МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при обычной остеосаркоме

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Остеосаркома (ОС)

2. Синонимы:
• Остеогенная саркома, центральная ОС, медуллярная ОС, склерозирующая остеосаркома, подтипы: остеобластная саркома, хондробластная ОС, фибробластная ОС

3. Определение:
• Злокачественная остеоид-продуцирующая опухоль, развивающаяся из костномозгового канала

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Метафизарное расположение - 91%, диафизарное расположение - 9%:
- Важно: следует учитывать вероятность эпифизарного поражения; физарная зона не является эффективным барьером:
У детей в 75-88% вовлекается эпифиз
Эпифиз чрезвычайно редко служит исходной зоной ОС
о Длинный трубчатые кости - 70-80%:
- В 50% - вокруг коленного сустава
- Бедренная кость (40-45%) >, большеберцовая кость (16-20%) > плечевая кость
о Другие кости чаще поражаются у пациентов старшего возраста
• Размер:
о Быстрый рост, на момент постановки диагноза размер опухоли часто превышает 6 см

Рентгенограмма, КТ, МРТ при обычной остеосаркоме
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции у пациента с властной ОС: остеоидный матрикс легко визуализируется, как в кости, так и в мягкотканном компоненте. Хорошо визуализируются проникающие изменения со стороны кости. В этом случае речь может идти только об обычной остеосаркоме.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции у девочки-подростка с ОС: визуализируется литический проникающий процесс с наличием только размытого аморфного матрикса. Визуализируется крупное, плотное мягкотканное образование, которое не следует путать с выпотом. Этот случай был ошибочно расценен при осмотре в отделении оказания экстренной помощи, как травма.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при обычной остеосаркоме
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: классическая высоко злокачественная ОС проксимального отдела плечевой кости. Визуализируется периостальная реакция и мягкотканный компонент. Обратите также внимание на слабо выраженный матрикс в структуре образования в подмышечной ямке.
(Справа) Сцинтиграфия в ПЗ проекции: накопление в зоне первичного очага и горячий очаг в подмышечной ямке. Эта зона накопления соответствует области оссификации, визуализирующейся при рентгенографии и представляет собой метастаз в лимфатический узел.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при обычной остеосаркоме
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у мужчины 40 лет визуализируется метафизарный очаг с практически полным отсутствием гиперинтенсивности. Патологический очаг имеет низкоинтенсивные зоны по типу солнечной вспышки, распространяющиеся за пределы кортикального слоя в мягкие ткани.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента подтверждается характер распространения патологических изменений в кости и мягких тканях. Обратите внимание на гипоинтенсивные участки в пределах мягкотканного образования, соответствующие опухолевому остеоиду в этой обычной остеосаркоме.

2. Рентгенография при обычной остеосаркоме:
• Проникающее, деструктивное, метафизарное или метадиафизарное эксцентрическое образование:
о Широкая переходная зона, нет склерозированного края
о Контур кости, как правило, не расширен, что свидетельствует о быстром развитии деструктивного процесса
• Плотность очага меняется от литической до склеротической:
о В большинстве случаев виден матрикс (90%)
о В большинстве случаев очаги характеризуются смешанной литической/склеротической плотностью
о Остеоидный матрикс: обычно меньшей, чем кость плотности, аморфный и не организованный
• Деструкция кортикального слоя и мягкотканный компонент (90%):
о Мягкотканное образование может содержать в себе опухолевый остеоид
• Периостальная реакция: агрессивная:
о Треугольник Кодмана, нарушение целостности, реакция по типу «солнечной вспышки»
• Редко наблюдаются сегментарные метастазы: дополнительные опухолевые очаги в пределах той же или в прилегающей кости
• Метастазы в близлежащих лимфатических узлах могут содержать остеоидную ткань
• Метастазы в легких могут оссифицироваться:
о Возможен спонтанный пневмоторакс
• После химиотерапии, часто при рентгенографии отмечается увеличение опухоли
о Опухолевый остеоид созревает по мере сморщивания мягкотканного образования в ответ на химиотерапию; объем остеоида по мере созревания увеличивается

