Рентгенограмма, КТ, МРТ при кишечной фистуле и свищевом ходе
а) Определение:
• Кишечная фистула: патологическое отверстие между кишечником и эпителизированными поверхностями других органов (например, мочевым пузырем, влагалищем, кожей)
• Кишечний свищевой ход: слепо заканчивающийся ход, начинающийся в кишечнике
• Перианальная фистула: патологическое сообщение между анальным каналом и окружающими мягкими тканями или кожей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие дискретного хода, усиливающегося при контрастировании, соединяющего кишечник и другую эпителизированную поверхность
о Наличие нетипично расположенных включений газа, дебриса, энтерального контраста в мочевом пузыре, влагалище и т. д.
2. Рекомендации по визуализации кишечной фистулы и свищевого хода:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ считается лучшим методом визуализации перианальных фистул и свищевых ходов, т. к. позволяет получить изображения мягких тканей лучшего разрешения и различить анатомические структуры перианальной области:
- КТ с контрастным усилением, вероятно, является лучшим методом послойной визуализации органов другой локализации в связи с более высоким пространственным разрешением
о Методом выбора для обнаружения внутренних межкишечных фистул может стать рентгеноскопия тонкой кишки с бариевой взвесью, принятой перорально (или контрастная клизма)
о Фистулография используется для визуализации тонкокишечно-кожных фистул
• Выбор протокола исследования:
о КТ с контрастным усилением подразумевает пероральное, ректальное или внутривенное введение контраста
- Не всегда рекомендуется использовать все пути введения контрастных препаратов, т, к. это может затруднить визуализацию просвета кишечника
(Слева) На аксиальной Т1 взвешенной МР томограмме с контрастным усилением и подавлением сигнала от жира определяется выраженное контрастное усиление и утолщение прямой кишки - изменения, сопоставимые с болезнью Крона. Обратите внимание на фистулу, начинающуюся в прямой кишке над леваторным комплексом.
(Справа) На корональной Т1 взвешенной томограмме с контрастным усилением и жироподавлением у этого же пациента отчетливо визуализируется внесфинктерная фистула, начинающаяся в супралеваторном пространстве, непосредственно пересекающаяся мышцу, поднимающую анус, и распространяющаяся в седалищно-анальную ямку без вовлечения анальных сфинктеров.
(Слева) На аксиальной Т2 взвешенной МР томограмме визуализируется крупная чрессфинктерная перианальная фистула, пересекающая наружный сфинктер и распространяющаяся кзади в мягкие ткани слева. Обратите внимание на большой гиперинтенсивный абсцесс в виде «подковы», связанный с фистулой, находящийся в межсфинктерном пространстве.
(Справа) На аксиальной Т1 взвешенной томограмме с контрастным усилением и жироподавлением в этом же случае определяется выраженное контрастное усиление абсцесса и фистулы в виде «кольца».
(Слева) На корональной Т1 взвешенной МР томограмме с контрастом и жироподавлением визуализируется фистула, усиливающаяся при контрастировании, проходящая кверху из межсфинктерного пространства в супралеваторное пространство, перед этим пересекая мышцу, поднимающую анус; эта фистула является надсфинктерной.
(Справа) На аксиальной Т1 взвешенной МР томограмме с жироподавлением и контрастным усилением, выполненной пациенту, страдающему раком прямой кишки, визуализируется свищевой ход, расположенный в задних отделах на 6 часах, и распространяющийся в пресакральное пространство.
3. МРТ при кишечной фистуле и свищевом ходе:
• На данный момент МРТ считается методом выбора в визуализации перианальных фистул:
о Фистулы в данной области часто не видны на КТ в связи с ограниченной разрешающей способностью этого метода по отношению к мягким тканям
о МРТ позволяет оценить взаимное расположение фистулы и анальных сфинктеров, оценить точную локализацию выходного отверстия фистулы в анальном канале, а также отличить фистулы, которые возникают в дистальных отделах прямой кишки, от фистул, находящихся вне анального канала
о Доказано, что МРТ является очень точным методом диагностики, и характеризуется чувствительностью 97% и специфичностью 100% при обнаружении фистул
о МРТ с напряженностью магнитного поля 3 Тесла, вероятно, обладает преимуществами в визуализации фистул из-за лучшего соотношения «сигнал-шум» и более высокого пространственного разрешения:
- Часто используются поверхностные катушки для таза, при этом в эндоректальных катушках обычно не возникает необходимости
• Выбор МР-протокола для визуализации перианальных фистул:
о Наиболее важными в диагностике являются Т2-взвешенные срезы перианальной области высокого разрешения:
- Срезы, соответственно, должны быть ориентированы параллельно и перпендикулярно анальному каналу:
Ориентация срезов в области таза осуществляется с использованием локалайзера
- Обычно сатурация жира (как частотно-селективная сатурация жира, так и «инверсия-восстановление»/5Ш) используется как минимум в одной плоскости
о STIR имеет преимущества в виде меньшей чувствительности по отношению к швам:
Фистулы и свищевые ходы обычно гиперинтенсивны на Т2 и более заметны при сатурации жировой ткани
Т2 взвешенные изображения без сатурации жира позволяют лучше различить анатомию сфинктеров, хотя при этом фистулы могут стать хуже различимыми
- Трехмерные Т2-взвешенные томограммы высокого разрешения (например, Т2 SPACE) все чаще используются для более точного отображения хода фистулы:
Трехмерные томограммы позволяют произвести реконструкцию изображений в любой плоскости, поскольку обладают изотропным размером вокселя, однако при этом увеличивается время исследования
- Обычно также используются постконтрастные Т1 взвешенные последовательности, поскольку фистулы обычно характеризуются контрастным усилением
- DWI позволяет лучше идентифицировать фистулы, но не имеет иного прогностического значения
• МР признаки перианальной фистулы:
о Фистулы обычно являются гиперинтенсивными на Т2 и гипоинтенсивными на Т1, и происходят из анального канала:
- Локализация начальных отделов фистулы описывается так, как если бы это была стрелка на «циферблате часов», что соотносится с тем, как хирург видит перианальную область в положении для литотомии:
6 часов: сзади; 12 часов: спереди; 3 часа: слева по отношению к пациенту; 9 часов: справа по отношению к пациенту
о Активные фистулы обычно накапливают контраст на Т1 взвешенных МР томограммах с контрастным усилением, в то время как для застарелых, излеченных фистул накопление контраста не характерно:
- Застарелые, излеченные фистулы с наличием фиброза обычно гипоинтенсивны на Т1 и Т2 ВИ
о Абсцессы выглядят как локальные скопления гиперинтенсивной на Т2 жидкости, усиливающиеся по периферии на Т1 взвешенных МР томограммах с контрастным усилением
о Вторичные фистулы (ответвления) встречаются часто и могут влиять на лечение
о Дренажи-сетоны, находящиеся внутри фистулы, обычно выглядят как тонкие извитые структуры, дающие гипоинтенсив-ный сигнал во всех пульсовых последовательностях
• Классификация перианальных фистул:
о Классификация Парка основана, прежде всего, на хирургических признаках и лишь вторично соотносится с МР признаками:
- Межсфинктерная фистула (в 45% случаев): пересекает внутренний анальный сфинктер и распространяется вниз по направлению к коже (без вовлечения наружного сфинктера):
Фистула полностью расположена в межсфинктерном пространстве между внутренним и наружным сфинктером
- Чрессфинктерная фистула (в 30% случаев): пересекает внутренний и наружный анальный сфинктер перед тем, как выйти на поверхность кожи через седалищно-анальную ямку
- Внесфинктерная фистула (5% случаев): распространяется из супралеваторного пространства через леваторный комплекс в седалищно-анальную ямку без вовлечения анальных сфинктеров:
Обычно обусловлена первичным воспалительным процессом в тазу (например, болезнью Крона, тазовым абсцессом, раком прямой кишки, дивертикулитом и т.д.)
- Надсфинктерная фистула (20% случаев): пересекает внутренний анальный сфинктер, распространяется кверху в супралеваторное пространство, затем пересекает леваторный комплекс и проходит в подвздошно-анальную ямку
о Классификация, предложенная клиникой университета св. Джеймса (основана, прежде всего, на данных МРТ):
- 1 степень: простая межсфинктерная фистула без вторичных ходов либо абсцессов
- 2 степень: межсфинктерная фистула с наличием вторичных ходов или абсцессов
- 3 степень: чрессфинктерная фистула без вторичных ходов либо абсцессов
- 4 степень: чрессфинктерная фистула с наличием вторичных ходов или абсцессов
- 5 степень: фистула с вовлечением супралеваторной области или пересекающая леваторную область (супра- или экстрасфинктерная фистула)
- Имеет место непосредственное соотношение между МР-степенью и клиническим исходом: более высокая степень сочетается с худшим исходом
о Свищевые ходы (не описанные в обеих классификациях) являются поверхностными и не сообщаются с анальным каналом
о Подслизистые фистулы (также не описанные в какой-либо из классификаций) представляют собой поверхностные ходы, начинающиеся в нижних отделах анального канала и распространяющиеся на поверхность кожи без вовлечения внутреннего или наружного сфинктеров
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной женщине 54 лет, длительное время страдающей болезнью Крона, предъявляющей жалобы на появление выделений из влагалища с неприятным запахом, определяется накопление контраста слизистой оболочкой сигмовидной кишки, подслизистый отек, а также инфильтрация околоободочных тканей.
(Справа) На более каудальном КТ срезе с контрастным усилением у этой же пациентки определяется выраженная инфильтрация прямой кишки и околопрямокишечных тканей.
(Слева) На аксиальном КТ срезе нижних отделов прямой кишки с контрастным усилением у этой же пациентки определяется выраженное воспаление, накопление контраста стенками фистулы, которая проходит в направлении влагалища.
(Справа) На рентгенограмме, полученной после введения водорастворимого контрастного вещества путем клизмы, у этой же пациентки определяется затемнение просвета ректосигмоидного отдела толстой кишки и влагалища из-за заполнения контрастным веществом через фистулу, начинающуюся на уровне нижних отделов прямой кишки. Из-за быстрого выхода контрастного вещества из ануса и влагалища происходит «окрашивание» пеленок, покрывающих область таза.
(Слева) На повторной рентгенограмме (клизма с контрастным веществом), выполненной после удаления загрязненных пеленок этой же пациентке, контрастное вещество определяется в прямой кишке, влагалище и в фистуле.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции, выполненной после введения контрастного вещества путем клизмы этой же пациентке, определяется затемнение просвета прямой кишки и влагалища из-за попадания в него контраста. Поскольку болезнь Крона является хроническим заболеванием, при котором происходит воспаление всех слоев стенки кишечника, она часто приводит к спонтанному возникновению фистул в кишечнике.
4. Рентгеноскопия при кишечной фистуле и свищевом ходе:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Используется в основном для диагностики фистул двенадцатиперстной кишки; применение метода для исследования тонкой кишки ограничено
о Может помочь в визуализации межкишечных свищей (тонкой кишки), однако их диагностика может стать затруднительной, если рентгенолог не ориентирован на поиск свищей:
- В отличие от фистулографии, при рентгеноскопии появляется возможность оценить ЖКТ в целом, что может помочь при планировании хирургического вмешательства
- Фистула может быть не выявлена в случаях, когда контрастное вещество прошло слишком быстро; пациент не может принять достаточное количество контраста; или фистула расположена в дистальных отделах и заполнение просвета петель кишечника затрудняет ее визуализацию
• Контрастная клизма:
о Ободочно-мочепузырные и ободочно-влагалищные фистулы можно визуализировать при помощи клизмы с водорастворимым контрастным веществом
о Поскольку при контрастной клизме увеличивается внутрипросветное давление, появляется возможность лучше продемонстрировать фистулы в ободочной кишке
• Фистулография:
о Введение контрастного вещества через катетер, помещенный в выходное отверстие фистулы в коже:
- Позволяет оценить наличие факта сообщения с кишкой и локализацию сообщающегося канала
- Важно определить конкретное место сообщения; так, в случаях вовлечения проксимальных отделов кишечника происходит более выраженная потеря воды и электролитов, что сопровождается более высокой смертностью
- Метод обладает большей чувствительностью (по отношению к наружным тонкокишечным свищам) по сравнению с рентгеновскими исследованиями тонкой кишки (с пероральным контрастированием)
- Метод позволяет получить лишь ограниченную информацию об отделах кишечника, расположенных выше и ниже наружных тонкокишечных свищей, из-за чего дополнительно может потребоваться КТ или исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженный дивертикулез у пожилой женщины с симптомами сепсиса, обусловленного инфекцией мочевыделительной системы, лихорадкой. Просвет ободочной кишки затемнен из-за наличия в нем контрастного вещества, введенного ректально.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этой же пациентки определяется утолщение стенок мочевого пузыря, заполненного газом, дебри-сом (фекальным материалом), а также введенным через прямую кишку контрастным веществом, что подтверждает ободочно-мочепузырную фистулу, в качестве причины которой подтвердился дивертикулит.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной после ректального введения контраста женщине 60 лет, которой ранее была выполнена гистерэктомия, предъявляющей жалобы на выделения из влагалища с неприятным запахом, определяется утолщение стенки сигмовидной кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется, что передняя стенка прямой кишки спаяна с задней стенкой влагалища или шейки матки.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется контрастное вещество, введенное через прямую кишку, во влагалище, что подтверждает ободочно-влагалищную фистулу.
