Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава
а) Определения:
• Дефект хряща или перелом: очаговая травма хряща:
о Этот термин не должен быть использован для обозначения распространенной травмы хряща, указывающей на остеоартрит
• Костно-хрящевой дефект или перелом: очаговая травма хряща и нижележащей кости
• Хондромаляция: размягчение хряща
• Рассекающий остеохондрит (РОХ): хроническая костно-хрящевая травма
• Отслойка хряща: разрыв частично оторванного хрящевого лоскута: о Хрящ остается прикрепленным к соседнему хрящу по крайней мере одним краем
• Травма с противоположной стороны: травма заднего хряща, вызванная передним соударением
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основной диагностический критерий:
о Дефект хряща ± отек костного мозга нижележащей кости на МРТ
• Локализация:
о Чаще-передневерхняя часть вертлужной впадины является:
- При кэм-импинджмент синдроме тазобедренного сустава (ИСТБС)
- Рядом с разрывом губы: губо-хрящевое сочленение
о Передние травмы головки бедренной кости возникают обычно вследствие заднего вывиха/подвывиха
о Задние образования вертлужной впадины возникают вследствие заднего вывиха или травмы противоположной стороны
о Может находиться на вертлужной впадине, головке бедренной кости или в обоих местах
• Морфология:
о Травма может быть стабильной или нестабильной:
- Отслойка: разрыв хряща, который все еще прикреплен по крайней мере вдоль одного края
- Дефекты не на всю глубину
- Дефекты на всю глубину ± костное поражение
о Нестабильный костно-хрящевой осколок встречается реже, чем при травме лодыжки или колена:
- Обычно визуализируется при вывихе/подвывихе тазобедренного сустава
о После заднего вывиха тазобедренного сустава визуализируется передний костно-хрящевой вколоченный перелом головки бедренной кости:
- Аналогичный перелом Хилла-Сакса головки плечевой кости
о Острая травма:
- Края образования острые, неровные
- Обычно отмечается отек костного мозга
о Хроническая травма:
- Округлые края образования
- Отек костного мозга зачастую отсутствует
• Непостоянные сопутствующие патологические изменения:
о Разрыв губы вертлужной впадины
о Кэм или пинсер морфология тазобедренного сустава
о Импинджмент-синдром тазобедренного сустава
о Травма круглой связки
о Вывих или подвывих тазобедренного сустава
(Слева) На рисунке сагиттального среза показана травма хряща с передним разрывом губы. Типичным местом разрыва является окологубная часть вертлужной впадины. Разрывы могут возникать на головке бедренной кости, а также и на задней поверхности вертлужной впадины (удар с противоположной стороны). Обратите внимание на вариант нормы в виде надвертлужной ямки.
(Справа) МРТ, ЗТл, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется травма хряща без контрастирования. Тем не менее, артефакт химического сдвига в месте травмы хряща имитирует отслойку. Использование коронарных и сагиттальных срезов подтвердит наличие этого артефакта.
