2. Определение:
• Выстланный слизистой оболочкой карман задней стенки гортаноглотки
• Дивертикул распространяется кзади над перстнеглоточной мышцей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Образование с четкими контурами, расположенное сзади и слева от пищевода
о Ключевой признак - наличие воздуха на поперечных срезах
• Локализация:
о Развивается из задней стенки глотки на уровне С5-С6
• Размер:
о Вариабелен, от незначительного до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Мешокообразное выпячивание, спускающееся позади шейного отдела пищевода
(Слева) Схема дивертикула Ценкера. Грыжевое выпячивание в области треугольника Киллиана, через дефект между щитоглоточной и перстнеглоточной мышцами нижнего констриктора.
(Справа) Эзофагография с барием. Крупный дивертикул, в котором задерживается контраст, расположенный по заднебоковой поверхности на уровне между гортаноглоткой и пищеводом. Снимок в заднебоковой проекции подтвердил наличие дивертикула Ценкера.
2. Флюроскопия:
• Заполненный барием мешок, распространяющийся в каудальном направлении сзади и слева от шейного отдела пищевода
• Расширенный мешок частично перекрывает пищевод
• Перстнеглоточная мышца может сдавливать пищевод сзади
• Также возможно обнаружение диафрагмальной грыжи и рефлюкс-эзофагита
• Нечеткие контуры дивертикула говорят о воспалительном или опухолевом процессе
3. КТ при пищеводно-глоточном дивертикуле (Ценкера):
• КТ с контрастированием:
о Не накапливает контраст, заполнен воздухом, жидкостью ± фрагментами пищи
4. МРТ при пищеводно-глоточном дивертикуле (Ценкера):
• Т2ВИ:
о Интенсивность сигнала зависит от содержимого дивертикула, чаще всего сигнал неоднородный
• Т1ВИ с контрастированием:
о Линейное накопление контраста слизистой оболочкой
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Эзофагография с барием
• Протокол исследования:
о Лучше всего визуализируется в боковой и косой проекциях
(Слева) МРТ Т2ВИ, парасагиттальная проекция. Мешковидное выпячивание с четкими контурами и гетерогенным сигналом, расположенное ниже перстневидного хряща, на уровне С5-С6.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальная проекция, этот же пациент. Исследование выполнялось для оценки состояния плечевого сплетения, дивертикул Ценкера найден случайно. Дивертикул выходит через треугольник Киллиана в области задней поверхности пищевода, которая, в свою очередь, несколько уплощена кпереди.
1. Латеральный дивертикул шейного отдела пищевода:
• Латеральный дефект стенки проксимальной части шейного отдела пищевода
• Расположен ниже перстнеглоточной мышцы
• Отличить от дивертикула Ценкера можно при помощи эзофагографии с барием
2. Паратрахеальная воздушная киста:
• Заполненное воздухом образование, расположенное сзади и справа от шейного или проксимального отделов трахеи
3. Киста паращитовидной железы:
• Врожденное или приобретенное образование, расположенное в области одной из паращитовидных желез
4. Метастазы в лимфоузлах при раке щитовидной железы:
• При дифференцированном раке щитовидной железы поражаются лимфоузлы VI уровня
• Не содержат воздух
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Выпячивание образуется на уровне треугольника Киллиана
о Возможных причин множество; вероятнее всего природа мультифакториальна
• Сопутствующие нарушения:
о Практически у всех больных имеется диафрагмальная грыжа
о У множества также есть рефлюкс-эзофагит
2. Стадирование, классификация пищеводно-глоточного дивертикула (Ценкера):
• Две классификации, основанные только на размере дивертикула
• По Van Overbeek & Groote:
о Мелкий <одного позвонка; крупный >3 позвонков
• По Morton & Bartley:
о Мелкий <2 см; средний 2-4 см; крупный >4 см
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о По мере сдавливания дивертикулом пищевода развивается дисфагия
о Регургитация содержимого дивертикула
о Жалобы со стороны дыхательной системы вследствие хронической аспирации
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно >60 лет; редко <40 лет
3. Течение и прогноз:
• Чем больше дивертикул, тем сильнее выраженность симптомов
• Редкое осложнение-плоскоклеточный рак (0,3%)
4. Лечение:
• У пожилых пациентов с минимально выраженными симптомами достаточно динамического наблюдения
• Для удаления симптоматических дивертикулов используются эндоскопические или открытые хирургические методики
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Стандарт диагностики - эзофагография с барием:
о Позволяет подтвердить диагноз и визуализировать дивертикул
о Оценить диафрагмальную грыжу и рефлюкс-эзофагит
о При наличии неровных контуров следует подозревать злокачественную опухоль
2. Советы по интерпретации изображений:
• Неоднородное образование при КТ/МРТ, которое может вводить в заблуждение
• Основные диагностические моменты: расположено сзади и слева, содержит воздух
е) Список использованной литературы:
1. Mantsopoulos К et аI: Clinical relevance and prognostic value of radiographic findings in Zenker's diverticulum. Eur Arch Otorhinolaryngol. 271 (3):583-8, 2014
2. Prisman E et al: Zenker diverticulum. Otolaryngol Clin North Am. 46(6):t 101 -11, 2013
