МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава

а) Определения:
• Дефект хряща или перелом: очаговая травма хряща:
о Этот термин не должен быть использован для обозначения распространенной травмы хряща, указывающей на остеоартрит
• Костно-хрящевой дефект или перелом: очаговая травма хряща и нижележащей кости
• Хондромаляция: размягчение хряща
• Рассекающий остеохондрит (РОХ): хроническая костно-хрящевая травма
• Отслойка хряща: разрыв частично оторванного хрящевого лоскута: о Хрящ остается прикрепленным к соседнему хрящу по крайней мере одним краем
• Травма с противоположной стороны: травма заднего хряща, вызванная передним соударением

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основной диагностический критерий:
о Дефект хряща ± отек костного мозга нижележащей кости на МРТ
• Локализация:
о Чаще-передневерхняя часть вертлужной впадины является:
- При кэм-импинджмент синдроме тазобедренного сустава (ИСТБС)
- Рядом с разрывом губы: губо-хрящевое сочленение
о Передние травмы головки бедренной кости возникают обычно вследствие заднего вывиха/подвывиха
о Задние образования вертлужной впадины возникают вследствие заднего вывиха или травмы противоположной стороны
о Может находиться на вертлужной впадине, головке бедренной кости или в обоих местах
• Морфология:
о Травма может быть стабильной или нестабильной:
- Отслойка: разрыв хряща, который все еще прикреплен по крайней мере вдоль одного края
- Дефекты не на всю глубину
- Дефекты на всю глубину ± костное поражение
о Нестабильный костно-хрящевой осколок встречается реже, чем при травме лодыжки или колена:
- Обычно визуализируется при вывихе/подвывихе тазобедренного сустава
о После заднего вывиха тазобедренного сустава визуализируется передний костно-хрящевой вколоченный перелом головки бедренной кости:
- Аналогичный перелом Хилла-Сакса головки плечевой кости
о Острая травма:
- Края образования острые, неровные
- Обычно отмечается отек костного мозга
о Хроническая травма:
- Округлые края образования
- Отек костного мозга зачастую отсутствует
• Непостоянные сопутствующие патологические изменения:
о Разрыв губы вертлужной впадины
о Кэм или пинсер морфология тазобедренного сустава
о Импинджмент-синдром тазобедренного сустава
о Травма круглой связки
о Вывих или подвывих тазобедренного сустава

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава
(Слева) На рисунке сагиттального среза показана травма хряща с передним разрывом губы. Типичным местом разрыва является окологубная часть вертлужной впадины. Разрывы могут возникать на головке бедренной кости, а также и на задней поверхности вертлужной впадины (удар с противоположной стороны). Обратите внимание на вариант нормы в виде надвертлужной ямки.
(Справа) МРТ, ЗТл, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется травма хряща без контрастирования. Тем не менее, артефакт химического сдвига в месте травмы хряща имитирует отслойку. Использование коронарных и сагиттальных срезов подтвердит наличие этого артефакта.

2. Рентгенографические данные при хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава:
• Рентгенография:
о Не обладает нужной чувствительностью
о При костно-хрящевой травме в редких случаях визуализируется чашеобразная субхондральная линия склероза
о Может визуализироваться неспецифический склероз (поздний признак, более характерный для остеоартрита)

3. КТ при хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава:
• КТ костей:
о КТ-артрография:
- Альтернатива МРТ для оценки хрящевой или костно-хрящевой травмы
- Контраст выявляет дефекты хряща и нижележащей кости

