Рентгенограмма, КТ, ангиограмма при ишемическом энтерите
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Острая ишемия брыжейки
2. Определение:
• Сужение просвета или окклюзия артериальных либо венозных сосудов брыжейки, приводящая к неадекватному снабжению тонкой кишки питательными веществами и кислородом
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тромбоз либо сужение просвета верхней брыжеечной артерии (ВБА) или верхней брыжеечной вены (ВБВ) в сочетании с утолщением стенки кишечника
2. Рентгеноскопия при ишемическом энтерите:
• Исследования с бариевой взвесью:
о Утолщение складок Керкринга
о Внешний вид «отпечатка пальца»: накопление в стенке кишечника крови с растяжением подслизистой оболочки, приводящее к появлению скругления складок брыжейки на ограниченном участке, особенно вдоль брыжеечного края
о Внешний вид «стопки монет»: увеличенные, гладкие, ровные параллельные складки, расположенные перпендикулярно длинной оси тонкой кишки (подслизистый отек)
о При дилатации проксимальных отделов кишечника часто обнаруживаются стриктуры
о «Крапчатые» или линейные скопления газа, а также включения газа в виде «пены» или «пузырьков» в стенке кишки (пневматоз кишечника)
3. КТ при ишемическом энтерите:
• КТ с контрастным усилением:
о Тромбоз либо сужение просвета ВБА, ВБВ, или других сосудов брыжейки
о Сегментарное утолщение стенки кишечника (более 3 мм)
о Эмболы обычно обнаруживаются в месте отхождения ВБА либо на 3-10 см дистальнее ВБА в средней ободочной артерии
о Отсутствие контрастного усиления слизистой оболочки кишечника из-за нарушения артериального кровотока
о Помутнение брыжейки: инфильтрация брыжеечного жира вследствие отека, чаще наблюдается при венозном тромбозе
о Повышение плотности стенки кишечника вследствие подслизистого отека или гиперемии:
- Чаще возникает при венозном, а не артериальном тромбозе
о Пневматоз кишечника (чаще при венозном тромбозе по сравнению с артериальным):
- Включения газа в виде тяжей или пузырьков в стенке кишечника
- Линейные, криволинейные или кистозные полости, заполненные газом
- Возможно наличие газа в брыжеечных венах или воротной вене
- Петли кишечника растянуты с наличием жидкости
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 24 лет с жалобами на боль определяется тромб в просвете верхней брыжеечной и воротной вены. Тонкая кишка в значительной степени расширена и заполнена жидкостью. Стенка кишки утолщена, также определяется асцит: эти изменения позволяют заподозрить ишемию всех слоев стенки (трансмуральную).
(Справа) Обратите внимание на переполненные кровью брыжеечные вены и отек брыжейки у этого же пациента, что типично для венозного тромбоза и обусловленной им ишемии кишечника. Было обнаружено, что пациент находится в состоянии гиперкоагуляции, он дал ответ на анти коагуляционную терапию.
4. Ангиография при ишемическом энтерите:
• Острая ишемия, обусловленная артериальной недостаточностью: тромбоз/стеноз ВБА или ее ветвей
• Острая ишемия, обусловленная нарушением венозного оттока: окклюзия ВБВ с развитием коллатералей
• Ишемия, не обусловленная окклюзией: замедление тока крови в ВБА
• Хроническая ишемия: сужение просвета/окклюзия чревного ствола и/или ВБА:
о Развитие артериальных коллатералей
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МСКТ (КТ-ангиография):
- Позволяет лучше визуализировать и количественно оценить степень венозной окклюзии
- Для обнаружения пневматоза кишечника используется легочное окно
о Катетерная ангиография:
- С целью диагностики и лечения
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется утолщение стенки тощей кишки в правой половине живота вследствие врожденного нарушения поворота. Обратите внимание на измененное положение верхних брыжеечных сосудов и ограниченный асцит . При операции были обнаружены ишемические изменения кишечника в сочетании со спайками.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастированием определяется асцит, а также инфильтрация брыжейки около сегментов тонкой кишки с утолщенной стенкой и расширением просвета, что позволяет сделать вывод об обструкции по типу закрытой петли и ишемии. Проксимальные отделы тонкой кишки и ободочная кишка имеют нормальный поперечный размер.
(Слева) На рентгенограмме в косой проекции, полученной во время рентгеноскопического исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, определяется сужение просвета и отсутствие нормальной складчатости, характерной для тонкой кишки, в подвздошной кишке, наряду с дилатацией более проксимальных отделов.
