1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Может поражать практически любую кость
о Кортикально-диафизарное расположение: 65-70%:
- Наиболее частая локализация
- Бедренная кость > большеберцовая кость: вместе составляют 60% от общего количества остеоид-остеом
- Кисти и стопы: = 20% (ладьевидная, таранная, пяточная)
о Интрамедуллярное расположение - редко:
- Обычно кости запястья и предплюсны, редко эпифизы
о Внутрикапсулярное расположение:
- Чаще всего шейка бедренной кости, часто по ходу калькара
- В литературе имеются сведения о поражении локтевого, лучезапястного, коленного суставов, а также суставов стопы и дугоотростчатых суставов
о Субпериостальное расположение:
- Как правило, внутрикапсулярно; чаще всего бедренная и таранная кости
о Позвоночник: 10%:
- Задние элементы
- Поясничный отдел (59%) > шейный > грудной > крестцовый
о В редких случаях наблюдается одновременное многоочаговое поражение
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: морфологические изменения на фоне внутрикапсуллярной ОО у ребенка. Визуализируется едва заметный литический очаг в межвертельной области и дистальное уплотнение калькара. Головка левой бедренной кости находится в положении наружного подвывиха на фоне хронического выпота, что способствует преждевременно -му изменению фигуры слезы. В конечном итоге, имеется вальгусная деформация бедренной кости, развившаяся в результате подвывиха и изменения характера осевой нагрузки.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: ОО у этого же пациента располагается в переднем кортикальном слоев наряду с реактивным изменением калькара.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: типичная ОО шейки бедренной кости у молодого человека. Литический очаг расположен в шейке бедренной кости и обусловливает выраженные реактивные изменения в виде уплотнения калькара и формирования остеофитов. Гнездо опухоли окружено небольшой зоной склероза, который при внутрикапсулярном расположении может быть менее выражен, чем при кортикально-диафизарной ОО.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: игла, установленная для проведения чрескожной термальной абляции ОО, расположенной в переднем кортикальном слое.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у пациента с анамнезом, позволяющим предположить наличие 00 визуализируется округлый очаг склероза, расположенный в медиальном кортикальном слое бедренной кости или сопряженно с ним. Обратите внимание на минимально выраженный склероз и отсутствие периостальной реакции, что позволяет отличить этот патологический очаг от обычной кортикальной ОО.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: патологический очаг у этого же пациента характеризуется сигналом низкой интенсивности, располагается не в кортикальном слое, а сопряженно с ним и окружен зоной умеренного отека костного мозга.
2. Рентгенография при остеоид-остеоме:
• Кортикально-диафизарное расположение:
о Овальный литический очаг, расположенный в пределах плотного кортикального слоя
о Окружающая кортикальная кость утолщена и склерозирована:
- Склероз может скрывать подлежащий литический очаг
о ± центрально расположенная зона склероза в рентген прозрачном очаге
• Внутрикапсулярное (внутрисуставное) расположение:
о Овальный литический очаг, расположенный в кортикальном слое
о ± склеротическая реактивная реакция кости по периферии
о Склеротическая реактивная реакция кости часто наблюдается на удалении от очага и имеет внесуставное расположение
о Выпот в суставе
о Может служить причиной раннего развития остеофитов и остеоартроза
о При хроническом течении - аномалии развития:
- Гиперемия → избыточный рост или раннее закрытие физарной зоны, в зависимости от скелетного возраста
• Субпериостальное расположение:
о Округлый склеротический очаг отслаивает надкостницу, но развивается не в кортикальном слое
о ± сопутствующая склеротическая реакция, более ограничена, чем при ОО других локализаций
о Как правило, внутрикапсуллярная, сопровождается суставным выпотом
• Интрамедуллярное расположение:
о Хорошо очерченное образование
о Очаг опухоли частично или полностью кальцифицирован
о Возможно наличие окружающей рентген прозрачной зоны
о Реактивный склероз выражен минимально или отсутствует
• Позвоночник:
о Задние элементы; сложно различить при рентгенографии:
- Наличие литического очага не характерно
- Возможна склеротическая реакция вокруг очага
о Неротационный сколиоз, вогнутость на стороне поражения
3. КТ при остеоид-остеоме:
• КТ эффективна для диагностики и уточнения локализации опухоли:
о Кортикальное расположение или субпериостальное или интрамедуллярное
• Сопряженная и/или удаленная склеротическая реакция
• Литический очаг ± центральная зона склероза
• К очагу часто примыкают питающие сосуды
• Ассоциированный патологический перелом (редко)
• КТ контроль при чрескожной радиочастотной абляции
4. МРТ при остеоид-остеоме:
• МРТ признаки гнезда опухоли:
о Режим Т1: Округлый очаг, несколько более интенсивный, по отношению к мышце
о Режим Т2: более выраженная гиперинтенсивность:
- Гнездо может характеризоваться сигналом низкой интенсивности, в зависимости от васкуляризации и кальцификации
о Активно контрастируется:
- Динамическое контрастирование: наибольшая разница между патологическим очагом и костным мозгом наблюдается в артериальную фазу
о Гнездо, как правило, хорошо визуализируется, но может быть относительно неприметным в результате эффекта усреднения
• МРТ признаки реактивного ответа:
о Реакция и утолщение кортикального слоя: сигнал низкой интенсивности во всех последовательностях
о Реактивные изменения костного мозга представлены его отеком в 63%