2. Рентгенографические данные при хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава:
• Рентгенография:
о Не обладает нужной чувствительностью
о При костно-хрящевой травме в редких случаях визуализируется чашеобразная субхондральная линия склероза
о Может визуализироваться неспецифический склероз (поздний признак, более характерный для остеоартрита)
3. КТ при хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава:
• КТ костей:
о КТ-артрография:
- Альтернатива МРТ для оценки хрящевой или костно-хрящевой травмы
- Контраст выявляет дефекты хряща и нижележащей кости
4. МРТ при хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава:
• Т1ВИ:
о Гетерогенный хрящ или его отсутствие
о ± неровность кортикального слоя
о ± гипоинтенсивный субхондральный отек костного мозга
о МР-артрография повышает шанс на выявление образования
о Режим подавления сигнала от жира на МР-артрографии улучшает контрастность тканей, но патологические изменения костного мозга не визуализируется
о Отслойка: при МР-артрографии определяется гиперинтенсивное контрастное вещество между хрящом и костью:
- Хрящ соединен с соседним неповрежденным хрящом вдоль одной границы
- Отслойка должна быть визуализирована по крайней мере на двух изображениях в одной или разных проекциях
• Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Гиперинтенсивное скопление жидкости заполняет дефект хряща
о Хронические образования могут заполнять гипоинтенсивный фиброзный хрящ
о Субхондральный отек костного мозга
о Отслойка: зачастую визуализируется более детально чем на: Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
- Естественная жидкость сустава в большей степени чем контрастный материал заполняет расщелину между отслоенным хрящом и костью
- Если отслоенный осколок не смещен/отделен от остатка хряща, то в большей степени может определяться гипоинтенсивная линия, чем сигнал от жидкости
• PDBИ/умеренный режим подавления сигнала от жира:
о Схожая картина с Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о ↑ пространственное разрешение, но более низкая интенсивность сигнала чем на Т2 ВИ
• STIR:
о Чувствителен в отношении субхондрального отека, но обладает плохой специфичностью в отношении оценки
• МР-артрография:
о Чувствительна в отношении к небольшим дефектам хряща и сопутствующим разрывам губы
о Т1 ВИ с отсутствием режима подавления сигнала от жира, Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира позволяет оценить отек костного мозга
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с небольшим полем зрения тазобедренного сустава
о Прямая МР-артрография: стандарт для оценки образований хряща с начальными артритическими изменениями
о МРТ мощностью 3 Тл улучшает визуализацию хряща с отсутствием артрографии
о Патологические изменения должны определяться, по крайней мере, на двух срезах, в одной или разных проекцих
• Советы по протоколу исследования:
о При травме губы/хряща с отсутствием признаков остеоартрита показана прямая МР-артрография:
- Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира в трех проекциях
о Для оценки костного мозга необходим один срез Т1ВИ с отсутствием режима подавления сигнала от жира:
- Т1ВИ является наиболее достоверной последовательностью в отношении костного мозга
о Для оценки костного мозга и окружающих мягких тканей необходимы последовательности чувствительные к жидкостям
о Большое поле зрения в корональном срезе Т1 STIR позволяет оценить весь таз
(Слева) МР-артрография, Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у балерины 16 лет определяется дефект хряща как спереди, так и сзади.
(Справа) МР-артрография, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяются дефекты хряща на всю его глубину в области вертлужной впадины и головки бедренной кости. Подрежающий кортикальный спой головки бедренной кости неровный. Сравните с нормальным хрящом, формирующим ободок однородной интенсивности сигнала вокруг суставных поверхностей.
в) Дифференциальная диагностика хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава:
1. Надвертлужная ямка:
• Вариант нормы, локализованный на верхушке вертлужной впадины (в положении 12 часов):
о Выемка на суставной поверхности кости
о Может быть заполнена хрящом или представлять из себя гладкий дефект хряща
о Наблюдается преимущественно у пациентов моложе 30 лет
2. Звездчатая впадина:
• Продолговатая неровность в субхондральном слое кости с медиальной стороны при положении на 12 часов:
о Сразу выше/по соседству с вертлужной ямкой
• Может отражать консолидацию надвертлужной ямки
3. Вертлужная ямка:
• Вертлужная ямка в медиальной стенке вертлужной впадины, не покрытая хрящом
• Острый выступ на краю вертлужной ямки может быть ошибочно принят за повреждение хряща
4. Остеоартрит:
• Остеофиты
• В некоторых случаях ассоциирован с субхондральными кистами
• Обширная утрата хряща
5. Артефакт химического сдвига:
• Параллелен суставной поверхности
• Может имитировать отслойку хряща
6. Остеонекроз (ОН) головки бедренной кости:
• Определяется схожий субхондральный отек
• Извитая линия на краю ОН отличает его от костно-хрящевой травмы, при которой отмечается наличие чашеобразной линии
• Патология хряща является поздним признаком ОН после уплощения головки бедренной кости
7. Хондрокальциноз:
• Обычно гипоинтенсивная структура хряща
• На рентгенографии определяются слабовыраженные кальцифи-каты по соседству с кортикальным слоем суставной поверхности
(Слева) МР-артрография, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется смещенный костно-хрящевой осколок с уплощением головки бедренной кости и сопутствующим отеком костного мозга, что указывает на травматический коано-хрящевой перелом головки бедренной кости.