(Справа) На ангиограмме верхней брыжеечной артерии у этого же пациента определяется обрыв некоторых ветвей верхней брыжеечной артерии (ВБА) с отсутствием кровотока в направлении подвздошной кишки. Эти измене ния позволяют предположить эмболию ВБА, поскольку при тромбозе обычно изменения возникают в месте ее отхождения.
1. Ангионевротический отек кишечника:
• Врожденный или спровоцированный приемом лекарственных препаратов (например, ингибиторов АПФ)
• Обусловливает массивный отек стенки кишечника, асцит; методы лучевой диагностики не позволяют отличить ангионевротический отек от изменений, обусловленных ишемией
2. Васкулит тонкой кишки:
• Сегментарное утолщение стенки тонкой кишки
• Посдлизистый отек, симптом «мишени»
• Только на основании лучевых методов диагностики дифференциальную диагностику произвести невозможно
3. Шоковая кишка:
• Ишемия, возможно, реперфузия тонкой кишки, обычно после травмы или других состояний, приводящих к снижению системного давления
• Интенсивное контрастное усиление слизистой оболочки, отек подслизистой основы и брыжейки
• Изменения сходят на нет после реанимационных мероприятий
4. Болезнь Крона:
• Обычно поражаются дистальные отделы тонкой кишки
• Асимметричное, прерывистое утолщение стенки кишечника, пролиферация брыжеечной жировой клетчатки
• Изъязвление слизистой на ограниченном участке воспалительного характера в сочетании с «пятнистым» подслизистым фиброзом, приводящее к искажению и прерывистости складок
5. Фиброзирующий мезентерит:
• Утолщение стенки кишечника является нетипичным признаком; оно возникает вследствие сдавливания брыжеечных вен и лимфатических сосудов, обусловленного фиброзом
• Помутнение брыжейки, «жировое гало» вокруг брыжеечных сосудов, не приводящее к их смещению
• Брыжеечные лимфоузлы, возможно, образования (в запущенных стадиях)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженная дилатация длинного сегмента тонкой кишки в ее средних отделах наряду с инфильтрацией брыжейки и асцитом возле расширенных петель кишечника. Отделы кишечника, расположенные выше и ниже данного сегмента, имеют типичный размер. Эти изменения являются классическими для обструкции по типу закрытой петли, обусловливающей ишемию.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяются признаки ишемии кишечника в сочетании с асцитом.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Окклюзия сосудистого русла: эмболия в результате фибрилляции предсердий, эндокардита, тромбоз в результате атеросклероза, механическая обструкция (странгуляция или опухоль)
о Особенно опасна обструкция по типу закрытой петли
о Состояния, проявляющиеся повышенной свертываемостью крови: прием оральных контрацептивов, дефицит протеина С, дефицит фактора V (Лейдена):
о Воспалительные причины: панкреатит, перитонит, васкулит
- Васкулит: часто обусловливает ишемические изменения у детей
- Системная красная волчанка, узелковый полиартериит, другие коллагеновые болезни сосудов
- Васкулиты могут обусловливать поражение почек и иных органов
о Ятрогенные причины: лучевая терапия и химиотерапия, прием лекарственных средств (препараты наперстянки, допамин, вазопрессин), наркотиков (героин, кокаин, амфетамины)
о Гипоперфузия (чаще обусловливает ишемический колит): состояния, проявляющиеся снижением кровообращения, давления; сепсис, сердечная недостаточность
2. Стадирование, градация и классификация ишемического энтерита:
• Классификация:
о Острая ишемия (в результате окклюзии артериального или венозного сосуда)
о Острая ишемия в результате причин неокклюзионного характера (например, шока)
о Хроническая ишемия: «васкулопатия» у пожилых людей, атеросклероз
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Некроз тонкой кишки, изменение ее цвета (на фиолетовый)
4. Микроскопия:
• Некроз, воспаление, ишемические изменения стенки тонкой кишки
д) Клинические особенности:
1. Проявления ишемического энтерита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая ишемия:
- Триада клинических симптомов: боль в животе (острое начало), диарея, рвота
- Упорная боль в животе, не соотносящаяся с изменениями при физикальном исследовании
- Вздутие живота, тенезмы, примесь крови в кале
- Защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (инфаркт/перфорация)
- При ишемии, обусловленной недостаточностью венозного оттока, изменения развиваются более медленно
о Хроническая ишемия:
- Болевой синдром, обусловленный изменениями со стороны кишечника: возникает после еды и постепенно затухает спустя 1-2 часа
- Тошнота, рвота, диарея, снижение веса
- Из-за интенсивной боли возникает ситофобия (страх перед приемом пищи)
о Лабораторные данные:
- Лейкоцитоз в 75% случаев, ацидоз в 50% случаев, повышение уровня амилазы в 25% случаев
о Диагностика:
- Основным моментом ранней постановки диагноза является высокий уровень клинического подозрения
2. Демография:
• Возраст:
о В большинстве случаев больше 50 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Ишемический энтерит обусловливает 1 % случаев «острого живота»
о Факторы риска хронической ишемии включают в себя гипертонию, заболевания коронарных артерий, цереброваскулярные болезни
о Окклюзия артериального сосуда является преобладающей причиной развития ишемии по сравнению с окклюзией вен (соотношение составляет 9:1)
о 60-70% случаев острой ишемии обусловлены окклюзией артериального русла, 5—10% возникают в результате окклюзии вены
о 20-30% случаев острой ишемии не обусловлены окклюзией
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: стриктуры, инфаркт, некроз, перфорация
• Ишемические изменения на поздних стадиях могут привести к диффузному или ограниченному пневматозу кишечника
• Лучевые данные могут варьировать в зависимости оттого, являются ли ишемические изменения острыми или хроническими, возникают ли в результате артериального или венозного тромбоза
• Прогноз:
о При острой ишемии:
- Зависит от своевременности лечения, объема тонкой кишки, жизнеспособность который может быть восстановлена
- Смертность составляет 50-90%
- В случаях ишемии, обусловленной нарушением оттока венозной крови, исход в целом более благоприятный
о При хронической ишемии:
- Выживаемость зависит от степени выраженности коллатерального кровотока
- Диагноз хронической ишемии требует обнаружения окклюзии двух или большего количества крупных брыжеечных артерий и сужения просвета еще одной артерии
о Смертность при инфаркте достигает 69%
4. Лечение ишемического энтерита:
• Хирургическое:
о Эксплоративная лапаротомия, резекция кишки, обходное шунтирование брыжеечного сосуда с целью перераспределения кровотока
о Основной метод лечения при острой и хронической ишемии и осложнениях
• Эндоваскулярные вмешательства:
о Внутриартериальный тромболизис, чрескожная транслюминальная ангиопластика ± стентирование
о Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа)
о Сосудорасширяющие средства (папаверин) с целью устранения спазма
• Системная антикоагуляционная терапия (варфарин, гепарин) при окклюзии венозных сосудов
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ишемия тонкой кишки является клинико-рентгенологическим диагнозом
• Необходима консультация соответствующего врача-клинициста относительно истории заболевания, симптоматики, ключевых лабораторных данных (ацидоз, лейкоцитоз)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые изменения зависят от множества факторов (например, является ли ишемия острой или хронической; возникла ли она в результате окклюзии артериального или венозного сосуда)
• При окклюзии брыжеечных вен возникает более выраженное утолщение стенки, более значимая инфильтрация брыжейки и асцит, чем при окклюзии артерии
ж) Список использованной литературы:
1. Oliva IB et al: ACR Appropriateness Criteria imaging of mesenteric ischemia. Abdom Imaging. 38(4):714-9, 2013
2. Barmase M et al: Role of multidetector CT angiography in the evaluation of suspected mesenteric ischemia. Eur J Radiol. 80(3):e582-7, 2011
3. Yikilmaz Aet al: Value of multislice computed tomography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia. Eur J Radiol. 80(2):297-302, 2011
4. Furukawa A et al: CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various causes. AJR Am J Roentgenol. 192(2):408-16, 2009
5. Gore RM et al: Imaging in intestinal ischemic disorders. Radiol Clin North Am. 46(5):845-75,v, 2008
6. Romano S et al: Small bowel vascular disorders from arterial etiology and impaired venous drainage. Radiol Clin North Am. 46(5):891-908, vi, 2008
7. Umphrey H et al: Differential diagnosis of small bowel ischemia. Radiol Clin North Am. 46(5):943-52, vi-vii, 2008
8. Hong SS et al: MDCT of small-bowel disease: value of 3D imaging. AJR Am J Roentgenol. 187(5): 1212-21, 2006
9. RomanoS et al: Ischemia and infarction of the small bowel and colon: spectrum of imaging findings. Abdom Imaging. 31 (3):277-92, 2006
