МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Импинджмент-синдром тазобедренного сустава (ИСТБС)

2. Определения:
• ИСТБС: морфологические патологии в области сочленения головки/шейки бедренной кости или вертлужной впадины, приводящие к костному соударению и/или соударению губы и хряща
о Кэм-ИСТБС: костный выступ в области сочленения головки/шейки бедренной кости приводит к соударению передневерхней вертлужной впадины:
- Уменьшение отступа между головкой/шейкой бедренной кости (асферичная головка бедренной кости)
- Удар в области передневерхнего сочленения между головкой/шейкой бедренной кости: может возникнуть вследствие эксцентричного созревания скелета
- Плоское передневерхнее сочленение между головкой/ шейкой бедренной кости: может отражать субклинический замкнутый эпифизит головки бедренной кости
- Обычно выявляется у молодых мужчин
о Пинсер-ИСТБС: костный выступ вертлужной впадины приводит к соударению с шейкой бедренной кости:
- Глубокая вертлужная впадина: вертлужная впадина располагается слишком глубоко с обширной поверхностью
- Задний дефицит вертлужной впадины: головка бедренной кости смещается кзади при сгибании бедра, тем самым увеличивая покрытие вертлужной впадиной кпереди
- Первично у женщин средней возрастной группы
о Некоторые обладают элементами как кэм-, так и пинсер-ИСТБС:
- Комбинация кэм-ИСТБС зачастую встречается с ретроверсией вертлужной впадины

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические критерии:
о Патологическое строение в области проксимального отдела бедренной кости и каймы вертлужной впадины вследствие разрывов губы и травм хряща
• Локализация:
о Кэм-ИСТБС: сочленение головки/шейки бедренной кости
о Пинсер-ИСТБС: кайма вертлужной впадины

Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у спортсмена 19 лет с симптомами соударения определяется патологический костный выступ на передневерхнем сочленении головки/шейки бедренной кости или увеличение вертлужной впадины. Это один из видов морфологических изменений, ассоциированных с кэм-ИСТБС.
(Справа) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у пациента 17 лет с симптомами соударения определяется дефект развития в виде патологически плоского передневерхнего сочленения головки/шейки бедренной кости или морфология по типу «рукоятки пистолета», ассоциированный с кэм-ИСТБС.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, коронарный срез: локалайзер, использующийся для получения косого аксиального среза МРТ, полезен для оценки кэм-ИСТБС.
(Справа) МР-артрография кэм-ИСТБС, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется патологический угол альфа, сформированный лучами, исходящими от центра круга, размещенного на кортикальном слое головки бедренной кости; лучи распространяются вдоль шейки бедренной кости и в точку, где передневерхний кортикальный слой выходит за круг. Воспроизводимость угла альфа на МРТ сомнительна, но значение в 70° и выше явно является патологическим.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется триада признаков на МРТ, ассоциированных с кэм-ИСТБС: сложный разрыв губы, утрата хряща на передневерхней поверхности вертлужной впадины и костный выступ в области сочленения головки/шейки бедренной кости.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у игрока НБА с хронической болью определяется огромный костный нарост области сочленения головки/шейки бедренной костив и сложные разрывы губы (плохо видны на этом неартрографическом изображении). Такие признаки предполагают кэм-ИСТБС.

2. Рентгенография при импиджмент-синдроме тазобедренного сустава:
• Вариант морфологии головки/шейки бедренной кости:
о Костный нарост или выступ при кэм-ИСТБС:
- Четко визуализируется на боковой проекции в положении согнутого и отведенного бедра
- Coxa magna: короткая широкая шейка бедренной кости с грибовидной головкой
о Уплощение вдоль сочленения головки/шейки бедренной кости при кэм-ИСТБС:
- Деформация в виде «рукоятки пистолета»
о Выпячивание синовиальной оболочки в виде ямки/фиброзно-кистозные изменения при кэм- или пинсер-ИСТБС о Выступание гребня седалищной кости при пинсер-ИСТБС:
- Гребень седалищной кости выпячивает в полость таза на изображениях в передне-задней проекции
• Вариант морфологии вертлужной впадины:
о Нарушение окостенения вертлужной впадины при кэм- и пинсер-ИСТБС:
- Дополнительный остеофит на боковом крае вертлужной впадины
о Ретроверсия вертлужной впадины: пинсер-ИСТБС:
- На рентгенографии в передне-задней проекции в положении стоя определяется перекрытие передней и задней каймы вертлужной впадины
- Задневерхний дефицит вертлужной впадины
- → Передний пинсер-импинджмент синдром при сгибании
о Глубокая вертлужная впадина: вертлужная впадина располагается слишком глубоко при пинсер-ИСТБС:
- Чрезмерный рост вертлужной впадины
- Ямка вертлужной впадины располагается медиально от подвздошно-седалищной линии
о Протрузия вертлужной впадины:
- Головка бедренной кости медиально от подвздошно-седалищной линии
• Остеоартрит (ОА):
о В конце концов может возникнуть при наличии любой из этих морфологий
о Целью является лечение вариантов морфологии и предотвращение остеоартрита

