МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Импинджмент-синдром тазобедренного сустава (ИСТБС)

2. Определения:
• ИСТБС: морфологические патологии в области сочленения головки/шейки бедренной кости или вертлужной впадины, приводящие к костному соударению и/или соударению губы и хряща
о Кэм-ИСТБС: костный выступ в области сочленения головки/шейки бедренной кости приводит к соударению передневерхней вертлужной впадины:
- Уменьшение отступа между головкой/шейкой бедренной кости (асферичная головка бедренной кости)
- Удар в области передневерхнего сочленения между головкой/шейкой бедренной кости: может возникнуть вследствие эксцентричного созревания скелета
- Плоское передневерхнее сочленение между головкой/ шейкой бедренной кости: может отражать субклинический замкнутый эпифизит головки бедренной кости
- Обычно выявляется у молодых мужчин
о Пинсер-ИСТБС: костный выступ вертлужной впадины приводит к соударению с шейкой бедренной кости:
- Глубокая вертлужная впадина: вертлужная впадина располагается слишком глубоко с обширной поверхностью
- Задний дефицит вертлужной впадины: головка бедренной кости смещается кзади при сгибании бедра, тем самым увеличивая покрытие вертлужной впадиной кпереди
- Первично у женщин средней возрастной группы
о Некоторые обладают элементами как кэм-, так и пинсер-ИСТБС:
- Комбинация кэм-ИСТБС зачастую встречается с ретроверсией вертлужной впадины

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические критерии:
о Патологическое строение в области проксимального отдела бедренной кости и каймы вертлужной впадины вследствие разрывов губы и травм хряща
• Локализация:
о Кэм-ИСТБС: сочленение головки/шейки бедренной кости
о Пинсер-ИСТБС: кайма вертлужной впадины

Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у спортсмена 19 лет с симптомами соударения определяется патологический костный выступ на передневерхнем сочленении головки/шейки бедренной кости или увеличение вертлужной впадины. Это один из видов морфологических изменений, ассоциированных с кэм-ИСТБС.
(Справа) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у пациента 17 лет с симптомами соударения определяется дефект развития в виде патологически плоского передневерхнего сочленения головки/шейки бедренной кости или морфология по типу «рукоятки пистолета», ассоциированный с кэм-ИСТБС.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, коронарный срез: локалайзер, использующийся для получения косого аксиального среза МРТ, полезен для оценки кэм-ИСТБС.
(Справа) МР-артрография кэм-ИСТБС, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: определяется патологический угол альфа, сформированный лучами, исходящими от центра круга, размещенного на кортикальном слое головки бедренной кости; лучи распространяются вдоль шейки бедренной кости и в точку, где передневерхний кортикальный слой выходит за круг. Воспроизводимость угла альфа на МРТ сомнительна, но значение в 70° и выше явно является патологическим.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется триада признаков на МРТ, ассоциированных с кэм-ИСТБС: сложный разрыв губы, утрата хряща на передневерхней поверхности вертлужной впадины и костный выступ в области сочленения головки/шейки бедренной кости.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у игрока НБА с хронической болью определяется огромный костный нарост области сочленения головки/шейки бедренной костив и сложные разрывы губы (плохо видны на этом неартрографическом изображении). Такие признаки предполагают кэм-ИСТБС.

2. Рентгенография при импиджмент-синдроме тазобедренного сустава:
• Вариант морфологии головки/шейки бедренной кости:
о Костный нарост или выступ при кэм-ИСТБС:
- Четко визуализируется на боковой проекции в положении согнутого и отведенного бедра
- Coxa magna: короткая широкая шейка бедренной кости с грибовидной головкой
о Уплощение вдоль сочленения головки/шейки бедренной кости при кэм-ИСТБС:
- Деформация в виде «рукоятки пистолета»
о Выпячивание синовиальной оболочки в виде ямки/фиброзно-кистозные изменения при кэм- или пинсер-ИСТБС о Выступание гребня седалищной кости при пинсер-ИСТБС:
- Гребень седалищной кости выпячивает в полость таза на изображениях в передне-задней проекции
• Вариант морфологии вертлужной впадины:
о Нарушение окостенения вертлужной впадины при кэм- и пинсер-ИСТБС:
- Дополнительный остеофит на боковом крае вертлужной впадины
о Ретроверсия вертлужной впадины: пинсер-ИСТБС:
- На рентгенографии в передне-задней проекции в положении стоя определяется перекрытие передней и задней каймы вертлужной впадины
- Задневерхний дефицит вертлужной впадины
- → Передний пинсер-импинджмент синдром при сгибании
о Глубокая вертлужная впадина: вертлужная впадина располагается слишком глубоко при пинсер-ИСТБС:
- Чрезмерный рост вертлужной впадины
- Ямка вертлужной впадины располагается медиально от подвздошно-седалищной линии
о Протрузия вертлужной впадины:
- Головка бедренной кости медиально от подвздошно-седалищной линии
• Остеоартрит (ОА):
о В конце концов может возникнуть при наличии любой из этих морфологий
о Целью является лечение вариантов морфологии и предотвращение остеоартрита

