МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, ангиограмма при ишемическом энтерите

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Острая ишемия брыжейки
2. Определение:
• Сужение просвета или окклюзия артериальных либо венозных сосудов брыжейки, приводящая к неадекватному снабжению тонкой кишки питательными веществами и кислородом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тромбоз либо сужение просвета верхней брыжеечной артерии (ВБА) или верхней брыжеечной вены (ВБВ) в сочетании с утолщением стенки кишечника

2. Рентгеноскопия при ишемическом энтерите:
• Исследования с бариевой взвесью:
о Утолщение складок Керкринга
о Внешний вид «отпечатка пальца»: накопление в стенке кишечника крови с растяжением подслизистой оболочки, приводящее к появлению скругления складок брыжейки на ограниченном участке, особенно вдоль брыжеечного края
о Внешний вид «стопки монет»: увеличенные, гладкие, ровные параллельные складки, расположенные перпендикулярно длинной оси тонкой кишки (подслизистый отек)
о При дилатации проксимальных отделов кишечника часто обнаруживаются стриктуры
о «Крапчатые» или линейные скопления газа, а также включения газа в виде «пены» или «пузырьков» в стенке кишки (пневматоз кишечника)

3. КТ при ишемическом энтерите:
• КТ с контрастным усилением:
о Тромбоз либо сужение просвета ВБА, ВБВ, или других сосудов брыжейки
о Сегментарное утолщение стенки кишечника (более 3 мм)
о Эмболы обычно обнаруживаются в месте отхождения ВБА либо на 3-10 см дистальнее ВБА в средней ободочной артерии
о Отсутствие контрастного усиления слизистой оболочки кишечника из-за нарушения артериального кровотока
о Помутнение брыжейки: инфильтрация брыжеечного жира вследствие отека, чаще наблюдается при венозном тромбозе
о Повышение плотности стенки кишечника вследствие подслизистого отека или гиперемии:
- Чаще возникает при венозном, а не артериальном тромбозе
о Пневматоз кишечника (чаще при венозном тромбозе по сравнению с артериальным):
- Включения газа в виде тяжей или пузырьков в стенке кишечника
- Линейные, криволинейные или кистозные полости, заполненные газом
- Возможно наличие газа в брыжеечных венах или воротной вене
- Петли кишечника растянуты с наличием жидкости

Рентгенограмма, КТ, ангиограмма при ишемическом энтерите
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 24 лет с жалобами на боль определяется тромб в просвете верхней брыжеечной и воротной вены. Тонкая кишка в значительной степени расширена и заполнена жидкостью. Стенка кишки утолщена, также определяется асцит: эти изменения позволяют заподозрить ишемию всех слоев стенки (трансмуральную).
(Справа) Обратите внимание на переполненные кровью брыжеечные вены и отек брыжейки у этого же пациента, что типично для венозного тромбоза и обусловленной им ишемии кишечника. Было обнаружено, что пациент находится в состоянии гиперкоагуляции, он дал ответ на анти коагуляционную терапию.

4. Ангиография при ишемическом энтерите:
• Острая ишемия, обусловленная артериальной недостаточностью: тромбоз/стеноз ВБА или ее ветвей
• Острая ишемия, обусловленная нарушением венозного оттока: окклюзия ВБВ с развитием коллатералей
• Ишемия, не обусловленная окклюзией: замедление тока крови в ВБА
• Хроническая ишемия: сужение просвета/окклюзия чревного ствола и/или ВБА:
о Развитие артериальных коллатералей

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МСКТ (КТ-ангиография):
- Позволяет лучше визуализировать и количественно оценить степень венозной окклюзии
- Для обнаружения пневматоза кишечника используется легочное окно
о Катетерная ангиография:
- С целью диагностики и лечения

Рентгенограмма, КТ, ангиограмма при ишемическом энтерите
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется утолщение стенки тощей кишки в правой половине живота вследствие врожденного нарушения поворота. Обратите внимание на измененное положение верхних брыжеечных сосудов и ограниченный асцит . При операции были обнаружены ишемические изменения кишечника в сочетании со спайками.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастированием определяется асцит, а также инфильтрация брыжейки около сегментов тонкой кишки с утолщенной стенкой и расширением просвета, что позволяет сделать вывод об обструкции по типу закрытой петли и ишемии. Проксимальные отделы тонкой кишки и ободочная кишка имеют нормальный поперечный размер.
Лучевая диагностика ишемического энтерита
(Слева) На рентгенограмме в косой проекции, полученной во время рентгеноскопического исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, определяется сужение просвета и отсутствие нормальной складчатости, характерной для тонкой кишки, в подвздошной кишке, наряду с дилатацией более проксимальных отделов.
(Справа) На ангиограмме верхней брыжеечной артерии у этого же пациента определяется обрыв некоторых ветвей верхней брыжеечной артерии (ВБА) с отсутствием кровотока в направлении подвздошной кишки. Эти измене ния позволяют предположить эмболию ВБА, поскольку при тромбозе обычно изменения возникают в месте ее отхождения.

в) Дифференциальная диагностика ишемического энтерита:

1. Ангионевротический отек кишечника:
• Врожденный или спровоцированный приемом лекарственных препаратов (например, ингибиторов АПФ)
• Обусловливает массивный отек стенки кишечника, асцит; методы лучевой диагностики не позволяют отличить ангионевротический отек от изменений, обусловленных ишемией

2. Васкулит тонкой кишки:
• Сегментарное утолщение стенки тонкой кишки
• Посдлизистый отек, симптом «мишени»
• Только на основании лучевых методов диагностики дифференциальную диагностику произвести невозможно

3. Шоковая кишка:
• Ишемия, возможно, реперфузия тонкой кишки, обычно после травмы или других состояний, приводящих к снижению системного давления
• Интенсивное контрастное усиление слизистой оболочки, отек подслизистой основы и брыжейки
• Изменения сходят на нет после реанимационных мероприятий

4. Болезнь Крона:
• Обычно поражаются дистальные отделы тонкой кишки
• Асимметричное, прерывистое утолщение стенки кишечника, пролиферация брыжеечной жировой клетчатки
• Изъязвление слизистой на ограниченном участке воспалительного характера в сочетании с «пятнистым» подслизистым фиброзом, приводящее к искажению и прерывистости складок

5. Фиброзирующий мезентерит:
• Утолщение стенки кишечника является нетипичным признаком; оно возникает вследствие сдавливания брыжеечных вен и лимфатических сосудов, обусловленного фиброзом
• Помутнение брыжейки, «жировое гало» вокруг брыжеечных сосудов, не приводящее к их смещению
• Брыжеечные лимфоузлы, возможно, образования (в запущенных стадиях)

Рентгенограмма, КТ, ангиограмма при ишемическом энтерите
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженная дилатация длинного сегмента тонкой кишки в ее средних отделах наряду с инфильтрацией брыжейки и асцитом возле расширенных петель кишечника. Отделы кишечника, расположенные выше и ниже данного сегмента, имеют типичный размер. Эти изменения являются классическими для обструкции по типу закрытой петли, обусловливающей ишемию.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяются признаки ишемии кишечника в сочетании с асцитом.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Окклюзия сосудистого русла: эмболия в результате фибрилляции предсердий, эндокардита, тромбоз в результате атеросклероза, механическая обструкция (странгуляция или опухоль)
о Особенно опасна обструкция по типу закрытой петли
о Состояния, проявляющиеся повышенной свертываемостью крови: прием оральных контрацептивов, дефицит протеина С, дефицит фактора V (Лейдена):
о Воспалительные причины: панкреатит, перитонит, васкулит
- Васкулит: часто обусловливает ишемические изменения у детей
- Системная красная волчанка, узелковый полиартериит, другие коллагеновые болезни сосудов
- Васкулиты могут обусловливать поражение почек и иных органов
о Ятрогенные причины: лучевая терапия и химиотерапия, прием лекарственных средств (препараты наперстянки, допамин, вазопрессин), наркотиков (героин, кокаин, амфетамины)
о Гипоперфузия (чаще обусловливает ишемический колит): состояния, проявляющиеся снижением кровообращения, давления; сепсис, сердечная недостаточность

2. Стадирование, градация и классификация ишемического энтерита:
• Классификация:
о Острая ишемия (в результате окклюзии артериального или венозного сосуда)
о Острая ишемия в результате причин неокклюзионного характера (например, шока)
о Хроническая ишемия: «васкулопатия» у пожилых людей, атеросклероз

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Некроз тонкой кишки, изменение ее цвета (на фиолетовый)

4. Микроскопия:
• Некроз, воспаление, ишемические изменения стенки тонкой кишки

д) Клинические особенности:

1. Проявления ишемического энтерита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая ишемия:
- Триада клинических симптомов: боль в животе (острое начало), диарея, рвота
- Упорная боль в животе, не соотносящаяся с изменениями при физикальном исследовании
- Вздутие живота, тенезмы, примесь крови в кале
- Защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (инфаркт/перфорация)
- При ишемии, обусловленной недостаточностью венозного оттока, изменения развиваются более медленно
о Хроническая ишемия:
- Болевой синдром, обусловленный изменениями со стороны кишечника: возникает после еды и постепенно затухает спустя 1-2 часа
- Тошнота, рвота, диарея, снижение веса
- Из-за интенсивной боли возникает ситофобия (страх перед приемом пищи)
о Лабораторные данные:
- Лейкоцитоз в 75% случаев, ацидоз в 50% случаев, повышение уровня амилазы в 25% случаев
о Диагностика:
- Основным моментом ранней постановки диагноза является высокий уровень клинического подозрения

2. Демография:
• Возраст:
о В большинстве случаев больше 50 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Ишемический энтерит обусловливает 1 % случаев «острого живота»
о Факторы риска хронической ишемии включают в себя гипертонию, заболевания коронарных артерий, цереброваскулярные болезни
о Окклюзия артериального сосуда является преобладающей причиной развития ишемии по сравнению с окклюзией вен (соотношение составляет 9:1)
о 60-70% случаев острой ишемии обусловлены окклюзией артериального русла, 5—10% возникают в результате окклюзии вены
о 20-30% случаев острой ишемии не обусловлены окклюзией

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: стриктуры, инфаркт, некроз, перфорация
• Ишемические изменения на поздних стадиях могут привести к диффузному или ограниченному пневматозу кишечника
• Лучевые данные могут варьировать в зависимости оттого, являются ли ишемические изменения острыми или хроническими, возникают ли в результате артериального или венозного тромбоза
• Прогноз:
о При острой ишемии:
- Зависит от своевременности лечения, объема тонкой кишки, жизнеспособность который может быть восстановлена
- Смертность составляет 50-90%
- В случаях ишемии, обусловленной нарушением оттока венозной крови, исход в целом более благоприятный
о При хронической ишемии:
- Выживаемость зависит от степени выраженности коллатерального кровотока
- Диагноз хронической ишемии требует обнаружения окклюзии двух или большего количества крупных брыжеечных артерий и сужения просвета еще одной артерии
о Смертность при инфаркте достигает 69%

4. Лечение ишемического энтерита:
• Хирургическое:
о Эксплоративная лапаротомия, резекция кишки, обходное шунтирование брыжеечного сосуда с целью перераспределения кровотока
о Основной метод лечения при острой и хронической ишемии и осложнениях
• Эндоваскулярные вмешательства:
о Внутриартериальный тромболизис, чрескожная транслюминальная ангиопластика ± стентирование
о Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа)
о Сосудорасширяющие средства (папаверин) с целью устранения спазма
• Системная антикоагуляционная терапия (варфарин, гепарин) при окклюзии венозных сосудов

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ишемия тонкой кишки является клинико-рентгенологическим диагнозом
• Необходима консультация соответствующего врача-клинициста относительно истории заболевания, симптоматики, ключевых лабораторных данных (ацидоз, лейкоцитоз)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые изменения зависят от множества факторов (например, является ли ишемия острой или хронической; возникла ли она в результате окклюзии артериального или венозного сосуда)
• При окклюзии брыжеечных вен возникает более выраженное утолщение стенки, более значимая инфильтрация брыжейки и асцит, чем при окклюзии артерии

ж) Список использованной литературы:
1. Oliva IB et al: ACR Appropriateness Criteria imaging of mesenteric ischemia. Abdom Imaging. 38(4):714-9, 2013
2. Barmase M et al: Role of multidetector CT angiography in the evaluation of suspected mesenteric ischemia. Eur J Radiol. 80(3):e582-7, 2011
3. Yikilmaz Aet al: Value of multislice computed tomography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia. Eur J Radiol. 80(2):297-302, 2011
4. Furukawa A et al: CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various causes. AJR Am J Roentgenol. 192(2):408-16, 2009
5. Gore RM et al: Imaging in intestinal ischemic disorders. Radiol Clin North Am. 46(5):845-75,v, 2008
6. Romano S et al: Small bowel vascular disorders from arterial etiology and impaired venous drainage. Radiol Clin North Am. 46(5):891-908, vi, 2008
7. Umphrey H et al: Differential diagnosis of small bowel ischemia. Radiol Clin North Am. 46(5):943-52, vi-vii, 2008
8. Hong SS et al: MDCT of small-bowel disease: value of 3D imaging. AJR Am J Roentgenol. 187(5): 1212-21, 2006
9. RomanoS et al: Ischemia and infarction of the small bowel and colon: spectrum of imaging findings. Abdom Imaging. 31 (3):277-92, 2006

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика травмы тонкой кишки и ее брыжейки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: