Рентгенограмма, КТ, МРТ при скелетных и мышечных осложнениях параплегии
а) Определение:
• Скелетно-мышечные осложнения, связанные с параплегией
б) Визуализация осложнений параплегии:
• Декубитальные язвы:
о В зоне риска: крестцовая область, бугристость подвздошной кости, большой вертел
о Воздух в раневом канале; ± достигает кости
• Остеопороз:
о Изначально может выглядеть агрессивно у молодых, недавно парализованных пациентов: субхондральные линейные просветления или метафизарные тяжи; картина по типу «кость, изъеденная молью» может имитировать инфекцию/опухоль
о Со временем развивается диффузное ↓ плотности кости
о Повышен риску перелома, особенно в области суставов нижних конечностей при интенсивной физиотерапии
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется зрелая костная ткань, расположенная в мягких тканях, окружающих тазобедренный сустав и характеризующаяся сигналом от костного мозга, схожим с сигналом от бедренной кости. Ближе к центру расположена область низкой интенсивности сигнала.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента спереди от скопления жидкости определяется зрелая кость. Следует помнить, что у пациентов с неврологическими расстройствами, в частности параплегией, высок риск развития ГО, особенно вокруг тазобедренных суставов. В центральной зоне зрелых гетеротопических костных образований может содержаться жидкость.
(Слева) МРТ Т1ВИ, корональный срез: на томограмме, полученной при исследовании пациента с параплегией и декубитальной язвой в области крестца, в мягких тканях определяется область низкой интенсивности сигнала, ведущая к конфлюэнтной области низкой интенсивности сигнала в подвздошной кости. Конфлюэнтная, а не дымчатая, область низкой интенсивности сигнала на Т1 ВИ позволяет с уверенностью предполагать остеомиелит, а не ответную реакцию костного мозга. Обратите внимание на мышечную атрофию.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 ВИ, корональный срез: у этого же пациента определяется контрастирование мягких тканей и бугристости подвздошной кости. Абсцедирование не выявляется, но по результатам биопсии был подтвержден остеомиелит.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у этою пациента с параплегией определяется воздух в мягких тканях, что обусловлено хронической декубитальной язвой в подвздошной области. Наблюдается чистый край по ходу подвздошной кости после хирургического удаления инфицированной ранее кости.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, снимок полученный через шесть недель после агрессивного распада кости с изменением контура. Хотя эта картина может отражать быстрый остеолиз при инфекции, скорость деструкции кости также должна наводить на мысли о плоскоклеточном раке, подтвержденном по данным биопсии.
• Гетеротопическая оссификация (ГО):
о Часто встречающееся осложнение болезней спинного мозга, развивается у 16-53% пациентов с параплегией; при спастических состояниях встречается чаще, чем при вялых парезах
о В околосуставных областях, особенно в области суставов, окруженных спазмированными мышцами
о У взрослых обычно появляется через 2-6 месяцев после паралича:
- У детей возникает позже, чаще через год после травмы
- Прогрессирование окостенения соответствует временным промежуткам ГО любой локализации:
0-2 недели после начала: мягкотканное объемное образование, не отграниченное от мягких тканей
3-4 недели: в объемном образовании формируется аморфный остеоид; в прилегающей области может наблюдаться периостальная реакция
6-8 недель: вокруг похожего на кружево центрального костного объемного образования начинает формироваться более толстая «корка»
5-6 месяцев: формирование зрелой костной ткани
о Созревание ГО: характерная зональность на протяжении 2-6 месяцев
- Зрелая кортикальная костная ткань по периферии
- В центральной части находится менее зрелая костная ткань, ± мягкие ткани, кистозные области
о МР-картина при гетеротопической оссификации:
- Как и при КТ/рентгенографии, картина зависит от длительности заболевания; на любой стадии возможны отек костного мозга, периостальная реакция и периферический отек
- Ранняя стадия:
Т1 ВИ: изоинтенсивный сигнал по отношению к мышечной ткани; последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивный сигнал с неоднородностью
- Промежуточная стадия:
Т1 ВИ: изоинтенсивный сигнал по отношению к мышечной ткани, возможны местные искажения, связанные с жировыми прослойками; последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивное объемное образование с искривленными и неровными областями пониженной ИС, окружающими образование
«Кольцо» сигнала низкой интенсивности на Т2 ВИ может быть неполным, но позволяет дифференцировать ГО и костнообразующие опухоли
Ранний эквивалент зрелой краевой кортикальной костной ткани(при рентгенографии или КТ)
- Поздняя стадия:
Неоднородное костное объемное образование с четкими границами; может формироваться центральная кистозная область; нет ассоциированного отека
