края вертлужной впадины
о Диффузная умеренная интенсивность сигнала, не достигающая нижней поверхности = дегенерация
о Жидкость или контрастное вещество в губе на нижней поверхности = разрыв
о Диастаз между каймой или губой вертлужной впадины = разрыв
о Утрата нормальной треугольной формы предполагает разрыв
• Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Обычно гиперинтенсивная структура в губе = разрыв:
- Гиперинтенсивный сигнал от нижней поверхности = разрыв
о Утрата треугольной формы = разрыв
о Жидкость в суставе рассекает хрящевое сочленение губы = разрыв с отделением
о При передневерхних разрывах необходимо искать утрату хряща рядом
• Постконтрастные Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира
о МР-артрография:
- Прямая МР-артрография является методом выбора для оценки губы:
Контрастное вещество в суставе распространяется в дефект губы
Растяжение и тракция сустава улучшает чувствительность
Инъекция анестетика является ключом ко многим процедурам
- Патологическая форма губы = разрыв:
Высокая специфичность по отношению к травмам суставного хряща не на всю глубину
- Необходим поиск признаков, указывающих на развивающуюся дисплазию тазобедренного сустава (РДТБС) или импинджмент-синдром тазобедренного сустава (ИСТБС)
о Непрямая МР-артрография может помочь в качестве альтернативы, но при этом методе отсутствует растяжение сустава:
- Не обеспечивает сопутствующую диагностическую информацию об анестезии
6. УЗИ при разрыве губы вертлужной впадины:
• Передняя губа визуализируется в области прикрепления к вертлужной впадине:
о Нормальная губа эхогенная и имеет треугольную форму
о Гипоэхогенная щель: разрыв
• Роль ультрасонографии ограничена: низкие точность и чувствительность при патологических изменениях губы
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография для молодых пациентов:
- При МР-артрографии чувствительность составляет свыше 90%
о Бесконтрастная МРТ для пожилых пациентов или при остеоартрите
• Советы по протоколу исследования:
о Фазовый решетчатый датчик над тазом
о Диагностическая польза специальных последовательностей для тазобедренного сустава сомнительна:
- Получают коронарный, сагиттальный и косой аксиальный срезы по ходу шейки бедренной кости с установкой коронарного локалайзера
- FOV =14-18 см
- Толщина среза 3-4 мм
о Прямая МР-артрография:
- Т1-взвешенные последовательности в режиме подавления сигнала от жира в трех срезах, включая косой аксиальный
- Для оценки морфологии ИСТБС могут быть полезны радиальные томограммы
- Последовательности чувствительные к жидкости, (Т2 или STIR) для оценки костного мозга и соседних мягкотканных структур
- Для оценки костного мозга необходимы Т1 последовательности без режима подавления сигнала от жира
о Безконтрастные протоколы:
- Т2 или PD с режимом подавления сигнала от жира в трех срезах, включая косой аксиальный
(Слева) МР-артрография, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется гиперинтенсивный продольный разрыв передней губы с паралабральной кистой. Обнаружение паралабральной кисты должно повысить подозрение по поводу разрыва губы, для постановки диагноза должны использоваться все изображения и последовательности.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же пациента с паралабральной кистой определяется отделение передней губы (разрыв).
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у женщины 25 лет, поступившей с болью при сгибании бедра, определяется очаг патологического гиперинтенсивного сигнала от передней губы, указывающий на разрыв, с распространением паралабральной кисты (соприкосновение подтверждено на других изображениях) дистально вдоль сухожилий сгибателя бедра.
(Справа) МР-артрография, РDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется отделение губы (разрыв на всю глубину) передней верхней губы и паралабральная киста.
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же пациента с паралабральной кистой определяется отделение губы (разрыв на всю глубину) передней верхней губы.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется разорванная задняя губа с распространением контраста через разрыв губы. Обратите внимание на патологический разрыв передней губы.
1. Дегенерация губы:
• Умеренная интенсивность сигнала от внутреннего вещества
• Отсутствие нарушения нижележащего края
• При наличии определенных критериев подозревается разрыв
2. Нормальная прикрепление губы:
• Нормальная умеренная интенсивность сигнала от хряща от дна губы
• Отсутствие распространения жидкости или контрастного вещества
3. Подгубный карман:
• Встречаемость: 18% случаев
• Располагается кпереди:
о Острые края параллельно кайме вертлужной впадины о Умеренная интенсивность сигнала с отсутствием затека контраста
• Зачастую нижний задний
о Сочленение поперечной связки и губы
• Имеются сообщения о задневерхней локализации (редко)
4. Окологубный карман:
• Скопление жидкости между верхним краем губы и капсулой (в норме)
(Слева) Прицельная рентгеноскопия в передне-задней проекции, полученная после предварительной МР-артрографии: определяется скопление контраста вертикальной конфигурации вследствие первоначального экстракапсулярного введения контраста, но большая его часть уверенно формирует хомут вокруг шейки бедренной кости, указывающий на правильную установку иглы внутри сустава.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется передний горизонтальный разрыв губы. Обратите внимание на высокую интенсивность сигнала от вещества губы.
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется депонирование контраста в многокамерную структуру в передневерхней области вертлужной впадины. Это типичная картина паралабральной кисты с разрывом губы на прямой МР-артрографии.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого молодого футболиста определяется передневерхний разрыв губы вертлужной впадины. Губа вертлужной впадины должна быть гомогенно гипоинтенсивной и треугольной формы на всех срезах артрографии.
(Слева) МР-артрография передней поверхности бедра, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у профессионального хоккеиста с щелкающим тазобедренным суставом и двумя предшествующими негативными безконтрастными исследованиями МРТ визуализируется контраст, поднимающий передневерхнюю губу и остеофит каймы вертлужной впадины в области наличия симптомов.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у профессионального пловца со слабостью при сгибании бедра определяется очаговый разрыв поперечной связки от переднемедиальной поверхности губы вертлужной впадины.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Дегенеративная, ассоциирована с кэм- и принсер-ИСТБС, РДТБС и ОА
о Травматическая: вследствие крутящей травмы или смещения тазобедренного сустава
о Острая травма: чрезвычайно сильная ротация и сгибание бедра:
- Футбол, хоккей, гольф, гимнастика, танцы, кикбоксинг
о Нарушение развития: отделение губы от костной вертлужной впадины у пациента с незрелым скелетом
• Сопутствующие состояния:
о Нарушение окостенения вертлужной впадины
о Паралабральные кисты
о Дефекты суставного хряща
2. Стадирование, степени и классификация разрыва губы вертлужной впадины:
• Классификация Черни, основанная на картине прямой МР-артрографии:
о Стадия IA: Гиперинтенсивный сигнал с отсутствием сообщения с суставной поверхностью: окологубная борозда
о Стадия IB: IA с отсутствием окологубной борозды
о Стадия IIА: распространение контраста в суставную поверхность и окологубную борозду о Стадия IIВ: IIА с отсутствием окологубной борозды о Стадия IIIA: отделение губы и визуализируемая окологубная борозда
о Стадия IIIB: IIIA с отсутствием окологубной борозды
• Система часового циферблата для оценки распространения разрыва:
о 3 часа = передний о 6 часов = поперечная связка
о Описание по квадрантам может быть более информативным
• Большая артроскопическая система классификации:
о Тип 1: радиальный лоскут; разрыв свободного края с отдельным лоскутом
о Тип 2: радиальный бахромчатый; пушистый вид на конце свободного края
о Тип 3: продольный периферический; в месте вставления губы вертлужной впадины
о Тип 4: нестабильный; патологическая функция губы значительнее, чем морфология
о Необходимо сосредоточиться на этиологии и морфологии
о Плохая взаимосвязь с данными МРТ
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в ипсилатеральной паховой области
• Клинический профиль:
о Боль, обостряющаяся при сгибании бедра или внутренней ротации, предполагает передний разрыв
о Боль, обостряющаяся при отведении/наружной ротации, предполагает передний верхний разрыв
о Щелчки и замыкание встречаются реже, чем при разрыве суставной губы лопатки
2. Демография:
• Возраст:
о 20-50 лет: наиболее частый первичный источник боли:
- У пациентов старше 50 лет разрывы губы обычно являются осложнениями дегенеративных заболеваний суставов
о Возрастной интервал: 18-75 лет
о Молодые спортсмены в большей степени подвержены острым травматическим разрывам
о У пациентов средней возрастной группы более вероятно развитие дегенеративных разрывов
о У пожилых пациентов разрывы происходят чаще всего вследствие остеоартрита
о Бедренно-вертлужный импиджмент-синдром и дисплазия вызывают разрывы в любом возрасте
• Пол:
о М < Ж для передних разрывов
о М > Ж для передневерхних разрывов и кэм-ИСТБС
• Эпидемиология:
о У 28% пациентов с бессимптомных течением отмечаются патологии губы (включая дегенерацию губы)
3. Течение и прогноз:
• Прогрессирование разрыва губы встречается часто
• Развитие остеоартрита, в особенности как части бедренно-вертлужного импинджмент-синдрома:
о Порочный круг: разрыв губы вызывает остеоартрит; остеоартрит вызывает прогрессирование разрыва
4. Лечение:
• Консервативное:
о Активная иммобилизация (ограничение сгибания + внутренней ротации)
о Противовоспалительная терапия
о Внутрисуставное введение глюкокортикоидов
• Хирургическое:
о Артроскопическое или открытое
о Хирургическая обработка: иссечение неровных краев и их затупление
о Восстановление губы: повторное прикрепление губы в кайме вертлужной впадины или к более проксимальной губе
5. Диагностическая памятка:
• Рекомендуется локализовать разрыв губы вертлужной впадины
• Необходимо выделить распространение разрыва губы
• Следует выявить любое отделение губы от края вертлужной впадины
• Необходимо обнаружить сопутствующие паралабральные кисты
• Рекомендуется описать образования нижележащего суставного хряща
е) Список использованной литературы:
1. Petchprapa CN et al: Labral and cartilage abnormalities in young patients with hip pain: accuracy of 3-Tesla indirect MR arthrography. Skeletal Radiol. 44(1):97-105, 2015