3. МРТ при импиджмент-синдроме тазобедренного сустава:
• Т1ВИ:
о Оценка костной морфологии
о Гипоинтенсивные субхондральные дегенеративные изменения
• Т2ВИ:
о Утрата суставного хряща, субхондральный отек костного мозга и кистозные изменения в типичных местах:
- Передневерхняя часть вертлужной впадины при кэм-ИСТБС
- Верхняя или нижнемедиальная часть шейки бедренной кости при пинсер-ИСТБС
• Постконтрастные Т1 ВИ:
о Данные МР-артрографии сопутствующего разрыва губы вертлужной впадины и утрата хряща:
- Передневерхнее сочленение головки/шейки бедренной кости при кэм-ИСТБС:
Триада признаков на МР-артрографии при кэм-ИСТБС: передневерхний разрыв губы, передний дефект хряща, патологический угол альфа:
- Переднее с ретроверсией и задним дефицитом вертлужной впадины
- Обширные разрывы губы при пинсер-ИСТБС
• Коронарные последовательности:
о Разрыв губы, травмы хряща и выпячивающиеся в виде ямки при кэм-ИСТБС
о Неправильное окостенение вертлужной впадины, гребень в виде пинцета
• Сагиттальные последовательности:
о Разрыв губы и утрата хряща при пинсер-ИСТБС и ретроверсия
• Косые аксиальные последовательности:
о Патологический угол альфа, разрыв губы и утрата хряща при кэм-ИСТБС
о Угол альфа смещается от центра головки бедренной кости:
- Один луч вдоль головки бедренной кости
- Один луч до места переднего соударения головки/шейки
о Точка, где кортикальный слой распространяется за круг, расположенный на головке бедренной кости:
- Угол >55° считается патологическим

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Рентгенография таза при оптимальном положении пациента для оценки морфологии:
- Боковая проекция с отведением и сгибанием бедра, проекция Дунна, ложный профиль, боковые проекции лежащего ничком пациента являются дополнительными
о МРТ (прямая МР-артрография) для осложнений морфологических патологий
• Советы по протоколу исследования:
о Задается косой аксиальный срез вдоль шейки бедренной кости

5. Основные особенности:
• Морфологические признаки ИСТБС-подобных заболеваний иногда определяются у пациентов с бессимптомным течением
• Диагноз ИСТБС зависит как от клинических признаков, так и от данных визуализации:
о Для правильного диагноза чрезвычайно важны подробные анамнестические данные
• Наличие РДТБС взрослых:
о Задержка хирургического лечения может привести к катастрофе с увеличением в латерализации сустава подверженного РД

Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента с РДТБС в анамнезе и болезнью Легга-Кальвье-Пертеса определяется увеличение губы, а также уплощение головки бедренной кости. Суставной хрящ в небольшой степени уменьшен в толщине.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у спортсмена 20 лет определяется уменьшение отступа в области сочленения головки/ шейки бедренной кости (кэм морфология).
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) Рентгенография в боковой проекции с отведенной и согнутой ногой: у молодого спортсмена определяется выступающий костный «нарост» в области сочленения головки/шейки бедренной кости (кэм морфология).
(Справа) МР-артрография, Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у спортсмена 29 лет определяется уменьшение отступа на латеральной поверхности сочленения головки/шейки бедренной кости (кэм морфология). Обратите внимание на передний верхний разрыв губы вертлужной впадины.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же спортсмена определяется уменьшение отступа латерально места сочленения головки/шейки бедренной кости (кэм морфология). Обратите внимание на фиброзно-кистозные изменение передней поверхнопи бедренной кости.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же спортсмена определяется уменьшение отступа латераль-но от сочленения головки/шейки бедренной кости, передний «вырост» (кэм морфология), которые лучше визуализируются на Т1 -взвешенных изображениях.

в) Дифференциальная диагностика импиджмент-синдрома тазобедренного сустава:

1. Замкнутый эпифизит головки бедренной кости:
• Может выглядеть как кэм-импинджмент синдром
• Незрелый скелет

2. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса:
• При прогрессировании может проявляться как кэм-ИСТБС или РДТБС
• Уплощение суставной поверхности бедренной кости

3. Изолированные разрывы губы вертлужной впадины:
• Односторонние и асимметричные
• Другие визуализационные признаки, указывающие на травму
• Нормальная морфология бедренной кости и вертлужной впадины

4. Остеоартрит тазобедренного сустава:
• Может возникать вследствие любых из вышеперечисленных процессов
• Субхондральные кисты, склероз, остеофиты, сужение суставной щели

Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции в положении стоя: определяется признак перекрытия при ретроверсии вертлужной впадины: передняя кайма вертлужной впадины перекрывает заднюю кайму. Этот признак определяется с двух сторон, но стрелками отмечен только справа. Наклон вертлужной впадины должен быть оценен при помощи рентгенографии таза в передне-задней проекции для подтверждения правильного позиционирования.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ретроверсия вертлужной впадины с распространением передней стенки латерально в заднюю стенку.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) КТ кости, аксиальный срез: определяется ретроверсия обеих вертлужны впадин.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у пациента 38 лет с ревматоидным артритом определяется перекрытие головки бедренной кости увеличенной вертлужной впадиной. В этом случае выпячивание вертлужной впадины привело к углублению чаши и вторичному пинсер-ИСТБС.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется сложный и обширный разрыв губы с вдавлениями кортикального слоя в спереди и сзади от шейки бедренной кости. Места прямого и противоположного соударения в области шейки бедренной кости и сложные разрывы губы часто ассоциированы с пинсер-ИСТБС.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется разрыв губы, распространяющийся кзади, а также и относительно перекрытия головки бедренной кости вертлужной впадины. Такие признаки указывают на пинсер-ИСТБС.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Кэм-импинджмент синдром:
- Неполный отступ головки/шейки бедренной кости
- Замкнутый эпифизит головки бедренной кости (ЗЭГБ) и/ или слабовыраженный эпифизит бедренной кости со смещением
- Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
- Послеоперационные/травматические деформации
- РДТБС
о Пинсер-импинджмент синдром:
- Ретроверсия вертлужной впадины
- Глубокая вертлужная впадина
- Выпячивание вертлужной впадины
о Травма губы, хряща и кости, продиктованная морфологией:
- Повторяющаяся микротравма вследствие эксцентричного давления и вколачивания при ИСТБС
- Повторяющаяся микротравма вследствие нестабильности при РДТБС
- Приводит к разрывам губы и дегенерации суставного хряща:
Усиливает дегенеративный процесс при дальнейшей нестабильности
о Репозиция антеверсии или ретроверсии бедренной кости:
- Нарушение внутренней ротации бедренной кости; ассоциирована с кэм-ИСТБС
о Диапазон движений за пределами физиологической нормы:
- Пинсер-импинджмент синдром
- Вызывается обширным движением тазобедренного сустава (подвывих)
- С отсутствием морфологии вертлужной впадины по типу пинсер
• Сопутствующие состояния:
о Паралабральные кисты
о Сопутствующая травма лобкового симфиза у атлетов с кэм-ИСТБС

2. Стадирование, степени и классификация импиджмент-синдрома тазобедренного сустава:
• Изнашивание хряща может быть оценено по классификации Outerbridge или Noyes
• Разрыв губы может быть оценен по классификации Черни или Бланкенбекера

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отсутствие или уменьшение толщины суставного хряща в местах соударения
• Выпячивание синовиальной оболочки в виде ямок/фиброзно-кистозных изменений, заполненных рыхлой фиброзно-смешанной тканью

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о ИСТБС является клиническим диагнозом
о Кэм-ИСТБС: боль при отведении, наружной ротации
о Пинсер-ИСТБС: боль при сгибании, внутренней ротации
• Другие признаки/симптомы:
о Часто при разрыве губы отмечается боль в паховой области при физической активности
• Клинический профиль:
о Кэм-ИСТБС: высокие мужчины:
- Возможна ассоциация с физической активностью во время созревания скелета: хоккей на льду
о Пинсер-ИСТБС: молодые пациенты с ретроверсией или у женщин средней возрастной группы
о Большинство «идиопатических» ОА тазобедренного сустава возникают вследствие ИСТБС или РДТБС
- Встречаемость ОА ↑ с возрастом и физической активностью

2. Течение и прогноз:
• При отсутствии постановки диагноза, может привести к ОА и замещению тазобедренного сустава
• Модификация физической активности может стабилизировать симптомы
• Травмы хряща и разрывы губы ускоряют ОА

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Для оценки морфологии бедренной кости и вертлужной впадины выполняется рентгенография таза в передне-задней проекции в положении стоя
• Прямая МР-артрография или традиционная МРТ для травм губы и хрящей:
о Косая аксиальная последовательность используется для оценки угла альфа

2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется поиск двусторонних симметричных морфологических особенностей

3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо указать морфологический источник травмы мягких тканей

ж) Список использованной литературы:
1. Byrd JW: Femoroacetabular impingement in athletes: current concepts. Am J Sports Med. 42(3):737-51,2014
2. Omoumi P et al: Anatomic features associated with femoroacetabular impingement are equally common in hips of old and young asymptomatic individuals without CT signs of osteoarthritis. AIR Am J Roentgenol. 202(5): 1078-86, 2014
3. Riley GM etal: MRI of the Hip for the evaluation of femoroacetabular impingement; past, present, and future. J Magn Reson Imaging. 41(3):558- 72, 2014

- Также рекомендуем "Признаки хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.