3. КТ при обычной остеосаркоме:
• Позволяет в лучшей степени визуализировать остеоидный матрикс, однако необходимость в исследовании возникает редко:
о Необычные формы (внутрикортикальная ОС) лучше отображаются при КТ
• Мягкотканный компонент при визуализации характеризуется низким затуханием некротического компонента:
о КТ необходима для выявления метастазов в легких

4. МРТ при обычной остеосаркоме:
• Остеоид характеризуется сигналом низкой интенсивности во всех последовательностях:
о МРТ позволяет визуализировать большее участков низкоинтенсивного остеоида, чем рентгенография или КТ, при выполнении которых отображается кальцинированный матрикс
• Режим Т1: Неостеоидные участки, изоинтенсивные по отношению к мышце
• Последовательности, чувствительные к жидкости (обычно с подавлением сигнала от жира):
о Неоднородный высокоинтенсивный сигнал от мягкотканного компонента и костного образования
о Околоопухолевый отек, как в кости, так и в мягких тканях, который может преувеличивать размер новообразования
• Интенсивное накопление контрастного вещества костным мозгом и мягкотканным компонентом:
о Позволяет отличить жизнеспособные зоны от низкоинтенсивных очагов некроза

5. Радионуклидная диагностика:
• При сцинтиграфии определяется:
о Сегментарные очаги в той же или прилежащей кости:
- Отображаются очаги не менее 1 см в диаметре
о Костные метастазы в других областях
о Могут визуализироваться оссифицированные лимфатические узлы или метастазы в легких
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ: характеризуется прогностической эффективностью:
о Высокое стандартизированное значение накопления (СЗН) перед и после химиотерапии предполагает низкую безрицидивную выживаемость
о ↑ тотальный гликолиз патологического очага после химиотерапии ассоциируется с плохим прогнозом
о > 90% некроза опухоли ассоциируется с ↓ СЗН
о Одно исследование подтвердило целесообразность выполнения ПЭТ /КТ как минимум один раз у 9 из 20 пациентов

6. Биопсия под визуальным контролем:
• Планируется совместно с хирургом-онкологом:
о Пересекайте только один компартмент
о При резекции пункционного канала избегайте контаминации тканей, необходимых для последующей реконструкции
• Необходимо получить как тонкоигольный пунктат, так и толстоигольные образцы:
о Удостоверьтесь, что получены образцы жизнеспособной репрезентативной ткани:
- Избегайте областей зрелого костного матрикса и некроза

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, как правило, позволяет установить диагноз о КТ необходима для оценки метастазов в легких и часто применяется при биопсии
о МРТ с контрастным усилением необходима для оценки области патологических изменений и планирования биопсии/хирургического вмешательства
о МРТ используется для повторной оценки стадии опухоли после первичного курса химиотерапии
о Сцинтиграфия или ПЭТ/КТ может быть использована для оценки других зон метастазирования и, как правило, требуется при выявлении сопутствующих системных заболеваний

Рентгенограмма, КТ, МРТ при обычной остеосаркоме
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: горизонтальная периостальная реакция по типу «солнечной вспышки», что является показателем агрессивности процесса. Обратите внимание на деструкцию лучевой кости проникающего характера с формированием опухолевого остеоида как в кости, так и в мягкотканном компоненте. Единстевнно возможным диагнозом здесь является остеосаркома.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: типичный пример ОС проксимального отдела малоберцовой кости. Образование содержит остеоидный матрикс, характеризуется выраженной периостальной реакцией по типу «солнечной вспышки» и формированием матрикса в мягкотканном компоненте опухоли. Признаки поражения большеберцовой кости не визуализируются.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при обычной остеосаркоме
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим T1: ОС у этого же пациента изоинтенсивна по отношению к мышце, с низкоинтенсивными участками, соответствующими периостальной реакции по типу «солнечной вспышки».
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: более отчетливо визуализируется низкоинтенсивное костное образование в мягких тканях и периостальная реакция. Остальная часть ОС гиперинтенсивна по отношению к мышце. Визуализируются признаки отека, распространяющегося на многие сопряженные мышцы без явного патологического образования. Невозможно достоверно утверждать, что эти области свободны от опухоли.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при обычной остеосаркоме
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: интенсивное, неоднородное накопление контрастного вещества мягкотканным компонентом. Костный компонент опухоли сохраняет низкую интенсивность сигнала, поскольку представляет собой плотное костное образование. Тот факт, что мягкие ткани переднего отдела, гиперинтенсивные в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира, здесь не накапливают контрастное вещество повышает вероятность отсутствия их опухолевого поражения.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, более проксимальный срез той же нижней конечности: визуализируются два критически важных признака: два патологических очага в большеберцовой кости. Сегментарные метастазы встречаются редко и могут появляться в основной кости или развиваться в области сустава.

