МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ изменений кишечника после операции

а) Определения:
• Энтеротомия: вскрытие кишечника с целью удаления полипа, инородного тела и т.д., либо для внедрения энтеральной трубки
• Энтеропластика: операция на кишечнике, выполняемая с целью восстановления проходимости сегмента кишечника со стриктурой
• Пликация: оперативное вмешательство на кишечнике, выполняемое с целью уменьшения выраженности обструкции
• Энтерэктомия: резекция поврежденного или измененного в результате неопластического процесса кишечника
• Колэктомия: резекция поврежденного или пораженного опухолью участка ободочной кишки
• Формирование стомы: создание временной или постоянной стомы с выведением кишечника на поверхность живота с целью осуществления питания либо дренирования

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Операции на органах ЖКТ:
о В т. ч. резекция части желудка и проксимальных отделов кишечника с созданием желудочно-тонкокишечного анастомоза:
- Резекция желудка по Бильрот-2, операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия)
о Демпинг-синдром:
- Быстрое опорожнение желудка с выходом его гиперосмотического содержимого в тощую кишку
- Симптомы: тошнота, внезапная диарея, головокружение, возникающие немедленно после приема пищи
- Визуализация: нет специфических признаков, может обнаруживаться дилатация и усиление перистальтики тощей кишки
о Синдром приводящей петли (ПП):
- Возникает в результате обструкции приводящей петли, обусловленной спаечным процессом, рецидивом опухоли, внутренней грыжей, и т.д.
- При различных операциях отводящая петля образована разными отделами кишечника:
При резекции желудка по Бильрот-2: двенадцатиперстной кишкой
При операции Уиппла: петлей тощей кишки (Ру)
При обходном Y-образном анастомозе желудка по Ру: двенадцатиперстной кишкой и проксимальными отделами тощей кишки (панкреатобилиарная петля)
- Симптомы: не являются специфичными; отсутствует рвота желчью; дилатация приводящей петли может прогрессировать, в результате чего происходит перфорация; кроме того, может возникать нарушение усвоения питательных веществ, желтуха
- Визуализация: при рентгенографии и рентгеноскопии с бариевым контрастом это осложнение часто пропускается, поскольку приводящая петля растянута и заполнена жидкостью, а контрастное вещество, принятое через рот, в нее не попадает
- На КТ обнаруживается дилатация приводящей петли, могут также определяться любые другие осложнения (расширение желчных протоков, рецидив опухоли, перфорация)

Колоноскопия и другие эндоскопические вмешательства:
о Уровень осложнений не является высоким, в то же время он варьирует в зависимости от клинических данных, характера вмешательства, а также опыта врача-эндоскописта
о Перфорация:
- Может возникать как при проведении биопсии, так и без нее
- При рутинной колоноскопии частота перфорации составляет меньше 1%
- Частота возникновения перфорации после полипэктомии составляет около 1-2%
- КТ позволяет более точно выявить внепросветный газ и жидкость по сравнению с рентгенографией
о Кровотечение:
- Возникает в 30-50% случаев у пациентов, перенесших полипэктомию:
Обычно останавливается самостоятельно и не требует специфического лечения
о Постполипэктомический синдром:
- Возникает вследствие ожога стенки ободочной кишки при удалении полипа «горячей петлей»
- Симптомы: боль, повышение температуры тела, лейкоцитоз
- Обычно разрешается при использовании медикаментозного и поддерживающего лечения

Рентгенограмма, КТ изменений кишечника после операции
(Слева) На аксиальной КТ без контрастирования определяется газ в воротной вене у пациента с рецидивной обструкцией кишечника после первичной эн-терэктомии.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется выраженная дилатация сегмента тонкой кишки, однако наличие хирургических клипс и отсутствие объемного образования в стенке кишечника означают, что эти изменения возникли в результате формирования анастомоза «бок в бок». Проксимальные отделы тонкой кишки расширены, в то время как дистальные находятся в спавшемся состоянии. Обструкция и газ в воротной вене разрешились без оперативного вмешательства; в качестве причины их возникновения предполагалась спаечная болезнь.