(Справа) На сагиттальной КТ с контрастом у этой же пациентки визуализируется фистула, соединяющая дистальные отделы ободочной кишки (либо прямую кишку) с влагалищем (либо шейкой матки). Ободочно-влагалищные фистулы могут быть связаны как с дивертикулитом, так и с гистерэктомией.
5. КТ при кишечной фистуле и свищевом ходе:
• Межкишечные фистулы (тонкокишечно-тонкокишечные, тонко-кишечно-ободочные, ободочно-ободочные):
о Такие фистулы может быть сложно достоверно идентифицировать при томографии, в то же время отдельные фистулы, заполненные энтеральным контрастом или газом в некоторых случаях могут быть различимы
о Энтеральный контраст может не заполнять фистулу полностью (в зависимости от количества принятого контрастного вещества, скорости его прохождения по кишечнику, размера фистулы и т.д.)
• Наружный тонкокишечный свищ:
о Четко продемонстрировать наружный тонкокишечный свищ на КТ может быть сложно, особенно если в ней не обнаруживаются отдельные включения газа или контрастного вещества:
- Пероральное контрастное усиление может быть полезным, однако контраст не всегда заполняет фистулу
о Пораженные петли кишечника часто утолщены и деформированы, находятся рядом с передней брюшной стенкой, располагаясь в непосредственной близости от скоплений газа внутри нее
• Ободочно-мочепузырная фистула и утолщение стенки мочевого пузыря:
о Ободочно-мочепузырную фистулу необходимо предполагать при обнаружении газа, дебриса или контрастного вещества, введенного в прямую кишку, в мочевом пузыре, даже если фистула сама по себе не видна
о Может определяться утолщение мочевого пузыря на ограниченном участке в области, где воспаленная ободочная кишка и мочевой пузырь контактируют друг с другом о Чаще всего возникает в области купола мочевого пузыря
• Ободочно-влагалищную фистулу можно заподозрить при наличии газа, дебриса или контрастного вещества во влагалище
• Дивертикулит, осложненный фистулой:
о Утолщение стенки и сужение просвета, воспаление тканей возле ободочной кишки (возможно также наличие эктопического газа) в месте многочисленных дивертикулов (обычно сигмовидной кишки)
о Дивертикулит может приводить к возникновению фистул между ободочной кишкой и мочевым пузырем, влагалищем или другими петлями кишечника
• Панкреатит, осложненный фистулой:
о Чаще всего фистулы возникают в результате некротического панкреатита; возможно формирование свищевых ходов между панкреатическим протоком и кожей, кишечником или левой плевральной полостью
• Болезнь Крона в сочетании с фистулами:
о При болезни Крона наблюдается строгая тенденция к формированию фистул (например, с другими петлями тонкой кишки, ободочной кишкой, кожей, мочевым пузырем, влагалищем), или затеков, оканчивающихся в брыжеечной жировой клетчатке
о Часто возникают абсцессы и фистулы перианальной области
о Даже если фистула не видна, при наличии эктопического газа в брыжейке с утолщением и деформацией петель воспаленной тонкой кишки необходимо предполагать «свищевую форму болезни Крона» (множественные фистулы между петлями кишечника и затеки)
• Фистула двенадцатиперстной кишки:
о Может возникать в результате пептической язвенной болезни, сфинктеротомии, резекции желудка или эрозии, обусловленной желчным конкрементом
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 29 лет с длительной болью, возникающей приступообразно, а также с воспалительным процессом в перианальной области визуализируется часть длинного сегмента подвздошной кишки с утолщенной стенкой, повышенным накоплением контраста, а также с наличием газа и жидкости вне ее просвета.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется фистула между нижними отделами прямой кишки (или ануса) и кожей, что является классическим признаком болезни Крона. КТ намного уступает МРТ в обнаружении перианальных фистул и отнесении их к какому-либо типу в соответствии с классификацией.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной молодой женщине, страдающей ожирением, с жалобами на боль и выделения с неприятным запахом из отверстия на коже, определяется осумкованный абсцесс, прилежащий к сигмовидной кишке. Визуализируется ход, заполненный газом и жидкостью, идущий к дефекту в передней брюшной стенке.
(Справа) На фистулограмме, полученной после введения контрастного вещества через катетер, введенный в дефектный участок передней брюшной стенки, у этой же пациентки визуализиру ется полость внутрибрюшного абсцесса, а также просвет сигмовидной кишки, заполненные контрастным веществом. Причиной спонтанной ободочно-кожной фистулы стал дивертикулит.
(Слева) На сагиттальной КТ с контрастным усилением, выполненной пациентке с дивертикулитом и гнойными выделениями из влагалища, определяется фистула, посредством которой сигмовидная кишка и часть матки, расположенная возле ее дна, сообщаются друг с другом.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением определяется несколько признаков ободочно-мочепузырной фистулы у пациентки с активным дивертикулитом, включающие в себя прямой контакт между воспаленной ободочной кишкой и мочевым пузырем, утолщение стенки мочевого пузыря на ограниченном участке в зоне контакта, а также наличие эктопического газа в просвете мочевого пузыря.
в) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Спонтанные (нехирургические) причины:
- Дивертикулит: самая частая причина образования фистул у пациентов в развитых странах
- Болезнью Крона обусловлены 20-30% всех наружных тонкокишечных свищей
- Другие причины включают в себя перфорацию кишечника, злокачественные новообразования, инфекции
о Хирургические причины:
- Большинство случаев обусловлены именно хирургическими причинами, обычно фистулы возникают в результате оперативных вмешательств, в том числе при неумышленном повреждении тонкой кишки, при нарушении герметичности анастомоза, либо при образования пролежня, обусловленного инородным телом, и выхода его в кишечник:
Ассоциированные факторы риска: нарушение питания, инфекция, иммунодефицитные состояния, лучевая терапия, экстренные хирургические вмешательства
- Брюшно-промежностная или низкая передняя резекция в случаях рака прямой кишки особенно предрасполагают к нарушению герметичности анастомоза и возникновению фистул:
Эти вмешательства связаны преимущественно с образованием фистулезных ходов во влагалище (возникающих у 5-10% женщин, которым была выполнена низкая передняя резекция)
- Гистерэктомия является вмешательством, связанным с повышенным риском образования фистул в случаях, когда операция выполняется по поводу рака эндометрия или шейки матки:
При лучевой терапии по поводу сочетанного дивертикулита повышается риск возникновения ободочно-влагалищных или прямокишечно-влагалищных фистул
о Облучение является фактором, связанным с развитием прямокишечно-влагалищных фистул
о Фистулы перианальной области:
- В 90% случаев являются идиопатическими и возникают вследствие нарушения дренирования анальных желез, что приводит к инфицированию и возникновению перианальных абсцессов и фистул в последующем:
Некорректное лечение по поводу абсцесса часто приводит к возникновению фистул; у одного и того же пациента часто возникают и фистулы, и абсцессы (приблизительно в 90% случаев перианальный абсцесс приводит к образованию фистулы)
- Остальные 10% обусловлены иными причинами:
Болезнь Крона (фистулы возникают приблизительно в 25% случаев после двадцатого года болезни)
Дивертикулит
Туберкулез
Травма
Рак аноректальной области
Лучевая терапия
Последствия других инфекций с локализацией в тазу (например, актиномикоз, венерическая лимфогранулема)
Деторождение
ВИЧ/СПИД
д) Клинические особенности:
1. Проявления кишечной фистулы и свищевого хода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптоматика зависит от типа фистулы и пораженного сегмента кишечника
о Наружные тонкокишечные свищи часто проявляются лихорадкой, болью в животе, припухлостью и отделяемым из раны (с признаками раневой инфекции)
о Другие симптомы включают в себя признаки сепсиса, пневматурию (в случаях ободочно-мочепузырных фистул), выделение каловых масс из влагалища (при прямокишечно-вагинальной фистуле), диарею (при образовании фистул, открывающихся в дистальные отделы ободочной кишки), а также желудочно-кишечное кровотечение
о Перианальные фистулы чаще всего проявляются гноетечением (в 2/3 случаев) либо локализованной болью на ограниченном участке и признаками воспаления
о Утечка большого количества жидкости при наружном тонкокишечном свище (например, при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки) может привести к потере значительного количества электролитов, что чаще наблюдается со стороны верхних отделов ЖКТ
- В более дистальных отделах возникают фистулы, приводящие к потере меньшего количества жидкости
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Фистулы перианальной области возникают преимущественно у молодых мужчин (соотношение между мужчинами и женщинами составляет 2:1):
- Частота встречаемости перианальных фистул очень невелика и составляет около 0,01 %
о У 33% пациентов с болезнью Крона возникают фистулы спустя 10 лет; у 50% - спустя 20 лет
3. Лечение кишечной фистулы и свищевого хода:
• Замещение потерянной жидкости, коррекция электролитного дисбаланса, антибиотики для устранения инфекции, ставшей причиной образования фистулы:
о При наличии дискретного абсцесса в сочетании с фистулой может потребоваться чрескожное дренирование
• Наружные тонкокишечные свищи могут самостоятельно закрываться при «выключении» кишечника, внутривенном введении жидкости, парентеральном питании, возможно, при использовании соматостатина
• Внутренние межкишечные фистулы (между петлями тонкой или толстой кишки) обычно не закрываются самостоятельно и часто требуют хирургической коррекции
• Также хирургическое лечение требуется обычно при ободочно-мочепузырных и ободочно-влагалищных фистулах:
о Колостомия с целью перераспределения хода каловых масс, иссечение фистулы (может использоваться как открытое вмешательство, так и чрескожное)
• Ведение пациентов с идиопатическими фистулами перианальной области обычно осуществляется хирургическим путем:
о Фистулотомия или фистулэктомия с дренированием абсцессов
о С целью сохранения удерживающей функции сфинктерного аппарата критически важным является уточнение расположения фистулы и сфинктеров перед оперативным вмешательством:
- При пересечении внутреннего сфинктера недержание обычно не возникает
- Рассечение наружного сфинктера может привести к недержанию
о Для лечения пациентов с болезнью Крона и фистулами обычно используется сочетание консервативных и оперативных методов
о Чтобы сохранить фистулу в открытом состоянии и обеспечить непрерывное дренирование, во время осуществления разреза в нее помещается сетон
о Также используются оментопластика и фибриновый клей
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ намного превосходит КТ в визуализации перианальных фистул и абсцессов, кроме того, позволяет лучше классифицировать взаимное отношение фистулы, анального и леваторного комплексов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Активные перианальные фистулы характеризуются гиперденсным сигналом на Т2 ВИ, а также усилением на Т1 с контрастом, в то время как застарелые, излеченные фистулы не накапливают контраст и являются гиподенсными на Т1 и Т2 ВИ
ж) Список использованной литературы:
1. Amiot A et al: Long-term outcome of enterocutaneous fistula in patients with Crohn's disease treated with anti-TNF therapy: a cohort study from the GETAID. Am J Gastroenterol. 109(9): 1443-9, 2014
2. de Miguel CriadoJ et al: MR imaging evaluation of perianal fistulas: spectrum of imaging features. Radiographics. 32(1): 175-94, 2012
