2. Синоним:
• Болезнь Реклингхаузена [нейрофиброматоз 1 типа (НФ1)]
3. Определение:
• Врожденное и наследственное заболевание, при котором нарушается развитие нейроэктодермы, мезодермы и энтодермы:
о Предложено выделять восемь подтипов, однако чаще выделяют только два:
- НФ1: 85-90% пациентов
- Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2): 10-15% пациентов (невриномы слуховых нервов/шванномы преддверноулитковых нервов)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Череп, позвоночник, ребра, трубчатые кости (особенно большеберцовая)
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ визуализируются мономорфные значительно увеличенные пучки волокон срединного и локтевого нервов. Наблюдаются выраженное искривление удерживателя сгибателей в запястном канале и смещение сухожилий сгибателей.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ в режиме FS этой же кисти визуализируется гиперинтенсивный сигнал от увеличенных срединного и локтевого нервов. Эти изменения обусловлены НФ.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется образование мягких тканей, распространяющееся от кожных покровов до гребня правой подвздошной кости. Образование представляет собой плексиформную нейрофиброму. С обеих сторон в мягких тканях вдоль корешков спинномозговых нервов средней и нижней трети поясничною отдела позвоночника выявляются множественные небольшие нейрофибромы.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется крупное гиперинтенсивное объемное образование, исходящее из самою локтевою нерва или из прилежащих к нему тканей. Наблюдается инвазия дистальных отделов плечевой кости. При рентгенографии образование проявляется литическим очаюм.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у пациента 13 лет, страдающего НФ, на поверхности большеберцовой кости визуализируется костное образование. Такая картина не типична для дисплазии большеберцовой кости при НФ, однако свидетельствует в пользу обызвествления вокруг хроническою субпериостального кровоизлияния.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS в поверхностных отделах большеберцовой кости визуализируется жидкостное образование, окруженное костной тканью. Такие изменения соответствуют субпериостальному кровоизлиянию. Что более важно, выявляется гигантская циркулярная злокачественная опухоль оболочки нервов.
2. Рентгенография при нейрофиброматозе:
• Череп:
о Гидроцефалия:
- При тяжелой степени поражения наблюдается макрокрания и формирование отметин на черепе
- Может визуализироваться шунтирующая трубка
о Деформация лямбдовидного шва:
- Литический очаг в лямбдовидном шве, обычно слева
о Отсутствие большого или малого крыла клиновидной кости
о Отсутствие нижней стенки глазницы или увеличение объема глазницы
о Расширение отверстий в черепе, через которые проходят пораженные зрительный и слуховой нервы
о J-образное турецкое седло
• Позвоночник:
о Кифосколиоз:
- Достаточно специфичным признаком НФ1 является искривление оси верхней части грудного отдела позвоночника под небольшим углом
- Часто выявляют и другие типы искривления позвоночника, в том числе идиопатический сколиоз
о Фестончатость заднего контура тела позвонка:
- Часто сочетается с деформацией корня дуги и пластинки позвонка → расширенное межпозвонковое отверстие
- Выявляется как при эктазии твердой мозговой оболочки, так и при нейрофиброме
о Нейрофиброма или злокачественная опухоль оболочки периферических нервов (ЗООПН):
- Расширение межпозвонковых отверстий или вогнутый контур тела позвонка
- Очаг пузыревидного вздутия в крестце
- Характеризуется неагрессивным характером роста
- При ЗООПН деструктивный процесс может быть более выраженным
- В редких случаях характеризуется дистрофическим обызвествлением
• Ребра: лентовидная деформация (плотность снижена, ребра истончены, изогнуты, узурированы по нижнему краю):
о Как правило, изменения возникают в результате дисплазии, а не воздействия межреберной нейрофибромы
• Таз: в 32% случаев обнаруживают протрузию вертлужной впадины:
о Чаще степень протрузии невелика, однако изменения могут приобретать большую выраженность
• Трубчатые кости:
о Дисплазия:
- Дисплазия большеберцовой кости:
Ложный сустав
Истончение, поперечные переломы
Выраженное искривление
о Неоссифицирующая фиброма (НОФ, или фиброксантома):
- Может быть многоочаговой
- Картообразный очаг в кортикальном слое кости
- Метафизарная или метадиафизарная локализация
- Склеротический контур; со временем может спонтанно разрешиться:
Заполняется слабо склерозированной костной тканью, обычно по направлению от периферии к центру
