3. Определения:
• Злокачественный (инфантильный) тип
• Доброкачественный (взрослый) тип
• Промежуточный тип
• Недостаточность изоэнзима карбоангидразы II типа (болезнь Слая)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузно плотные кости
• Локализация:
о Характер поражения черепа: в зависимости от повреждения свода, основания или обеих структур, выделяют отдельные типы
о Поражение позвонков различается двумя типами взрослых
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При рентгенографии определяется характерные признаки:
- Рентгенография достаточна для постановки диагноза
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенологическая оценка должна включать в себя череп, позвоночник и конечности
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется значительное поражение черепа, наблюдаемое при младенческом (аутомосно-рецессивном) остеопетрозе. Обратите внимание на выраженный гиперостоз основания черепа.
(Справа) Рентгенография черепа в боковой проекции: определяется менее выраженный остеопетроз. В этом случае основание черепа не поражено. Основание черепа однако плотное и гиперостозное. Такой характер поражения наиболее часто наблюдается у взрослых при заболевании II типа.
(Слева) КТ, костное окно, сагиттальный срез: выраженное утолщение кости с поражением основания и свода черепа. Обратите внимание, насколько толстым стал скат черепа. Череп и тела позвонков имеют крайне высокую плотность. Обратите внимание на щажение верхней челюсти.
(Справа) КТ, косное окно, аксиальный срез: у пациента с аутосомно-рецессивным остеопетрозом определяется плотное склерозирование и утолщение височной кости и основания черепа. Гиперостоз может привести к поражению и сужению внутреннего слухового канала.
(Слева) КТ, костное окно, аксиальный срез: определяется выраженный гиперостоз и склероз при остеопетрозе. Костномозговые пространства полностью облитерированы. Наружные слуховые каналы полностью окклюзированы, среднее ухо сужено с двух сторон. Эти изменения привели к развитию глухоты.
(Справа) MPT Т2ВИ, сагиттальный срез: картина в виде черной кости, наблюдаемая при остеопетрозе. Такая картина обусловлена полным замещением костно-мозгового пространства плотной костной тканью. Нарушение функции костного мозга - причина смерти при младенческой форме этого заболевания.
3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Инфантильный тип:
- Череп:
Поражаются свод и основание черепа
- Диффузное вовлечение всего скелета
- Поперечные просветления метафизов
о Взрослый I тип:
- Череп:
Склероз и гиперостоз свода черепа
Основание черепа не поражается
- Добавочный скелет:
Отсутствие (или ограниченное) поражения
- Позвоночник:
Отсутствие (или ограниченное) поражения
о Взрослый II тип:
- Череп:
Склероз и гиперостоз основания черепа
Свод черепа не вовлекается
- Позвоночник:
«Полосатые» позвонки или позвонки по типу «сэндвича», вследствие гиперостоза замыкательной пластинки
о Промежуточный тип:
- Различные проявления в спектре инфантильной и взрослой форм
о Общие признаки:
- Склеротические кости:
Кости однородно плотные
Гладкие края: отсутствие неровного периостального формирования кости
Утрата нормальной кортикомедуллярной дифференцировки
Поражаются эпифиз, метафиз, диафиз
- Нарушение тубуляции метафизов:
Наиболее выражено в дистальном отделе бедренной кости
Проявления обусловлены невозможностью дефективными остеокластами нормально ремоделировать кость во время роста
- Поражение свода черепа:
Диффузное утолщение и склероз
Утрата диплоидного пространства
Визуализируется у новорожденных и у взрослых при I типе
- Поражение основания черепа:
Гиперостоз и склероз
Визуализируется у новорожденных и у взрослых при II типе
- Рисунок по типу «кость в кости»:
Наиболее очевиден в позвоночнике
Этот признак выявляется и в подвздошной кости
Как и недостаточная тубуляция, признак «кость в кости» проявляется при невозможности ремоделирования кости
По мере роста кортикальный слой кости не подвергается резорбции и визуализируется внутри более крупной (более взрослой) кости
4. КТ при остеопетрозе:
• Для постановки диагноза этого заболевания выполнение КТ не обязательно
• При поражении свода и основания черепа определяются распространение поражения и осложнения:
о Инфантильная форма имеет клинические осложнения гиперостоза:
- Стеноз межпозвонковых и сосудистых отверстий
- Гидроцефалия, вследствие стеноза спинномозгового канала
- Проникновение в околоносовые синусы и сосцевидные ячейки височной кости
• Болезнь Слая:
о Кальцификаты в головном мозге
5. МРТ при остеопетрозе:
• Используется первично для оценки степени поражения костного мозга:
о Может быть полезна для оценки ответа на лечение:
- В частности, для оценки трансплантации костного мозга
о Инфантильный тип: «темные кости»:
- Полное отсутствие костного мозга, вследствие замещения плотной костью
• Определяется распространение и осложнения при поражении основания и свода черепа:
о Гидроцефалия, вследствие стеноза спинномозгового канала
о Атрофия зрительного нерва:
- Наблюдается у новорожденных и при II типе у взрослых
о Тонзиллярная эктопия, расширение миелиновой оболочки
зрительного нерва:
- Наблюдается у новорожденных и при I типе у взрослых
о Вентрикуломегалия, расширение субарахноидального пространства:
- Наблюдается у новорожденных и при I типе у взрослых
6. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Чрезмерное накопление радиометки:
- Накопление радиоизотопа по всему скелету
- Визуализируются пальцы рук и стоп
- Уменьшение и отсутствие поглощения радиометки в почках и мягких тканях
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: плотные тяжи с четкими границами и низкой интенсивностью сигнала, обусловленной склерозом кости с поражением тел всех позвонков. Такая МР-картина соответствует синдрому «джемпера регбиста». Обратите внимание на то, что склероз и утолщение трабекул также имеются в центральной части тел позвонков.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: в этом случае у пациента с младенческим остеопетрозом во всех костных структурах, включая тела позвонков, нервные дуги и ребра, определяется выраженное диффузное уплотнение кости за счет склероза.
(Слева) На увеличенной рентгенограмме позвонка L4 в боковой проекции определяется классическая картина по типу «кость в кости».
(Справа) КТ, костное окно, аксиальный срез: картина позвонка по типу «кость в кости». Обратите внимание на то, что форма визуализируемого склерозированного образования точно соответствует краям кортикального слоя.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: пациент с остеопетрозом, осложненным подвертельным переломом. Обратите внимание на внутреннюю кость крыла подвздошной кости и характерное утолщение кортикального слоя бедренной кости.
(Справа) Рентгенография противоположной бедренной кости в ПЗ проекции после профилактической установки интрамедуллярного стержня: определяется выступ на латеральном кортикальном слое бедренной кости. Такой выступ, также наблюдаемый при бифосфонатной терапии, обусловлен весовыми нагрузками. Однако активность остеокластов недостаточная для его ремоделирования. Таким образом, это место является слабым, с высоким риском перелома.
в) Дифференциальная диагностика остеопетроза:
1. Пикнодизостоз:
• Низкий рост
• Акроостеолиз
• Шовные кости
• Позднее закрытие швов
• Притупленный нижнечелюстной угол
2. Прогрессирующая диафизарная дисплазия:
• Неровное утолщение кортикального и эндостального слоев
• Эпифизы не повреждены
• Поражение позвонков ограничено задним отделом тела и дуги позвонка
• Различные проявления в черепе
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патологическая функция остеокластов:
- Приводит к нарушению баланса между формированием кости и резорбцией
- Формирование кости не нарушено:
Рост кости продолжается, но ремоделирования не происходит, поэтому возникает гиперостоз
- Невозможность ремоделировать кость в области эндоста для создания костномозгового канала:
Приводит к диффузному склерозу костей
В итоге нарушается создание нормальных костномозговых пространств
- Предрасположенность к переломам:
В области нагрузки кость развивается и не ремоделируется должным образом
Например, костная протрузия латеральной поверхности кортикального слоя бедренной кости в подвертельной области (схожий механизм наблюдается при лечении бисфосфонатами)
- Приводит к неплохой консолидации перелома
• Генетика:
о Инфантильный тип: аутосомно-рецессивное наследование
о Взрослые типы: аутосомно-доминантное
о Промежуточный тип: аутосомно-рецессивное
о Болезнь Спая: аутосомно-рецессивное
2. Микроскопия:
• Толстые трабекулы с центральной закладкой хряща
• Увеличение, уменьшение или нормальное количество остеокластов
(Слева) Рентгенограмма в ПЗ проекции, полученная при исследовании пациента с выраженным склерозом, обусловленным остеопетрозом. Обратите внимание на значительно уменьшенное костномозговое пространство; не удивительно, что среди осложнений у этих пациентов часто развивается анемия.