Энтерэктомия и формирование анастомоза:
о Любое резекционное вмешательство с формированием анастомоза, выполненное в условиях контаминации брюшины или на границе жизнеспособного участка кишечника предрасполагает к расхождению швов или развитию стриктуры:
- Низкие прямокишечные анастомозы особенно предрасполагают к возникновению ишемии, стриктур, нарушению герметичности, возникновению фистул:
Из-за слабого кровоснабжения и ограниченности хирургического доступа в операционном поле
о Тонкокишечные анастомозы:
- «Конец в конец», «конец в бок», «бок в бок»
- Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец», однако анастомозы такого типа чаще всего предрасполагают к развитию стриктур
- При формировании анастомоза «конец в бок» или «бок в бок» стриктуры или обструкция возникают реже, однако в «слепом» конце анастомоза повышается вероятность стаза:
Что может спровоцировать избыточный рост бактериальной флоры и связанные с этим осложнения
- При анастомозе, сформированном «бок в бок», диаметр кишки выглядит как минимум в два раза больше, чем в норме:
Что может быть ошибочно принято за «аневризматическую дилатацию», но без утолщения стенки (в отличие от лимфомы тонкой кишки, метастазов или ГИСО, иных причин аневризматической дилатации)
- Визуализация:
На КТ обычно обнаруживаются металлические клипсы в области анастомоза
С целью визуализации анастомоза и других сегментов кишечника возможно введение водорастворимого контрастного вещества перорально, ректально, либо через стому
о Синдром короткого кишечника:
- Возникает после резекции протяженного участка тонкой кишки:
При длине тощей кишки меньше 200 см становится необходимой нутрициональная поддержка
Резекция подвздошной кишки приводит к уменьшению всасывания витаминов и солей желчных кислот
К уменьшению длины тонкой кишки обычно приводят повторные оперативные вмешательства, выполняемые при болезни Крона, по поводу ишемии кишечника, внутренней грыжи с наличием странгуляции, синдрома Гарднера с наличием десмоидных опухолей в брыжейке
В лечении при синдроме короткого кишечника может использоваться длительное парентеральное питание либо трансплантация тонкой кишки
о Для оценки длины и состояния оставшихся отделов кишечника применяется рентгеноскопия тонкой кишки и КТ

Энтеростомия:
о Часто применяется с целью установки зонда в тощую кишку для долговременного энтерального питания
о В этих условиях пневматоз не обязательно является признаком инфаркта (ишемических изменений) кишечника
о Осложнения: утечка содержимого тонкой кишки, обструкция
о Внимание! Введение баллонных катетеров в тонкую кишку связано с риском инвагинации и обструкции

Илеостомия:
о Традиционная илеостомия:
- Выведение дистальной части подвздошной кишки на поверхность кожи с созданием постоянной стомы
- В результате возникает недержание кала; становится необходимым использование калосборника
о Петлевая илеостомия (по типу двустволки, дивертивная):
- Обычно используется с целью временного разделения движения каловых масс
- Обычно выполняется в случаях ранее выполненного вмешательства: формирования анастомоза в дистальных отделах кишечника
- Создание стомы (дивертивной) обеспечивает декомпрессию кишечника, обеспечивает сохранность анастомоза до полного заживления
о Осложнения:
- Спаечная болезнь, рецидив заболевания, парастомальные грыжи (с протрузией жировой клетчатки и, возможно, кишечника)

Рентгенограмма, КТ изменений кишечника после операции
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в животе после колоноскопии, во время которой была выполнена биопсия объемного образования слепой кишки, визуализируется газ вне просвета кишечника около слепой кишки, расположенный как забрюшинно, так и в брюшной полости. При исследовании биоптата подтвердилась аденокарцинома слепой кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у пациента с повышением температуры тела и болевой симптоматикой после проктоколэктомии по поводу дивертикулита визуализируются металлические клипсы в области анастомоза с сигмовидной кишкой, а также внепросветные включения газа, жидкости и контрастного вещества, вводимого в просвет тонкой кишки.

Формирование тонкокишечного резервуара:
о Хирургическое вмешательство, выполняемое с целью сохранения функции удержания каловых масс
о Применяется для восстановления функции кишечника и внешнего вида после колэктомии
о Илеостомия по Коку (выполняется редко):
- Сложная операция, заключающаяся в создании резервуара из подвздошной кишки, которая не приводит к непроизвольному отхождению каловых масс, после осуществления которой не требуется использование калоприемника, однако необходимо периодическое опустошение резервуара путем интубации стомы
о Формирование илео-анального резервуара:
- На данный момент является предпочтительным вмешательством после колэктомии
- Процедура состоит из двух важных этапов:
Удаление слизистой оболочки прямой кишки/ануса (с целью предотвращения рецидива первичного заболевания)
Создание резервуара (кармана) из подвздошной кишки и соединение его (формирование анастомоза) с прямой кишкой в дистальных отделах либо анальным сфинктером
- Проще всего представить и сформировать резервуар в виде буквы «J»:
Резервуар создается из дистальной части тощей кишки длиной 25 см, из которой формируется J-образный анастомоз «бок-в-бок» с прилежащими сегментами кишечника
Независимая часть резервуара соединяется с прямой кишкой или анусом
- Дивертивная илеостомия обычно выполняется с целью защиты швов:
Клизма с контрастным веществом, вводимым через прямую кишку либо илеостому, или КТ с контрастным усилением производится с целью уточнения проходимости и целостности анастомоза
После подтверждения целостности резервуара и анастомоза, дивертивная стома закрывается (примерно через 8-12 недель после оперативного вмешательства)
- Осложнения:
Стриктура или расхождение швов в области анастомоза, абсцесс, спаечный процесс, фистулы, воспаление резервуара
Недостаточность илео-анального резервуара, при которой становится необходимой постоянная илеостомия, возникает приблизительно в 10% случаев
- Внимание:
Хирург может оставить слепой карман, который сообщается с основным резервуаром
Этот карман может заполняться контрастным веществом из тонкой кишки ± газом, что может быть ошибочно принято за утечку внутрипросветного содержимого
- Лучевая оценка:
Обычно выполняется рентгенография резервуара под контролем рентгеноскопии после введения в него контрастного вещества через анальное отверстие
Выполняется в случае подозрения на стриктуру либо нарушение герметичности анастомоза
Выполняется перед удалением дивертивной илеостомы