о Элевация надкостницы или изменения в сопряженных мягких тканях в 50%: сигнал высокой интенсивности в последовательностях, чувствительных к жидкости
о Внутрикапсулярные очаги индуцируют суставной выпот
о Предостережение: если гнездо опухоли не визуализируется, реактивные изменения могут быть ошибочно приняты за первичную опухоль
• МРТ контроль при лазерной абляции
5. Сцинтиграфия при остеоид-остеоме:
• При сцинтиграфии наблюдается округлая интенсивно активная зона в области гнезда опухоли:
о Высокая чувствительность
о Симптом двойной плотности: зона очень высокой активности в области гнезда, окруженная менее активной реактивной костью
о Округлость очага позволяет отличить новообразование от стрессового перелома, когда наблюдается более линейная активность
• Интенсивность гнезда опухоли, расположенного внутрикапсулярно может быть ниже, чем при кортикальном расположении
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, как правило, позволяет установить диагноз
о КТ подтверждает наличие опухоли и уточняет место ее расположения
• Совет по протоколу:
о При КТ необходимо выполнять тонкие срезы и использовать режим переформатирования
о Наибольшее контрастное усиление достигается в артериальную фазу:
- Постконтрастная МРТ должна выполняться в качестве динамического исследования или через 30 секунд после инъекции
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: кортикально-диафизарная ОО с выраженным утолщением заднего кортикального слоя большеберцовой кости. Утолщенная кость скрывает собственно гнездо опухоли
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: у этого же пациента визуализируется задняя периостальная реакция в виде нагромождения, окружающая округлый литический очаг, глубоко погруженный в кортикальный слой. Эта ОО располагается непосредственно около питающего сосуда. Такое взаимоотношение наблюдается часто.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: овальный литический очаг и окружающая его зона склероза В, которые позволяют диагностировать ОО.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: гнездо опухоли у того же пациента характеризуется типичным сигналом высокой интенсивности в режиме STIR. Обратите внимание на зону высокоинтенсивного сигнала в примыкающей надкостнице, а также в сопряженном участке костномозгового канала. Доброкачественное новообразование выглядит на МРТ, за счет таких реактивных изменений более агрессивно, однако соответствует ОО.
(Слева) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: необычный пример ОО. На этом уровне визуализируется склерозированная корткальная кость, окружающая зону перелома. Возникает желание расценить патологическую область, как стрессовый перелом.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления, срез выполнен немногодистальнее предыдущего: линия перелома ведет к необычного вида паталогическому очагу, расположенному под кортикальным слоем в костномозговом пространстве. Эта ОО привела к возникновению патологического перелома. Реакция кортикального слоя обусловлена обоими процессами.
в) Дифференциальная диагностика остеоид-остеомы:
1. Кортикально-диафизарное расположение очага:
• Стрессовый перелом:
о Консолидация сопровождается склеротической реакцией, аналогично ОО
о Реакция линейная, пересекает кость; является диагностическим признаком
о КТ или МРТ позволяют подтвердить линейность перелома
• Хронический кортикальный остеомиелит:
о Округлый или овальный литический очаг, окруженный плотной зоной склероза
о Возможно наличие плотного секвестра
2. Внутрикапсулярное расположение очага:
• Артрит:
о Выпот, формирование остеофитов
• Остеосаркома или саркома Юинга:
о Реактивный склероз и/или отек костного мозга могут имитировать данные злокачественные новообразования
о Отсутствие деструкции кости или мягкотканного компонента при ОО имеет дифференциально-диагностическое значение
г) Патология:
1. Макроскопические и хирургические особенности:
• Округлый, красный, рыхлый или зернистый очаг, окруженный компактной белой скперозированной костью
2. Микроскопия:
• Центральная зона васкуляризированной соединительной ткани:
о Содержит остеоид-продуцирующие остеобласты
о Микротрабекулярный участок, отграниченный набухшими аппозиционно расположенными остеобластами помогает отличить ОО от остеобластомы
• Гиперваскулярная склерозированная кость окружает центральную патологическую зону:
о Резкая граница между центральным очагом и окружающей зоной склероза
(Слева) КТ, корональная проекция, костный режим: интрамедуллярная ОО таранной кости. Обратите внимание на склерозированное гнездо опухоли, окруженное кольцом просветления, что характерно для такого типа ОО. Окружающая зона склероза отсутствует. Расположение в кистях/стопах является типичным.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: выраженный отек в структуре надколенника у молодого пациента с болью в переднем отделе коленного сустава. На этом срезе фокальный патологический очаг не визуализируется. Без видимого гнезда опухоли, отек может способствовать ошибочной диагностике более агрессивного состояния.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира, более медиальный срез: у этого же пациента визуализируется небольшой фокальный округлый патологический очаг. На фоне генерализованного отека в структуре надколенника, этот низкоинтенсивный очаг не является специфичным. Здесь необходимо подумать об 00, однако такая картина также может соответствовать небольшому костному островку с несвязанным с ним отеком костного мозга надколенника.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, костный режим: у этого же пациента визуализируется кортикально расположенный литический очаг округлой формы с умеренными реактивными изменениями вокруг него. Это изображение позволяет достоверно диагностировать ОО.
(Слева) Сцинтиграфия в ПЗ проекции: повышенное накопление в задних структурах позвонка Т12. Округлый участок накопления визуализируется на вершине вогнутости сколиотической дуги. Результаты КТ подтвердили наличие ОО в этой области. При наличии неротационного сколиоза у подростков необходим поиск ОО.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, костный режим: классический вид ОО. В дуге позвонка визуализируется хорошо отграниченный литический очаг, который содержит костный матрикс. Патологический очаг окружен зоной реактивного склероза.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, которая усиливается ночью:
- Сначала периодическая, затем постоянная:
Ранние умеренно выраженные симптомы могут способствовать позднему обращению за медицинской помощью
- В 80% отмечается снижение интенсивности боли при приеме салицилатов или нестероидных противовоспалительных препаратов
о При внутрикапсулярном расположении патологического очага отмечаются признаки синовита, суставная боль и ограничение объема движений в суставе
о Клинический осмотр: четко локализованная выраженная болезненность:
- Вероятно наличие сопутствующего отека и покраснения
о При поражении позвоночника развивается неротационный сколиоз с вогнутостью на стороне очага
• Другие признаки/симптомы:
о Внутрикапсулярное расположение патологического очага и длительное течение заболевания способствуют раннему развитию остеоартроза (до 50% случаев внутрикапсулярного расположения новообразования в шейке бедренной кости)
о При внутрикапсулярном расположении, в зависимости от скелетного возраста, возможно появление аномалий развития
о Иногда наблюдается мышечная атрофия
о В редких случаях появляются неврологические симптомы
2. Демография:
• Возраст:
о Как правило, в диапазоне 10-25 лет:
- Чаще всего страдают дети и подростки
• Пол:
о М > Ж в соотношении 3:1
• Эпидемиология:
о Составляет 4-10% первичных костных опухолей (исключая миелому)
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения боль приобретает постоянный характер
• Описаны случаи обратного развития опухоли и разрешения болевого синдрома без вмешательства:
о В течение различного периода времени, обычно от многих месяцев до многих лет
• Рецидив опухоли после ее абляции или удаления крайне редок
• Случаи злокачественного перерождения в литературе не описаны
4. Лечение:
• Радиочастотная термальная абляция под контролем КТ:
о По данным литературы эффективность первичной процедуры достигает 75-90%:
- При крупных и асферических очагах может потребоваться повторная процедура абляции
о Избежать осложнений поможет тщательное предоперационное планирование
о Необходимо избегать ожогов кожи, даже при поверхностном расположении патологического очага
• Эффективными могут быть лазерная абляция под контролем МРТ и ультразвуковая абляция
• Альтернативным методом является хирургическая резекция:
о Объем резекции обычно превышает таковой при термальной абляции. Резекция приводит к ослаблению кости
о Во время резекции можно не заметить гнездо опухоли и удалить только зону склероза
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Диагностика внутрикапсулярной ОО часто запаздывает:
о Патологический очаг, ввиду своего малого размера часто остается незамеченным
о Отдаленные склероз и отек не распознаются в качестве реактивных изменений, а рассматриваются, как зона интереса
о Признаки аномалии роста и артроза могут перекрывать патологический очаг
• ОО необходимо рассматривать как одну из возможных причин развития сколиоза у молодых пациентов
• Не отвлекайте свое внимание на зону реактивных склероза и отека в сопряженном отделе кости или прилегающих мягких тканях
• При динамической МРТ патологический очаг становиться более заметным (важно при необычном расположении опухоли)
• Перед выполнением чрескожной абляции ОО убедитесь, что очаг не является хроническим кортикальным абсцессом:
о Перед абляцией, для гистологического подтверждения ОО, выполняется биопсия
о Постабляционное инфицирование может представлять собой активное распространение преабляционного очага инфекции
ж) Список использованной литературы:
1. Aiba Н et al: Conservative treatment for patients with osteoid osteoma: a case series. Anticancer Res. 34(7):3721-5, 2014
2. Bourgault C et al: Percutaneous CT-guided radiofrequency thermocoagulation in the treatment of osteoid osteoma: a 87 patient series. Orthop Traumatol Surg Res. 100(3)323-7, 2014
3. Fuchs Set al: Postinterventional MRI findings following MRI-guided laser ablation of osteoid osteoma. EurJ Radiol. 83(4):696-702, 2014
4. Ciftdemir M et al: Atypical osteoid osteomas. Eur J Orthop Surg Traumatol. 25(1):17-27, 2013
