Рентгенограмма, КТ, МРТ при латеральном дивертикуле шейного отдела пищевода
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Дивертикул Киллиана-Джеймисона, латеральный дивертикул проксимальной части шейного отдела пищевода
• Латеральный глоточно-пищеводный дивертикул
2. Определение:
• Латеральное выбухание в области проксимальной части шейного отдела пищевода
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Чаще всего поражена одна сторона, левая
о Двусторонние дивертикулы возникают в 25% случаев
о Правосторонние дивертикулы встречаются крайне редко
• Размер:
о Средний диаметр: 1,4 см
о Вариабельность: 0,2-5,0 см
• Морфология:
о Округлый или овальный мешок с гладкими контурами
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для подтверждения диагноза лучше всего подходит эзофагография с барием
• Протокол исследования:
о Снимки выполняются в боковой и прямой проекциях
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Заполненный воздухом дивертикул, расположенный между шейным отделом пищевода, левой долей щитовидной железы и общей сонной артерией. Обратите внимание, что воздух «указывает» на пищевод, т.е. место происхождения дивертикула.
(Справа) Эзофагограмма, прямая проекция. Крупный дивертикул, который исходит из латеральной стенки шейного отдела пищевода. Такая картина характерна для латеральною шейного дивертикула (Киллиана-Джеймисона). Образование расположено ниже углубления, сформированного перстнеглоточной мышцей.
3. Рентгенография при латеральном дивертикуле шейного отдела пищевода:
• Эзофагография с барием:
о Прямая проекция: небольшое выбухание в области проксимальной части шейного отдела пищевода
о Боковая проекция: возникает ниже перстнеглоточного углубления:
- Дивертикул частично перекрывает переднюю стенку пищевода
• Аспирация возникает редко, поскольку перстнеглоточная мышца предотвращает рефлюкс в гортань
4. КТ при латеральном дивертикуле шейного отдела пищевода:
• КТ с контрастированием:
о Круглое или овальное образование с четкими контурами, которое находится латеральнее шейного отдела пищевода
о Участок воздуха «указывающий» на пищевод
о Касается левой доли щитовидной доли и/или левой внутренней сонной артерии, смещая их кпереди
о Содержимое: воздух, жидкость, остатки пищи, либо их сочетание
5. МРТ при латеральном дивертикуле шейного отдела пищевода:
• Т2ВИ:
о Интенсивность сигнала зависит от содержимого дивертикула
о Образование с четкими контурами, расположенное латеральнее шейного отдела пищевода:
- Касается/смещает левую долю щитовидной железы и левую общую сонную артерию
(Слева) MPT Т2ВИ FS, аксиальная проекция. Образование неправильной формы, расположенное латеральнее шейной части пищевода. Внутри образования имеется уровень «воздух-жидкость», гиперинтенсивное жидкостное содержимое располагается в задней части дивертикула и «указывает» на место ею происхождения, на пищевод.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Пищеводный дивертикул выглядит как заполненное воздухом гипоинтенсивное образование, расположенное в нижней части шеи позади левой доли щитовидной железы и латеральнее шейного отдела пищевода. Левая общая сонная артерия также смещена кпереди, латеральнее щитовидной железы.
в) Дифференциальная диагностика латерального дивертикула шейного отдела пищевода:
1. Пищеводно-глоточный дивертикул (Ценкера):
• Возникает по средней линии задней поверхности пищевода
2. Метастазы рака щитовидной железы в лимфоузлах:
• Дифференцированный рак чаще всего метастазирует в лимфоузлы VI уровня
• Плотность (КТ) и интенсивность (МРТ) вариабельны
• Не содержат воздух
3. Киста паращитовидной железы:
• Дегенеративная или врожденная аномалия паращитовидного тракта
• Жидкостная плотность/интенсивность
• Не содержит воздух
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Протрузия через мышечный дефект (треугольник Киллиана-Джеймисона) в переднебоковой стенке шейного отдела пищевода:
- Ниже перстнеглоточной мышцы и латеральнее продольной мышцы пищевода, сразу ниже ее крепления к задней поверхности перстневидного хряща
- Обратите внимание, что дивертикул Ценкера возникает в области треугольника Киллиана, в задней части перстнеглоточной мышцы
о Возникает как следствие обратного давления на работающую перстнеглоточную мышцу
• Сопутствующие нарушения:
о Может возникать одновременно с пищеводно-глоточным дивертикулом (Ценкера)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Чаще всего протекает бессимптомно, случайная находка
о Вследствие нарушения моторики глотки может возникать дисфагия
• Другие признаки/симптомы:
о Симптомы со стороны органов дыхания возникают редко, поскольку перстнеглоточная мышца предотвращает рефлюкс в гортаноглотку и гортань
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно >60 лет
• Эпидемиология:
о Встречается редко
о Реже, чем пищеводно-глоточный дивертикул (Ценкера)
3. Лечение:
• При бессимптомном течении лечения не требует
• Дивертикулэктомия ± эзофагомиотомия при наличии жалоб
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Возникает в области латерального края шейного отдела пищевода ниже перстнеглоточной мышцы:
о Дивертикул Ценкера располагается по средней линии сразу выше перстнеглоточной мышцы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для проведения дифференциальной диагностики с дивертикулом Ценкера лучше всего подходит эзофагография с барием в боковой проекции:
о В боковой проекции перекрывает переднюю стенку пищевода
3. Рекомендации по отчетности:
• Встречается реже, чем дивертикул Ценкера, и реже вызывает какие-либо жалобы
ж) Список использованной литературы:
1. Bock JM et al: Clinical conundrum: Killian-Jamieson diverticulum with paraesophageal hernia. Dysphagia. 31 (4):587-91, 2016