(Справа) Сканирование костей скелета в передней и задней проекции: определяется диффузное усиление накопления радиоактивных меток по всему скелету вызванное остеопетрозом. Визуализация почек и мочевого пузыря ослаблена из-за повышенного накопления метки в костной ткани (методика SuperScan).
(Слева) На рентгенограммах в ПЗ проекции определяется диффузный склероз костей. Расширение дистальною метадиафиза обусловлено нарушением ремоделирования кости неполноценными остеокластами. Вокруг коленною сустава наблюдаются поперечные метафизарные тяжи, ассоциированные с младенческой формой этого заболевания.
(Справа) Рисунок, срез бедренной кости, корональная плоскость: изменения при остеопетрозе. Отсутствует кортико-медулярная дифференцировка. Плотная костная ткань достигает костномозгового пространства. В дистальной части наблюдается сужение костномозгового канала.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются характерные признаки тяжелого аутосомно-рецессивною остеопетроза. Костные структуры диффузно и плотно склерозированы. Склерозу подверглись эпифиз, метафиз и диафиз. Коано-мозговой канал проксимального отдела плечевой кости сужен.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: характерный случай остеопетроза с аномальным увеличением плотности кости и уменьшение костномозгового канала в дистальных отделах лучевой и локтевой костей. Для перелома этих костей было достаточно небольшой травмы.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Инфантильный тип:
- Нарушение развития
- Замедление роста
- Дефицит черепно-мозговых нервов (плохое зрение)
о Взрослые типы:
- Обычно обнаруживаются случайно
- Может отмечаться боль и переломы
о Промежуточные типы:
- Разнообразные проявления и тяжесть
• Другие признаки/симптомы:
о Низкий рост
о Утрата слуха и зрения:
- Чаще всего при инфантильном типе
- Наблюдается в 5% случаев заболевания у взрослых
о Остеомиелит нижней челюсти (в частности, при взрослых типах)
о Переломы (в частности, при взрослых типах)
о Патологический рост зубов, кариес зубов
о Выступающие лобные бугры о Инфантильный тип:
- Увеличение внутричерепного давления
- Гематологический дефицит вследствие отсутствия костного мозга:
Анемия, тромбоцитопения, лейкопения
Гепатоспленомегалия, экстрамедуллярный гематопоэз
- Обструкция носовых ходов
- Гипокальциемия:
Вследствие гиперпаратиреоза
Может привести к судорогам
- Слепота, глухота, парез лицевого нерва
- Инсульт
о Болезнь Спая:
- Тубулярный почечный ацидоз
2. Демография:
• Возраст:
о Злокачественный тип: врожденный или проявляется у новорожденных
о Доброкачественные типы: проявляются у взрослых
о Промежуточный тип: проявляется в детстве
о Болезнь Спая: начало у новорожденных
• Эпидемиология:
о АРОП: 1/250000 родов
о АДОП: 1/20000 родов
3. Течение и прогноз:
• Инфантильный тип:
о Смерть обычно наступает в детском возрасте вследствие осложнений при костномозговой недостаточности
• Взрослые типы:
о Нормальная продолжительность жизни
• Промежуточные типы:
о Различные клинические осложнения
4. Лечение:
• Для лечения инфантильного типа используется трансплантация костного мозга
• В других случаях выполняется при осложнениях, например при переломах
е) Список использованной литературы:
1. Florido Angulo A et al: The sandwich vertebral body sign. Osteopetrosis: Report of a case. Arthritis Rheumatol. ePub, 2015
2. Machado Cde V et al: Infantile osteopetrosis associated with osteomyelitis. BMJ Case Rep. 2015, 2015
3. van Hove RP et al: Autosomal dominant type I osteopetrosis is related with iatrogenic fractures in arthroplasty. Clin OrthopSurg. 6(4):484-8, 2014
4. Jenkins PF et al: Osteopetrosis. Am Orthopt J. 63:107-11, 2013
5. Nour M et al: Infantile malignant osteopetrosis. J Pediatr. 163(4):1230-1230. el, 2013
6. Fotiadou A et al: Type II autosomal dominant osteopetrosis: radiological features in two families containing five members with asymptomatic and uncomplicated disease. Skeletal Radiol. 38(10):1015-21, 2009
7. Stark Z et al: Osteopetrosis. Orphanet J Rare Dis. 4:5, 2009