(Справа) КТ после вывиха тазобедренного суаава, сагиттальный срез: определяется небольшая коано-хрящевая вколоченная травма № передней поверхности головки бедренной кости. Утрата хряща может быть заподозрена на основании неровности кортикального слоя. Задний осколок откололся от вертлужной впадины.
г) Патология. Стадирование, степени и классификация хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава:
• Классификация Аутербриджа:
о Адаптирована на основании данных артроскопии
о Основана на интенсивности сигнала от хряща на МРТ Т2ВИ или PDВИ в режиме подавления сигнала от жира:
- 0 = норма
- 1 = размягчение/образование пузырей хряща; гиперинтенсивный сигнал с отсутствием видимого дефекта
- 2 = небольшое поверхностное изъязвление, образование фибрилл или трещин < чем на 50% глубины хряща
- 3 = глубокое изъязвление, образование трещин или хрящевого лоскута > чем на 50% глубины хряща с отсутствием обнажения кости
- 4 = дефект на всю глубину с обнажением кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль при сгибании или отведении/наружной ротации бедра
о ±боль при внутренней ротации
о Типичной локализацией боли является ипсилатеральная паховая область
о Боль зачастую иррадиирует в ипсилатеральное колено
• Другие признаки/симптомы:
о Заклинивание и щелчки встречаются реже
• Механизм травмы:
о Острая: вывих или подвывих тазобедренного сустава
о Хроническая: импинджмент-синдром тазобедренного сустава
2. Течение и прогноз:
• Может прогрессировать в остеоартрит
3. Лечение:
• Хирургическая обработка раны при артроскопии:
о Микроперелом
о Трансплантация костно-хрящевого имплантата (ТКХИ)
• Восстановление ассоциированного разрыва губы
• Лечение сопутствующего импинджмент-синдрома или РДТБС
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рекомендуется поискать морфологию ИСТБС
2. Рекомендации по отчетности:
• При артрографии рекомендуется внутрисуставное введение анестетика для подтверждения тазобедренного сустава как источника боли:
о Если боль уменьшится после введения анестетика, то источником является тазобедренный сустав
о Если боль после введения анестетика не меняется, необходимо исключить повреждения лобкового симфиза, сухожилий или суставной сумки
ж) Список использованной литературы:
1. Sutter R et al: Hip MRI: how useful is intraarticular contrast material for evaluating surgically proven lesions of the labrum and articular cartilage? AJR Am J Roentgenol. 202(1):160-9, 2014
2. Byrd JW: Supraacetabular fossa. Radiology. 265(2):648; author reply 648, 2012
3. Dietrich TJ et al: Supraacetabular fossa (pseudodefect of acetabular cartilage): frequency at MR arthrography and comparison of findings at MR arthrography and arthroscopy. Radiology. 263(2):484-91,2012
4. Marshall N et al: Traumatic injuries of the hip. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4):681 -96, vi, 2009
5. Philippon MJ et al: Arthroscopic findings following traumatic hip dislocation in 14 professional athletes. Arthroscopy. 25(2): 169-74, 2009
6. Sekiya JK et al: Arthroscopic repair of delaminated acetabular articular cartilage in femoroacetabular impingement. Orthopedics. 32(9), 2009
7. Zaragoza E et al: Magnetic resonance imaging with gadolinium arthrography to assess acetabular cartilage delamination. Hip Int. 19(1): 18-23,2009
8. Tannast M et al: Hip damage occurs at the zone of femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res. 466(2):273-80, 2008