Рентгенограмма, КТ изменений кишечника после операции
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется большее количество внепросветного газа и контрастного вещества, в т. ч. во влагалище, что свидетельствует о наличии ободочно-влагалищной фистулы, возникшей в результате нарушения целостности анастомоза.
(Справа) На рентгенограмме (контрастная клизма, кадр из рентгеноскопического исследования) у этого же пациента определяется сужение на уровне анастомоза, экстравазация контрастного вещества в позадипрямокишечное пространство, а также заполнение контрастом влагалища. Утечка часто имеет место в случаях присоединения инфекции и затем нарушения герметичности анастомоза; при этом часто возникают абсцессы и фистулы.

в) Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола:
о При рентгеноскопии кишечника с ретроградным введением контрастного вещества:
- Используется мягкий баллонный катетер, наконечник которого (баллон) помещается в здоровую часть кишки
- Затем катетер аккуратно проводится кверху и помещается напротив внутренней стороны стомы или анастомоза
- Баллон, находящийся в области анастомоза или в стоме, не следует раздувать
о Рентгеноскопия (энтероклизма):
- Лучший метод исследования для детальной визуализации анатомии кишечника:
При помощи этого метода появляется возможность обнаружения даже минимальной спаечной обструкции либо утечки содержимого, не определяющейся при других методах исследования
о КТ-энтерография (с пероральным контрастированием) или энтероклизма (с нагнетанием контраста при помощи помпы):
- При оценке изменений со стороны кишечника КТ-энтерография, вероятно, аналогична рентгеноскопии с выполнением энтероклизмы
- Преимуществом КТ является возможность лучше оценить проявления заболевания за пределами стенки кишечника:
Абсцессы, фистулы и т. д.
о При КТ следует использовать мультипланарные реформации:
- Изображения в корональной и других плоскостях помогают оценить анатомические и патологические изменения

г) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Перед исследованием необходимо изучать протокол операции:
о Анатомические взаимоотношения после операции могут быть нарушены, особенно после неоднократных резекции на кишечнике

д) Список использованной литературы:
1. Farinella Е et al: Modified H-pouch as an alternative to the J-pouch for anorectal reconstruction. Colorectal Dis. 16(9):0332-4, 2014
2. Sanada Y et al: Recurrent cholangitis by biliary stasis due to non-obstructive afferent loop syndrome after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: report of a case. Int Surg. 99(4):426-31,2014
3. Lee WY et al: Endoscopic treatment of efferent loop syndrome with insertion of double pigtail stent. World J Gastroenterol. 19(41):7209-12, 2013
4. Hoda KM et al: Predictors of pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis: a retrospective review. Dis Colon Rectum. 51 (5):554-60, 2008
5. Kiran RP et al: Complications and functional results after ileoanal pouch formation in obese patients. J GastrointestSurg. 12(4):668-74, 2008
6. Pfefferkorn U et al: Recurrent pancreatitis as only presenting symptom of intermittent small bowel obstruction after biliopancreatic diversion with duodenal switch. Surg Obes Relat Dis. 4(2):202-4, 2008
7. Power N et al: CT assessment of anastomotic bowel leak. Clin Radiol. 62(1):37-42, 2007
8. Crema MD et al: Pouchography, CT, and MRI features of ileal J pouch-anal anastomosis. AJR Am J Roentgenol. 187(6):W594-603, 2006
9. Sandrasegaran К et al: CT findings for postsurgical blind pouch of small bowel. AJR Am J Roentgenol. 186(1):1 10-3, 2006
10. Sandrasegaran Ketal: CT of acute biliopancreatic limb obstruction. AJR Am J Roentgenol. 186(1):104-9, 2006
11. Sandrasegaran К et al: Small-bowel complications of major gastrointestinal tract surgery. AJR Am J Roentgenol. 185(3):671-81, 2005
12. Hui GCetal: Small-bowel intussusception around a gastrojejunostomy tube resulting in ischemic necrosis of the intestine. Pediatr Radiol. 34(11):916-8, 2004
13. Blake MF et al: Intestinal obstruction following biliopancreatic diversion. Dig Dis Sci.48(4):737-40, 2003
14. Kim HC et al: Afferent loop obstruction after gastric cancer surgery: helical CT findings. Abdom Imaging. 28(5):624-30, 2003
15. Carucci LR et al: Evaluation of patients with jejunostomy tubes: imaging findings. Radiology. 223(1):241-7, 2002

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: