3. Определение:
• Злокачественная остеоид-продуцирующая опухоль, развивающаяся из костномозгового канала
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Метафизарное расположение - 91%, диафизарное расположение - 9%:
- Важно: следует учитывать вероятность эпифизарного поражения; физарная зона не является эффективным барьером:
У детей в 75-88% вовлекается эпифиз
Эпифиз чрезвычайно редко служит исходной зоной ОС
о Длинный трубчатые кости - 70-80%:
- В 50% - вокруг коленного сустава
- Бедренная кость (40-45%) >, большеберцовая кость (16-20%) > плечевая кость
о Другие кости чаще поражаются у пациентов старшего возраста
• Размер:
о Быстрый рост, на момент постановки диагноза размер опухоли часто превышает 6 см
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции у пациента с властной ОС: остеоидный матрикс легко визуализируется, как в кости, так и в мягкотканном компоненте. Хорошо визуализируются проникающие изменения со стороны кости. В этом случае речь может идти только об обычной остеосаркоме.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции у девочки-подростка с ОС: визуализируется литический проникающий процесс с наличием только размытого аморфного матрикса. Визуализируется крупное, плотное мягкотканное образование, которое не следует путать с выпотом. Этот случай был ошибочно расценен при осмотре в отделении оказания экстренной помощи, как травма.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: классическая высоко злокачественная ОС проксимального отдела плечевой кости. Визуализируется периостальная реакция и мягкотканный компонент. Обратите также внимание на слабо выраженный матрикс в структуре образования в подмышечной ямке.
(Справа) Сцинтиграфия в ПЗ проекции: накопление в зоне первичного очага и горячий очаг в подмышечной ямке. Эта зона накопления соответствует области оссификации, визуализирующейся при рентгенографии и представляет собой метастаз в лимфатический узел.
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у мужчины 40 лет визуализируется метафизарный очаг с практически полным отсутствием гиперинтенсивности. Патологический очаг имеет низкоинтенсивные зоны по типу солнечной вспышки, распространяющиеся за пределы кортикального слоя в мягкие ткани.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента подтверждается характер распространения патологических изменений в кости и мягких тканях. Обратите внимание на гипоинтенсивные участки в пределах мягкотканного образования, соответствующие опухолевому остеоиду в этой обычной остеосаркоме.
2. Рентгенография при обычной остеосаркоме:
• Проникающее, деструктивное, метафизарное или метадиафизарное эксцентрическое образование:
о Широкая переходная зона, нет склерозированного края
о Контур кости, как правило, не расширен, что свидетельствует о быстром развитии деструктивного процесса
• Плотность очага меняется от литической до склеротической:
о В большинстве случаев виден матрикс (90%)
о В большинстве случаев очаги характеризуются смешанной литической/склеротической плотностью
о Остеоидный матрикс: обычно меньшей, чем кость плотности, аморфный и не организованный
• Деструкция кортикального слоя и мягкотканный компонент (90%):
о Мягкотканное образование может содержать в себе опухолевый остеоид
• Периостальная реакция: агрессивная:
о Треугольник Кодмана, нарушение целостности, реакция по типу «солнечной вспышки»
• Редко наблюдаются сегментарные метастазы: дополнительные опухолевые очаги в пределах той же или в прилегающей кости
• Метастазы в близлежащих лимфатических узлах могут содержать остеоидную ткань
• Метастазы в легких могут оссифицироваться:
о Возможен спонтанный пневмоторакс
• После химиотерапии, часто при рентгенографии отмечается увеличение опухоли
о Опухолевый остеоид созревает по мере сморщивания мягкотканного образования в ответ на химиотерапию; объем остеоида по мере созревания увеличивается
3. КТ при обычной остеосаркоме:
• Позволяет в лучшей степени визуализировать остеоидный матрикс, однако необходимость в исследовании возникает редко:
о Необычные формы (внутрикортикальная ОС) лучше отображаются при КТ
• Мягкотканный компонент при визуализации характеризуется низким затуханием некротического компонента:
о КТ необходима для выявления метастазов в легких
4. МРТ при обычной остеосаркоме:
• Остеоид характеризуется сигналом низкой интенсивности во всех последовательностях:
о МРТ позволяет визуализировать большее участков низкоинтенсивного остеоида, чем рентгенография или КТ, при выполнении которых отображается кальцинированный матрикс
• Режим Т1: Неостеоидные участки, изоинтенсивные по отношению к мышце
• Последовательности, чувствительные к жидкости (обычно с подавлением сигнала от жира):
о Неоднородный высокоинтенсивный сигнал от мягкотканного компонента и костного образования
о Околоопухолевый отек, как в кости, так и в мягких тканях, который может преувеличивать размер новообразования
• Интенсивное накопление контрастного вещества костным мозгом и мягкотканным компонентом:
о Позволяет отличить жизнеспособные зоны от низкоинтенсивных очагов некроза
5. Радионуклидная диагностика:
• При сцинтиграфии определяется:
о Сегментарные очаги в той же или прилежащей кости:
- Отображаются очаги не менее 1 см в диаметре
о Костные метастазы в других областях
о Могут визуализироваться оссифицированные лимфатические узлы или метастазы в легких
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ: характеризуется прогностической эффективностью:
о Высокое стандартизированное значение накопления (СЗН) перед и после химиотерапии предполагает низкую безрицидивную выживаемость
о ↑ тотальный гликолиз патологического очага после химиотерапии ассоциируется с плохим прогнозом
о > 90% некроза опухоли ассоциируется с ↓ СЗН
о Одно исследование подтвердило целесообразность выполнения ПЭТ /КТ как минимум один раз у 9 из 20 пациентов
6. Биопсия под визуальным контролем:
• Планируется совместно с хирургом-онкологом:
о Пересекайте только один компартмент
о При резекции пункционного канала избегайте контаминации тканей, необходимых для последующей реконструкции
• Необходимо получить как тонкоигольный пунктат, так и толстоигольные образцы:
о Удостоверьтесь, что получены образцы жизнеспособной репрезентативной ткани:
- Избегайте областей зрелого костного матрикса и некроза
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, как правило, позволяет установить диагноз о КТ необходима для оценки метастазов в легких и часто применяется при биопсии
о МРТ с контрастным усилением необходима для оценки области патологических изменений и планирования биопсии/хирургического вмешательства
о МРТ используется для повторной оценки стадии опухоли после первичного курса химиотерапии
о Сцинтиграфия или ПЭТ/КТ может быть использована для оценки других зон метастазирования и, как правило, требуется при выявлении сопутствующих системных заболеваний
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: горизонтальная периостальная реакция по типу «солнечной вспышки», что является показателем агрессивности процесса. Обратите внимание на деструкцию лучевой кости проникающего характера с формированием опухолевого остеоида как в кости, так и в мягкотканном компоненте. Единстевнно возможным диагнозом здесь является остеосаркома.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: типичный пример ОС проксимального отдела малоберцовой кости. Образование содержит остеоидный матрикс, характеризуется выраженной периостальной реакцией по типу «солнечной вспышки» и формированием матрикса в мягкотканном компоненте опухоли. Признаки поражения большеберцовой кости не визуализируются.
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим T1: ОС у этого же пациента изоинтенсивна по отношению к мышце, с низкоинтенсивными участками, соответствующими периостальной реакции по типу «солнечной вспышки».
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: более отчетливо визуализируется низкоинтенсивное костное образование в мягких тканях и периостальная реакция. Остальная часть ОС гиперинтенсивна по отношению к мышце. Визуализируются признаки отека, распространяющегося на многие сопряженные мышцы без явного патологического образования. Невозможно достоверно утверждать, что эти области свободны от опухоли.
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: интенсивное, неоднородное накопление контрастного вещества мягкотканным компонентом. Костный компонент опухоли сохраняет низкую интенсивность сигнала, поскольку представляет собой плотное костное образование. Тот факт, что мягкие ткани переднего отдела, гиперинтенсивные в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира, здесь не накапливают контрастное вещество повышает вероятность отсутствия их опухолевого поражения.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, более проксимальный срез той же нижней конечности: визуализируются два критически важных признака: два патологических очага в большеберцовой кости. Сегментарные метастазы встречаются редко и могут появляться в основной кости или развиваться в области сустава.
1. Саркома Юинга:
• Крайне агрессивное, обычно диафизарное новообразование, но возможна и метадиафизарная локализация
• Может вызывать выраженное реактивное костеобразование, имитирующее склероз при ОС:
о Признаки склероза при саркоме Юинга обнаруживаются только в кости, но не в мягких тканях, что отличает ее от ОС
2. Остеобластома:
• Костеобразующая опухоль, развивающаяся, чаще всего, из задних элементов позвонков
• В ряде случаев может быть высоко агрессивной и даже злокачественной, имитируя ОС
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Генетическая предрасположенность у пациентов с наследственной ретинобластомой и синдромом Ли-Фраумени (Li-Fraumeni)
• Генетика:
о Специфические транспокации или другие структурные изменения отсутствуют; повторяющееся вовлечение определенных участков хромосом
2. Микроскопия:
• Высоко анапластическая, плеоморфная, содержащая комбинацию клеток различных типов:
о Эпителиоидные, плазмацитоидные, мелкие круглые клетки, гигантские клетки, веретеновидные клетки
• Диагностика требует идентификации остеоида
• Различное количество хрящевой и/или фиброзной ткани:
о Гистологически выделяют остеобластную (50%), хондробластную (25%) и фибробластную (25%) ОС
о Прямой зависимости данных гистологических подтипов с лучевыми признаками и прогнозом не существует