• Остеомиелит:
о Ассоциирован с декубитальными язвами:
- Может наблюдаться раневой канал ± воздух, достигающий области разрушения кости
- Изменения кости с нечеткими границами, разрушение кортикальной пластинки; периостальная реакция
- Картина может осложняться проведенным ранее дебридментом/резекцией кости
о Остеомиелит позвоночника/инфекция дискового пространства:
- ↑ риск, обусловленный синдромом нейрогенного мочевого пузыря, хронической вялотекущей инфекцией и венозным сплетением, идущим по задней поверхности тел позвонков
- Сужение дискового пространства, разрушение замыкательных пластинок тел прилегающих позвонков
- Околопозвоночное мягкотканное объемное образование о МР-картина при остеомиелите:
- Ранняя стадия: может наблюдаться лишь конфлюэнтная низкая ИС на Т1 ВИ, высокая ИС на Т2 ВИ, контрастирование
- Поздняя стадия: признаки разрушения кости и периостальная реакция (низкая ИС на Т1 ВИ, высокая ИС на Т2 ВИ)
- Абсцессы прилегающих тканей в виде ободка контрастирования вокруг жидкости с низкой интенсивностью сигнала на изображениях с контрастным усилением
- ± воздух с низкой интенсивностью сигнала, часто контра-стируется раневой канал
• Нейрогенная артропатия:
о У пациентов с параплегией особенно высок риск поражения позвоночника:
- Развивается ниже уровня стабилизирующей системы
о Движения позвоночника без поддержки на уровне параплегии приводит к фрагментированию остеопорозной костной ткани и разрыву поддерживающих связок:
- Потеря дискового пространства
- Фрагментация костной ткани
- Подвывихи, часто на нескольких уровнях
- Обычно не ассоциирована с околопозвоночными мягкотканными объемными образованиями; должно помогать при дифференциальном диагнозе с дисцитом
(Слева) Рентгенография таза в ПЗ проекции: редкий случай осложнения плоскоклеточного рака хронической инфекцией у пациента с длительной параплегией. Наблюдаются хронические изменения, характерные для параплегии, включая резекцию подвздошных костей, связанную с хроническим остеомиелитом, наличие воздуха в мягких тканях на фоне инфекции и деструкция крыла подвздошной кости.
(Справа) КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется объемное образование, деструкция крыла подвздошной кости и воздух в длительно существующем раневом канале. Прогноз при такой плоскоклеточной опухоли крайне неблагоприятный.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: выраженный подвывих и деструкция замыкательных пластинок позвонков с костным детритом на двух прилегающих уровнях. У этого пациента с параплегией наблюдается нестабильность на этом уровне грудного отдела позвоночника.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется нестабильность позвоночника в указанном промежутке В, обусловливающая сдавливание спинного мозга. Однако здесь нет околопозвоночного или эпидурального мягкотканного объемного образования для того, чтобы предположить инфекцию. Это случай нейрогенной артропатии позвоночника, обусловленной параплегией на более проксимальном уровне.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: исследование пациента с параплегией и взрывным переломом L1, фиксированным стержнями и стабилизирующим имплантом. Наблюдается деструкция костной ткани и нестабильность на два уровня ниже; это прилегающие области поражения при нейрогенной артропатии.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется распространенное контрастирование тел позвонков L5 и S1, межпозвонкового диска и околопозвоночных и эпидуральных выростов, характерное для инфекции в дисковом пространстве. У пациентов с параплегией высок риск инфекции и нейрогенной артропатии позвоночника: необходима дифференциальная диагностика.
• Плоскоклеточный рак:
о Редкая костная опухоль, связанная с длительным существованием раневого канала при декубитальной язве; раковая опухоль развивается по ходу раневого канала и достигает прилегающей костной ткани
о Крайне быстрое разрушение кости, неблагоприятный прогноз
о В круг дифференциального диагноза включают остеомиелит; в дифференциальном диагнозе помогает оценка размеров мягкотканного образования при карциноме
• Атрофия хряща:
о ↓ продукции синовиальной жидкости при иммобилизации
о Волокнистость, эрозия и резорбция хряща
о Сужение суставной щели крестцово-подвздошного, тазобедренного, коленного суставов:
- Аномалии крестцово-подвздошных сочленений наблюдаются у 61% пациентов с параплегией:
Околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, в некоторых случаях-анкилоз
Предполагаемая причина изменений в КП сочленении: хронический вялотекущий сепсис таза, обусловленный нейрогенным мочевым пузырем и проникновением инфекции через околопозвоночное венозное сплетение
Ряд авторов предполагает, что состояние обусловлено хроническим остеопорозом, атрофией хряща и механическим напряжением
в) Список использованной литературы:
1. Aebli N et al: Characteristics and surgical management of neuropathic (Charcot) spinal arthropathy after spinal cord injury. Spine J. 14(6):884-91, 2014