3. МРТ при импиджмент-синдроме тазобедренного сустава:
• Т1ВИ:
о Оценка костной морфологии
о Гипоинтенсивные субхондральные дегенеративные изменения
• Т2ВИ:
о Утрата суставного хряща, субхондральный отек костного мозга и кистозные изменения в типичных местах:
- Передневерхняя часть вертлужной впадины при кэм-ИСТБС
- Верхняя или нижнемедиальная часть шейки бедренной кости при пинсер-ИСТБС
• Постконтрастные Т1 ВИ:
о Данные МР-артрографии сопутствующего разрыва губы вертлужной впадины и утрата хряща:
- Передневерхнее сочленение головки/шейки бедренной кости при кэм-ИСТБС:
Триада признаков на МР-артрографии при кэм-ИСТБС: передневерхний разрыв губы, передний дефект хряща, патологический угол альфа:
- Переднее с ретроверсией и задним дефицитом вертлужной впадины
- Обширные разрывы губы при пинсер-ИСТБС
• Коронарные последовательности:
о Разрыв губы, травмы хряща и выпячивающиеся в виде ямки при кэм-ИСТБС
о Неправильное окостенение вертлужной впадины, гребень в виде пинцета
• Сагиттальные последовательности:
о Разрыв губы и утрата хряща при пинсер-ИСТБС и ретроверсия
• Косые аксиальные последовательности:
о Патологический угол альфа, разрыв губы и утрата хряща при кэм-ИСТБС
о Угол альфа смещается от центра головки бедренной кости:
- Один луч вдоль головки бедренной кости
- Один луч до места переднего соударения головки/шейки
о Точка, где кортикальный слой распространяется за круг, расположенный на головке бедренной кости:
- Угол >55° считается патологическим

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Рентгенография таза при оптимальном положении пациента для оценки морфологии:
- Боковая проекция с отведением и сгибанием бедра, проекция Дунна, ложный профиль, боковые проекции лежащего ничком пациента являются дополнительными
о МРТ (прямая МР-артрография) для осложнений морфологических патологий
• Советы по протоколу исследования:
о Задается косой аксиальный срез вдоль шейки бедренной кости

5. Основные особенности:
• Морфологические признаки ИСТБС-подобных заболеваний иногда определяются у пациентов с бессимптомным течением
• Диагноз ИСТБС зависит как от клинических признаков, так и от данных визуализации:
о Для правильного диагноза чрезвычайно важны подробные анамнестические данные
• Наличие РДТБС взрослых:
о Задержка хирургического лечения может привести к катастрофе с увеличением в латерализации сустава подверженного РД

Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента с РДТБС в анамнезе и болезнью Легга-Кальвье-Пертеса определяется увеличение губы, а также уплощение головки бедренной кости. Суставной хрящ в небольшой степени уменьшен в толщине.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у спортсмена 20 лет определяется уменьшение отступа в области сочленения головки/ шейки бедренной кости (кэм морфология).
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) Рентгенография в боковой проекции с отведенной и согнутой ногой: у молодого спортсмена определяется выступающий костный «нарост» в области сочленения головки/шейки бедренной кости (кэм морфология).
(Справа) МР-артрография, Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у спортсмена 29 лет определяется уменьшение отступа на латеральной поверхности сочленения головки/шейки бедренной кости (кэм морфология). Обратите внимание на передний верхний разрыв губы вертлужной впадины.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у этого же спортсмена определяется уменьшение отступа латерально места сочленения головки/шейки бедренной кости (кэм морфология). Обратите внимание на фиброзно-кистозные изменение передней поверхнопи бедренной кости.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же спортсмена определяется уменьшение отступа латераль-но от сочленения головки/шейки бедренной кости, передний «вырост» (кэм морфология), которые лучше визуализируются на Т1 -взвешенных изображениях.

в) Дифференциальная диагностика импиджмент-синдрома тазобедренного сустава:

1. Замкнутый эпифизит головки бедренной кости:
• Может выглядеть как кэм-импинджмент синдром
• Незрелый скелет

2. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса:
• При прогрессировании может проявляться как кэм-ИСТБС или РДТБС
• Уплощение суставной поверхности бедренной кости

3. Изолированные разрывы губы вертлужной впадины:
• Односторонние и асимметричные
• Другие визуализационные признаки, указывающие на травму
• Нормальная морфология бедренной кости и вертлужной впадины

4. Остеоартрит тазобедренного сустава:
• Может возникать вследствие любых из вышеперечисленных процессов
• Субхондральные кисты, склероз, остеофиты, сужение суставной щели

Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции в положении стоя: определяется признак перекрытия при ретроверсии вертлужной впадины: передняя кайма вертлужной впадины перекрывает заднюю кайму. Этот признак определяется с двух сторон, но стрелками отмечен только справа. Наклон вертлужной впадины должен быть оценен при помощи рентгенографии таза в передне-задней проекции для подтверждения правильного позиционирования.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ретроверсия вертлужной впадины с распространением передней стенки латерально в заднюю стенку.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) КТ кости, аксиальный срез: определяется ретроверсия обеих вертлужны впадин.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у пациента 38 лет с ревматоидным артритом определяется перекрытие головки бедренной кости увеличенной вертлужной впадиной. В этом случае выпячивание вертлужной впадины привело к углублению чаши и вторичному пинсер-ИСТБС.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава
(Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется сложный и обширный разрыв губы с вдавлениями кортикального слоя в спереди и сзади от шейки бедренной кости. Места прямого и противоположного соударения в области шейки бедренной кости и сложные разрывы губы часто ассоциированы с пинсер-ИСТБС.
(Справа) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется разрыв губы, распространяющийся кзади, а также и относительно перекрытия головки бедренной кости вертлужной впадины. Такие признаки указывают на пинсер-ИСТБС.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Кэм-импинджмент синдром:
- Неполный отступ головки/шейки бедренной кости
- Замкнутый эпифизит головки бедренной кости (ЗЭГБ) и/ или слабовыраженный эпифизит бедренной кости со смещением
- Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
- Послеоперационные/травматические деформации
- РДТБС
о Пинсер-импинджмент синдром:
- Ретроверсия вертлужной впадины
- Глубокая вертлужная впадина
- Выпячивание вертлужной впадины
о Травма губы, хряща и кости, продиктованная морфологией:
- Повторяющаяся микротравма вследствие эксцентричного давления и вколачивания при ИСТБС
- Повторяющаяся микротравма вследствие нестабильности при РДТБС
- Приводит к разрывам губы и дегенерации суставного хряща:
Усиливает дегенеративный процесс при дальнейшей нестабильности
о Репозиция антеверсии или ретроверсии бедренной кости:
- Нарушение внутренней ротации бедренной кости; ассоциирована с кэм-ИСТБС
о Диапазон движений за пределами физиологической нормы:
- Пинсер-импинджмент синдром
- Вызывается обширным движением тазобедренного сустава (подвывих)
- С отсутствием морфологии вертлужной впадины по типу пинсер
• Сопутствующие состояния:
о Паралабральные кисты
о Сопутствующая травма лобкового симфиза у атлетов с кэм-ИСТБС

2. Стадирование, степени и классификация импиджмент-синдрома тазобедренного сустава:
• Изнашивание хряща может быть оценено по классификации Outerbridge или Noyes
• Разрыв губы может быть оценен по классификации Черни или Бланкенбекера

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отсутствие или уменьшение толщины суставного хряща в местах соударения
• Выпячивание синовиальной оболочки в виде ямок/фиброзно-кистозных изменений, заполненных рыхлой фиброзно-смешанной тканью

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о ИСТБС является клиническим диагнозом
о Кэм-ИСТБС: боль при отведении, наружной ротации
о Пинсер-ИСТБС: боль при сгибании, внутренней ротации
• Другие признаки/симптомы:
о Часто при разрыве губы отмечается боль в паховой области при физической активности
• Клинический профиль:
о Кэм-ИСТБС: высокие мужчины:
- Возможна ассоциация с физической активностью во время созревания скелета: хоккей на льду
о Пинсер-ИСТБС: молодые пациенты с ретроверсией или у женщин средней возрастной группы
о Большинство «идиопатических» ОА тазобедренного сустава возникают вследствие ИСТБС или РДТБС
- Встречаемость ОА ↑ с возрастом и физической активностью

2. Течение и прогноз:
• При отсутствии постановки диагноза, может привести к ОА и замещению тазобедренного сустава
• Модификация физической активности может стабилизировать симптомы
• Травмы хряща и разрывы губы ускоряют ОА

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Для оценки морфологии бедренной кости и вертлужной впадины выполняется рентгенография таза в передне-задней проекции в положении стоя
• Прямая МР-артрография или традиционная МРТ для травм губы и хрящей:
о Косая аксиальная последовательность используется для оценки угла альфа

2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется поиск двусторонних симметричных морфологических особенностей

3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо указать морфологический источник травмы мягких тканей

ж) Список использованной литературы:
1. Byrd JW: Femoroacetabular impingement in athletes: current concepts. Am J Sports Med. 42(3):737-51,2014
2. Omoumi P et al: Anatomic features associated with femoroacetabular impingement are equally common in hips of old and young asymptomatic individuals without CT signs of osteoarthritis. AIR Am J Roentgenol. 202(5): 1078-86, 2014
3. Riley GM etal: MRI of the Hip for the evaluation of femoroacetabular impingement; past, present, and future. J Magn Reson Imaging. 41(3):558- 72, 2014

- Также рекомендуем "Признаки хрящевой и костно-хрящевой патологии тазобедренного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.