4. МРТ при хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава:
• Т1ВИ:
о Гетерогенный хрящ или его отсутствие
о ± неровность кортикального слоя
о ± гипоинтенсивный субхондральный отек костного мозга
о МР-артрография повышает шанс на выявление образования
о Режим подавления сигнала от жира на МР-артрографии улучшает контрастность тканей, но патологические изменения костного мозга не визуализируется
о Отслойка: при МР-артрографии определяется гиперинтенсивное контрастное вещество между хрящом и костью:
- Хрящ соединен с соседним неповрежденным хрящом вдоль одной границы
- Отслойка должна быть визуализирована по крайней мере на двух изображениях в одной или разных проекциях
• Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Гиперинтенсивное скопление жидкости заполняет дефект хряща
о Хронические образования могут заполнять гипоинтенсивный фиброзный хрящ
о Субхондральный отек костного мозга
о Отслойка: зачастую визуализируется более детально чем на: Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
- Естественная жидкость сустава в большей степени чем контрастный материал заполняет расщелину между отслоенным хрящом и костью
- Если отслоенный осколок не смещен/отделен от остатка хряща, то в большей степени может определяться гипоинтенсивная линия, чем сигнал от жидкости
• PDBИ/умеренный режим подавления сигнала от жира:
о Схожая картина с Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о ↑ пространственное разрешение, но более низкая интенсивность сигнала чем на Т2 ВИ
• STIR:
о Чувствителен в отношении субхондрального отека, но обладает плохой специфичностью в отношении оценки
• МР-артрография:
о Чувствительна в отношении к небольшим дефектам хряща и сопутствующим разрывам губы
о Т1 ВИ с отсутствием режима подавления сигнала от жира, Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира позволяет оценить отек костного мозга

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с небольшим полем зрения тазобедренного сустава
о Прямая МР-артрография: стандарт для оценки образований хряща с начальными артритическими изменениями
о МРТ мощностью 3 Тл улучшает визуализацию хряща с отсутствием артрографии
о Патологические изменения должны определяться, по крайней мере, на двух срезах, в одной или разных проекцих
• Советы по протоколу исследования:
о При травме губы/хряща с отсутствием признаков остеоартрита показана прямая МР-артрография:
- Т1ВИ в режиме подавления сигнала от жира в трех проекциях
о Для оценки костного мозга необходим один срез Т1ВИ с отсутствием режима подавления сигнала от жира:
- Т1ВИ является наиболее достоверной последовательностью в отношении костного мозга
о Для оценки костного мозга и окружающих мягких тканей необходимы последовательности чувствительные к жидкостям
о Большое поле зрения в корональном срезе Т1 STIR позволяет оценить весь таз

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у балерины 16 лет определяется дефект хряща как спереди, так и сзади.
(Справа) МР-артрография, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяются дефекты хряща на всю его глубину в области вертлужной впадины и головки бедренной кости. Подрежающий кортикальный спой головки бедренной кости неровный. Сравните с нормальным хрящом, формирующим ободок однородной интенсивности сигнала вокруг суставных поверхностей.

в) Дифференциальная диагностика хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава:

1. Надвертлужная ямка:
• Вариант нормы, локализованный на верхушке вертлужной впадины (в положении 12 часов):
о Выемка на суставной поверхности кости
о Может быть заполнена хрящом или представлять из себя гладкий дефект хряща
о Наблюдается преимущественно у пациентов моложе 30 лет

2. Звездчатая впадина:
• Продолговатая неровность в субхондральном слое кости с медиальной стороны при положении на 12 часов:
о Сразу выше/по соседству с вертлужной ямкой
• Может отражать консолидацию надвертлужной ямки

3. Вертлужная ямка:
• Вертлужная ямка в медиальной стенке вертлужной впадины, не покрытая хрящом
• Острый выступ на краю вертлужной ямки может быть ошибочно принят за повреждение хряща

4. Остеоартрит:
• Остеофиты
• В некоторых случаях ассоциирован с субхондральными кистами
• Обширная утрата хряща

5. Артефакт химического сдвига:
• Параллелен суставной поверхности
• Может имитировать отслойку хряща

6. Остеонекроз (ОН) головки бедренной кости:
• Определяется схожий субхондральный отек
• Извитая линия на краю ОН отличает его от костно-хрящевой травмы, при которой отмечается наличие чашеобразной линии
• Патология хряща является поздним признаком ОН после уплощения головки бедренной кости

7. Хондрокальциноз:
• Обычно гипоинтенсивная структура хряща
• На рентгенографии определяются слабовыраженные кальцифи-каты по соседству с кортикальным слоем суставной поверхности

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется смещенный костно-хрящевой осколок с уплощением головки бедренной кости и сопутствующим отеком костного мозга, что указывает на травматический коано-хрящевой перелом головки бедренной кости.
(Справа) КТ после вывиха тазобедренного суаава, сагиттальный срез: определяется небольшая коано-хрящевая вколоченная травма № передней поверхности головки бедренной кости. Утрата хряща может быть заподозрена на основании неровности кортикального слоя. Задний осколок откололся от вертлужной впадины.

г) Патология. Стадирование, степени и классификация хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава:
• Классификация Аутербриджа:
о Адаптирована на основании данных артроскопии
о Основана на интенсивности сигнала от хряща на МРТ Т2ВИ или PDВИ в режиме подавления сигнала от жира:
- 0 = норма
- 1 = размягчение/образование пузырей хряща; гиперинтенсивный сигнал с отсутствием видимого дефекта
- 2 = небольшое поверхностное изъязвление, образование фибрилл или трещин < чем на 50% глубины хряща
- 3 = глубокое изъязвление, образование трещин или хрящевого лоскута > чем на 50% глубины хряща с отсутствием обнажения кости
- 4 = дефект на всю глубину с обнажением кости

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль при сгибании или отведении/наружной ротации бедра
о ±боль при внутренней ротации
о Типичной локализацией боли является ипсилатеральная паховая область
о Боль зачастую иррадиирует в ипсилатеральное колено
• Другие признаки/симптомы:
о Заклинивание и щелчки встречаются реже
• Механизм травмы:
о Острая: вывих или подвывих тазобедренного сустава
о Хроническая: импинджмент-синдром тазобедренного сустава

2. Течение и прогноз:
• Может прогрессировать в остеоартрит

3. Лечение:
• Хирургическая обработка раны при артроскопии:
о Микроперелом
о Трансплантация костно-хрящевого имплантата (ТКХИ)
• Восстановление ассоциированного разрыва губы
• Лечение сопутствующего импинджмент-синдрома или РДТБС

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Рекомендуется поискать морфологию ИСТБС

2. Рекомендации по отчетности:
• При артрографии рекомендуется внутрисуставное введение анестетика для подтверждения тазобедренного сустава как источника боли:
о Если боль уменьшится после введения анестетика, то источником является тазобедренный сустав
о Если боль после введения анестетика не меняется, необходимо исключить повреждения лобкового симфиза, сухожилий или суставной сумки

ж) Список использованной литературы:
1. Sutter R et al: Hip MRI: how useful is intraarticular contrast material for evaluating surgically proven lesions of the labrum and articular cartilage? AJR Am J Roentgenol. 202(1):160-9, 2014
2. Byrd JW: Supraacetabular fossa. Radiology. 265(2):648; author reply 648, 2012
3. Dietrich TJ et al: Supraacetabular fossa (pseudodefect of acetabular cartilage): frequency at MR arthrography and comparison of findings at MR arthrography and arthroscopy. Radiology. 263(2):484-91,2012
4. Marshall N et al: Traumatic injuries of the hip. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4):681 -96, vi, 2009
5. Philippon MJ et al: Arthroscopic findings following traumatic hip dislocation in 14 professional athletes. Arthroscopy. 25(2): 169-74, 2009
6. Sekiya JK et al: Arthroscopic repair of delaminated acetabular articular cartilage in femoroacetabular impingement. Orthopedics. 32(9), 2009
7. Zaragoza E et al: Magnetic resonance imaging with gadolinium arthrography to assess acetabular cartilage delamination. Hip Int. 19(1): 18-23,2009
8. Tannast M et al: Hip damage occurs at the zone of femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res. 466(2):273-80, 2008

- Также рекомендуем "Послеоперационная оценка травмы губы вертлужной впадины"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.