в) Дифференциальная диагностика обычной остеосаркомы:

1. Саркома Юинга:
• Крайне агрессивное, обычно диафизарное новообразование, но возможна и метадиафизарная локализация
• Может вызывать выраженное реактивное костеобразование, имитирующее склероз при ОС:
о Признаки склероза при саркоме Юинга обнаруживаются только в кости, но не в мягких тканях, что отличает ее от ОС

2. Остеобластома:
• Костеобразующая опухоль, развивающаяся, чаще всего, из задних элементов позвонков
• В ряде случаев может быть высоко агрессивной и даже злокачественной, имитируя ОС

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Генетическая предрасположенность у пациентов с наследственной ретинобластомой и синдромом Ли-Фраумени (Li-Fraumeni)
• Генетика:
о Специфические транспокации или другие структурные изменения отсутствуют; повторяющееся вовлечение определенных участков хромосом

2. Микроскопия:
• Высоко анапластическая, плеоморфная, содержащая комбинацию клеток различных типов:
о Эпителиоидные, плазмацитоидные, мелкие круглые клетки, гигантские клетки, веретеновидные клетки
• Диагностика требует идентификации остеоида
• Различное количество хрящевой и/или фиброзной ткани:
о Гистологически выделяют остеобластную (50%), хондробластную (25%) и фибробластную (25%) ОС
о Прямой зависимости данных гистологических подтипов с лучевыми признаками и прогнозом не существует

Рентгенограмма, КТ, МРТ при обычной остеосаркоме
(Слева) КТ, корональная проекция, костный режим: комбинированные признаки ОС с зоной склероза и примыкающим к ней литическим очагом, который, учитывая его активность является оптимальной зоной для биопсии. Обратите внимание на то, как легко опухолевый процесс преодолевает крестцово-подвздошный сустав.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: у молодого человека 24 лет с метадиафизарным расположением опухоли визуализируется в некоторой степени аморфный, но отчетливо выраженный опухолевый остеоид в мягкотканном очаге. Визуализируются признаки интрамедуллярного склероза и выраженная периостальная реакция. Здесь следует диагностировать обычную остеосаркому.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при обычной остеосаркоме
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента визуализируются признаки склероза и гиперинтенсивности, как костномозгового канала, так и мягкотканного компонента. Выраженная периостальная реакция характеризуется сигналом высокой интенсивности. Область поражения костномозгового канала распространяется проксимально в поле зрения.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у этого же пациента визуализируется практически циркулярный мягкотканный компонент и гиперинтенсивная периостальная реакция. Обратите внимание на выраженные в различной степени склероз и гиперинтенсивность как в структуре костномозгового канала, так и в мягких тканях.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при обычной остеосаркоме
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная через четыре месяца после предыдущего исследования после курса химиотерапии: визуализируется опухолевый остеоид, который стал более плотным и более организованным. Площадь распространения опухолевого остеоида увеличилась по сравнению с долечебным периодом, что является типичным ответом при ОС.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением, через четыре месяца: визуализируются обширные зоны некроза опухоли.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Неспецифическая глубокая боль, которая приобретает постоянный характер
о Болезненное новообразование, функциональные ограничения
о Патологические переломы в 5-10% случаев