о Истинные внутрикостные нейрогенные опухоли выявляются чрезвычайно редко
о Эрозивные изменения на поверхности кости могут возникать вследствие воздействия прилежащей мягкотканной нейрофибромы
о «Очаг» в кортикальном слое или на поверхности наблюдается редко:
- Периостальная дисплазия, кровоизлияние → выбухание надкостницы
- Редко встречающееся тяжелое субпериостальное кровоизлияние приводит к оссификации и расширению кости
• Мягкотканные объемные образования:
о Могут быть обнаружены по деформации жировой клетчатки, если достигают достаточно больших размеров
о Могут характеризоваться дистрофическим обызвествлением
• Разная длина конечностей, локальный гигантизм
• Генерализованный остеопороз
3. КТ при нейрофиброматозе:
• Хорошо визуализируются изменения в костных структурах, особенно позвоночнике
• Веретеновидные солидные мягкотканные объемные образования, от которых часто отходит нерв в виде «хвоста»:
о В редких случаях характеризуются дистрофическим обызвествлением
• Эктазия твердой мозговой оболочки, гантелевидные нейрофибромы в позвоночнике
4. МРТ при нейрофиброматозе:
• Трубчатые кости:
о НОФ:
- Локализуется в кортикальном слое, характеризуется расширением кости
- Отсутствует разрыв кортикального слоя и мягкотканное объемное образование
- При всех последовательностях выявляется гипоинтенсив-ный ободок
- Т1ВИ: достаточно гомогенный гипоинтенсивный сигнал на всем протяжении
- При чувствительных к жидкости последовательностях сигнальные характеристики различаются в зависимости от стадии заполнения очага костной тканью:
Сигнал от гомогенного гиперинтенсивного до гетерогенного гипоинтенсивного
Интенсивное контрастирование периферических отделов и перегородок; выраженность контрастирования центральных отделов зависит от степени оссификации
о В редких случаях выявляется «киста» на поверхности кости:
- Выбухание надкостницы; может наблюдаться периостальная реакция
- Кровоизлияние, скопление жидкости под надкостницей; не является истинной опухолью
• Опухоли оболочки нервов:
о Вытянуты вдоль оси нерва:
- Внешне напоминают «четки»
о Из образования может исходить нерв
о Обычно характеризуются гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ, наличием контрастирования
о Симптом «мишени»: гипоинтенсивная зона в центре образования:
- Лучше виден на Т2ВИ и после контрастного усиления
- Может наблюдаться при нейрофиброме, шванноме, 30-ОПН; не позволяет их дифференцировать
о При НФ может определяться крупное изолированное образование, возле которого выявляются образования меньшего размера
• Позвоночник:
о По сравнению с рентгенографией при КТ фестончатость заднего края тела позвонка и его задних элементов визуализируется лучше:
- Чаще всего данные изменения возникают вследствие эктазии твердой мозговой оболочки, но могут быть вызваны давлением опухоли оболочки нервов:
МРТ позволяет дифференцировать перечисленные этиологические факторы
• Для определения опухолевой нагрузки рекомендуется выполнять МРТ всего тела
5. Радионуклидная диагностика:
• ФДГ-ПЭТ позволяет выявлять ЗООПН:
о Чувствительность-95%,специфичность-72%, прогностическая ценность положительного результата - 71 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 95%, точность - 82%
• При получении сомнительных результатов специфичность исследования может быть повышена за счет выполнения ПЭТ с 11 С-метионином
(Слева) Пациент, страдающий невропатией локтевого нерва, развитие которой обусловлено НФ. При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ определяются веретеновидное утолщение локтевого нерва и повышение интенсивности сигнала от него. Также выявляется нейрофиброма срединного нерва.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости на Т2 ВИ визуализируется веретеновидное утолщение локтевого нерва в нескольких местах. Часть нерва, расположенная в локтевом канале, имеет нормальные размеры. Четкообразное утолщение нерва типично для нейрофиброматоза.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: в кортикальном слое кости визуализируется крупный литический очаг, типичный для неоссифицирующей фибромы (НОФ). Кроме того, в подколенной ямке выявляется объемное образование.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS в подколенной ямке визуализируется объемное образование, характеризующееся гиперинтенсивным сигналом и наличием в центре зоны пониженной интенсивности. Эта картина соответствует симптому «мишени», наблюдаемому при образованиях нервов. Было показано, что данное образование соответствует ЗООПН. Также следует отметить наличие множественных нейрофибром вдоль общего малоберцового и большеберцового нервов, а также в других областях.
(Слева) Рецидивирующая ЗООПН, которая распространяется как проксимальнее так и дистальнее места резекции седалищного нерва. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS слева на протяжении всего большеберцового нерва визуализируется крупное гиперинтенсивное объемное образование с дольчатым контуром.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в косокоронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется утолщение всех корешков крестцовых нервов на стороне поражения. В этом случаев рецидивирование носит крайне распространенный характер.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Полиоссальная форма фиброзной дисплазии:
• У пациентов с НФ может имитировать НОФ, однако очаги фиброзной дисплазии располагаются центрально
• Пятна на коже цвета «кофе с молоком»
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Считается, что в большинстве случаев деформация костей является результатом мезодермальной дисплазии:
- Диспластическая кость вследствие своей хрупкости подвержена переломам и искривлению
• Генетические особенности:
о НФ1 и НФ2 характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования и различной экспрессивностью
о В 50% случаев возникают в результате новых мутаций
о НФ1: локус 17q11 в гене NF1:
- Частота мутаций в гене NF1 наибольшая среди известных генов
о НФ2: локус 22q12 в гене NF2
• Сопутствующие патологические изменения:
о Опухоли, ассоциированные с НФ1:
- Нейрофиброма
- ЗООПН
о Опухоль, ассоциированная с НФ2: шваннома
о Зарегистрировано наличие связи с развитием подногтевых гломусных опухолей, мягкотканной ангиосаркомы
2. Микроскопия:
• Снижение объема губчатой ткани, повышение содержания остеоида в диспластических костях
• В костях при НФ1 уровень кальция снижен
(Слева) Рентгенография коленною сустава в косой проекции у пациента, страдающего НФ: визуализируются множественные неоссифицирующие фибромы. Обычно такие образования подвергаются обратному развитию, при этом часто образуется участок слабо выраженною склероза, а затем формируются нормальные трабекулы. В этом случае наблюдается промежуточная фаза обратною развития: склерозированные периферические отделы и зона просветления в центре.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: визуализируется дефект в лямбдовидном шве - одно из проявлений дисплазии костей черепа при НФ. К другим проявлениям относят отсутствие большою или малого крыла клиновидной кости или нижней стенки глазницы.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется полный перелом большеберцовой и малоберцовой костей на уровне границы средней и нижней трети диафизов. Края отломков равномерно сужаются: костная мозоль не выявляется. Такая картина типична для ложною сустава, который часто образуется при НФ.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется выраженное искривление большеберцовой и малоберцовой костей. Последняя истончена по сравнению с большеберцовой костью нормальной толщины. Эта картина соответствует другой форме дисплазии большеберцовой кости при НФ.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется локальный гигантизм. Следует отметить асимметричное утолщение мягких тканей правой нижней конечности и некоторое увеличение костных структур.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ лучше определяется асимметрия мягких тканей и разница в длине нижних конечностей. Кроме тою, МРТ позволила обнаружить гигантскую плексиформную нейрофиброму в задних отделах правой нижней конечности. Также плексиформная нейрофиброма меньших размеров выявляется в задних отделах левою бедра. Дифференциальный ряд при локальном гигантизме включает НФ.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Поражение нейроэктодермы (кожа и нервная система):
- Пятна цвета «кофе с молоком», гиперпигментация
- Развитие нейрофибром в коже и подкожной клетчатке обычно после полового созревания
- Внутричерепные проявления:
Глиома зрительных путей (внутричерепная опухоль, наиболее часто встречающаяся при НФ1)
Глиома головного мозга, гидроцефалия, шваннома черепного нерва, сосудистая дисплазия
о Сколиоз; деформация большеберцовой кости
• Другие симптомы: поражение эндодермы (эндокринных желез)
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно диагностируют к четырехлетнему возрасту; может быть выявлен раньше, если родитель тоже болен:
- Плексиформные нейрофибромы в области лица у пациентов старше одного года развиваются редко
- Плексиформные нейрофибромы другой локализации редко образуются после подросткового возраста
о ЗООПН: подростковый и более поздний возраст
• Пол: М = Ж
• Эпидемиология: 1/3000-4000 человек; у 50-70% пациентов с НФ выявляют патологические изменения костей:
о В 5% случаев множественные НОФ сочетаются с НФ
о У 3-15% пациентов с НФ развивается ЗООПН
3. Течение и прогноз:
• Может выявляться быстрое прогрессирование сколиоза
• Широкая резекция ЗООПН трудоемка; после выполнения операции наблюдается высокая частота рецидивирования
• Средний возраст умерших: 54 года (на 20 лет меньше, чем в генеральной совокупности); обычно летальный исход связывают с ЗООПН
4. Лечение:
• Лечение осложнений:
о Восстановление функции диспластических костей
о При необходимости стабилизация позвоночника
о Лечение доброкачественных опухолей, ухудшающих функцию
о Агрессивная тактика лечения злокачественных опухолей
• Продолжают изучаться методы терапии остеопороза (холекальциферол, витамин D)
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При выявлении множественных НОФ следует заподозрить НФ
• В случае обнаружения дисплазии большеберцовой кости даже при отсутствии искривления следует заподозрить наличие НФ
ж) Список использованной литературы:
1. Al Kaissi A et al: Bilateral and symmetrical anteromedial bowing of the lower limbs in a patient with neurofibromatosis type-l. Case Rep Orthop. 2015:425970, 2015
2. Meneses-Quintero D et al: Dystrophic thoracic spine dislocation associated with type-1 neurofibromatosis: Case report and rationale for treatment. J Craniovertebr Junction Spine. 6(2):79-82, 2015
3. Ueda К et al: Computed tomography (CT) findings in 88 neurofibromatosis 1 (NF1) patients: Prevalence rates and correlations of thoracic findings. EurJ Radiol. 84(6):1191-5, 2015
4. Ahlawat S et al: Schwannoma in neurofibromatosis type 1: a pitfall for detecting malignancy by metabolic imaging. Skeletal Radiol. 42(9):1317-22, 2013
5. Cai W et al: Tumor burden in patients with neurofibromatosis types 1 and 2 and schwannomatosis: determination on whole-body MR images. Radiology. 250(3):665-73, 2009