(Слева) КТ, корональная проекция, костный режим: комбинированные признаки ОС с зоной склероза и примыкающим к ней литическим очагом, который, учитывая его активность является оптимальной зоной для биопсии. Обратите внимание на то, как легко опухолевый процесс преодолевает крестцово-подвздошный сустав.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: у молодого человека 24 лет с метадиафизарным расположением опухоли визуализируется в некоторой степени аморфный, но отчетливо выраженный опухолевый остеоид в мягкотканном очаге. Визуализируются признаки интрамедуллярного склероза и выраженная периостальная реакция. Здесь следует диагностировать обычную остеосаркому.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента визуализируются признаки склероза и гиперинтенсивности, как костномозгового канала, так и мягкотканного компонента. Выраженная периостальная реакция характеризуется сигналом высокой интенсивности. Область поражения костномозгового канала распространяется проксимально в поле зрения.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у этого же пациента визуализируется практически циркулярный мягкотканный компонент и гиперинтенсивная периостальная реакция. Обратите внимание на выраженные в различной степени склероз и гиперинтенсивность как в структуре костномозгового канала, так и в мягких тканях.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная через четыре месяца после предыдущего исследования после курса химиотерапии: визуализируется опухолевый остеоид, который стал более плотным и более организованным. Площадь распространения опухолевого остеоида увеличилась по сравнению с долечебным периодом, что является типичным ответом при ОС.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением, через четыре месяца: визуализируются обширные зоны некроза опухоли.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Неспецифическая глубокая боль, которая приобретает постоянный характер
о Болезненное новообразование, функциональные ограничения
о Патологические переломы в 5-10% случаев
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего развивается в возрасте 10-20 лет (75% пациентов <25 лет):
- В более старшем возрасте часто присутствует предрасполагающий для развития вторичной ОС фактор
• Пол:
о М > Ж, 3:2 (в старшей популяции гендерное различие выражено в меньшей степени)
• Эпидемиология:
о Наиболее частая не гематогенная первичная костная опухоль (4-5/1000000 человек); уступает только миеломе
о Наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование у детей/подростков
о 15% от всех биопсированных первичных костных опухолей
о 85% от всех типов ОС
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения летальный исход неизбежен (быстрая гематогенная диссеменация)
• В 5-10% имеются метастазы в легких при первичном выявлении опухоли
• Метастазы в легких > метастазы в костях и лимфатических узлах
• Прогноз определяется:
о Исходной стадией опухоли (размер, степень злокачественности, метастазы)
о Ответом на первичный курс химиотерапии
о Полнотой резекции
• Летальность при изолированной резекции достигает 80-90%:
о В большинстве случаев влечет за собой быстрое распространение субклинических легочных микрометастазов
• Междисциплинарный подход к лечению обеспечивает безрецидивную выживаемость 60-80% пациентов при условии хорошего ответа на химиотерапию (>90% некроза опухоли):
о При отсутствии ответа на химиотерапию (<90% некроза опухоли) и изменений послеоперационной тактики лечения, выживаемость составляет <15%
- При изменениях в курсе химиотерапии уровень выживаемости может меняться
• Местные рецидивы или системное метастазирование обычно происходят в течение двух лет, однако необходимо проведение долгосрочных исследований выживаемости
4. Лечение:
• Учитывайте вероятность системного поражения на момент обнаружения опухоли, даже если признаки его не визуализируются:
о Начальное лечение: химиотерапия ± облучение
о Широкая резекция; по возможности с сохранением конечности
о Химиотерапия в послеоперационном периоде
о Лучевая терапия в послеоперационном периоде если чистые края получить не удалось
• При системном поражении на момент обнаружения опухоли:
о При ограниченном количестве метастазов в легких выполняется их резекция
о Более интенсивная схема химиотерапии в предоперационном периоде
о Субоптимальный гистологический ответ (<90% некроза) → изменение схемы и увеличение интенсивности химиотерапии в послеоперационном периоде
о Если метастазирование на фоне химиотерапии прогрессирует, возможно оставлена первичная опухоль in situ
• Двух фазная ПЭТ-ФДГ в до лечебную стадию помогает прогнозировать гистологический ответ на терапию
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Литические проникающие очаги вначале могут остаться незамеченными
• Наличие опухолевого остеоида в мягкотканном компоненте является патогномоничным для ОС признаком:
о Помогает отличить ОС от саркомы Юинга, при которой возможно плотное реактивное костеобразование, которое однако не затрагивает мягкие ткани
о Оссифицирующий миозит характеризуется похожим дезорганизованным аморфным костеобразованием через 3-8 недель после повреждения
• После химиотерапии, часто при рентгенографии отмечается увеличение опухоли
2. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ оценка должна включать:
о Определение положения опухоли относительно пальпируемых ориентиров (для предоперационного планирования)
о Измерение патологического очага во всех плоскостях и идентификация пораженных мышц/компартментов о Оценку вовлеченности в патологический процесс сосудов и нервов
о Оценку вовлеченности физарной зоны
о Оценку внутрисуставного поражения (19-24%)
о Все известные измерения, необходимые для сохранения конечности
о Оценку сегментарных метастазов в той же или примыкающей кости (<5%)
ж) Список использованной литературы:
1. Byun ВН et al: Prediction of response to neoadjuvant chemotherapy in osteosarcoma using dual-phase 18F-FDG PET/CT. Eur Radiol. 25(7):2015-24, 2015