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего развивается в возрасте 10-20 лет (75% пациентов <25 лет):
- В более старшем возрасте часто присутствует предрасполагающий для развития вторичной ОС фактор
• Пол:
о М > Ж, 3:2 (в старшей популяции гендерное различие выражено в меньшей степени)
• Эпидемиология:
о Наиболее частая не гематогенная первичная костная опухоль (4-5/1000000 человек); уступает только миеломе
о Наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование у детей/подростков
о 15% от всех биопсированных первичных костных опухолей
о 85% от всех типов ОС

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения летальный исход неизбежен (быстрая гематогенная диссеменация)
• В 5-10% имеются метастазы в легких при первичном выявлении опухоли
• Метастазы в легких > метастазы в костях и лимфатических узлах
• Прогноз определяется:
о Исходной стадией опухоли (размер, степень злокачественности, метастазы)
о Ответом на первичный курс химиотерапии
о Полнотой резекции
• Летальность при изолированной резекции достигает 80-90%:
о В большинстве случаев влечет за собой быстрое распространение субклинических легочных микрометастазов
• Междисциплинарный подход к лечению обеспечивает безрецидивную выживаемость 60-80% пациентов при условии хорошего ответа на химиотерапию (>90% некроза опухоли):
о При отсутствии ответа на химиотерапию (<90% некроза опухоли) и изменений послеоперационной тактики лечения, выживаемость составляет <15%
- При изменениях в курсе химиотерапии уровень выживаемости может меняться
• Местные рецидивы или системное метастазирование обычно происходят в течение двух лет, однако необходимо проведение долгосрочных исследований выживаемости

4. Лечение:
• Учитывайте вероятность системного поражения на момент обнаружения опухоли, даже если признаки его не визуализируются:
о Начальное лечение: химиотерапия ± облучение
о Широкая резекция; по возможности с сохранением конечности
о Химиотерапия в послеоперационном периоде
о Лучевая терапия в послеоперационном периоде если чистые края получить не удалось
• При системном поражении на момент обнаружения опухоли:
о При ограниченном количестве метастазов в легких выполняется их резекция
о Более интенсивная схема химиотерапии в предоперационном периоде
о Субоптимальный гистологический ответ (<90% некроза) → изменение схемы и увеличение интенсивности химиотерапии в послеоперационном периоде
о Если метастазирование на фоне химиотерапии прогрессирует, возможно оставлена первичная опухоль in situ
• Двух фазная ПЭТ-ФДГ в до лечебную стадию помогает прогнозировать гистологический ответ на терапию

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Литические проникающие очаги вначале могут остаться незамеченными
• Наличие опухолевого остеоида в мягкотканном компоненте является патогномоничным для ОС признаком:
о Помогает отличить ОС от саркомы Юинга, при которой возможно плотное реактивное костеобразование, которое однако не затрагивает мягкие ткани
о Оссифицирующий миозит характеризуется похожим дезорганизованным аморфным костеобразованием через 3-8 недель после повреждения
• После химиотерапии, часто при рентгенографии отмечается увеличение опухоли

2. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ оценка должна включать:
о Определение положения опухоли относительно пальпируемых ориентиров (для предоперационного планирования)
о Измерение патологического очага во всех плоскостях и идентификация пораженных мышц/компартментов о Оценку вовлеченности в патологический процесс сосудов и нервов
о Оценку вовлеченности физарной зоны
о Оценку внутрисуставного поражения (19-24%)
о Все известные измерения, необходимые для сохранения конечности
о Оценку сегментарных метастазов в той же или примыкающей кости (<5%)

ж) Список использованной литературы:
1. Byun ВН et al: Prediction of response to neoadjuvant chemotherapy in osteosarcoma using dual-phase 18F-FDG PET/CT. Eur Radiol. 25(7):2015-24, 2015

- Также рекомендуем "Паростальная остеосаркома - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.4.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.