Рентгенограмма, КТ изменений кишечника после операции
а) Определения:
• Энтеротомия: вскрытие кишечника с целью удаления полипа, инородного тела и т.д., либо для внедрения энтеральной трубки
• Энтеропластика: операция на кишечнике, выполняемая с целью восстановления проходимости сегмента кишечника со стриктурой
• Пликация: оперативное вмешательство на кишечнике, выполняемое с целью уменьшения выраженности обструкции
• Энтерэктомия: резекция поврежденного или измененного в результате неопластического процесса кишечника
• Колэктомия: резекция поврежденного или пораженного опухолью участка ободочной кишки
• Формирование стомы: создание временной или постоянной стомы с выведением кишечника на поверхность живота с целью осуществления питания либо дренирования
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Операции на органах ЖКТ:
о В т. ч. резекция части желудка и проксимальных отделов кишечника с созданием желудочно-тонкокишечного анастомоза:
- Резекция желудка по Бильрот-2, операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия)
о Демпинг-синдром:
- Быстрое опорожнение желудка с выходом его гиперосмотического содержимого в тощую кишку
- Симптомы: тошнота, внезапная диарея, головокружение, возникающие немедленно после приема пищи
- Визуализация: нет специфических признаков, может обнаруживаться дилатация и усиление перистальтики тощей кишки
о Синдром приводящей петли (ПП):
- Возникает в результате обструкции приводящей петли, обусловленной спаечным процессом, рецидивом опухоли, внутренней грыжей, и т.д.
- При различных операциях отводящая петля образована разными отделами кишечника:
При резекции желудка по Бильрот-2: двенадцатиперстной кишкой
При операции Уиппла: петлей тощей кишки (Ру)
При обходном Y-образном анастомозе желудка по Ру: двенадцатиперстной кишкой и проксимальными отделами тощей кишки (панкреатобилиарная петля)
- Симптомы: не являются специфичными; отсутствует рвота желчью; дилатация приводящей петли может прогрессировать, в результате чего происходит перфорация; кроме того, может возникать нарушение усвоения питательных веществ, желтуха
- Визуализация: при рентгенографии и рентгеноскопии с бариевым контрастом это осложнение часто пропускается, поскольку приводящая петля растянута и заполнена жидкостью, а контрастное вещество, принятое через рот, в нее не попадает
- На КТ обнаруживается дилатация приводящей петли, могут также определяться любые другие осложнения (расширение желчных протоков, рецидив опухоли, перфорация)
• Колоноскопия и другие эндоскопические вмешательства:
о Уровень осложнений не является высоким, в то же время он варьирует в зависимости от клинических данных, характера вмешательства, а также опыта врача-эндоскописта
о Перфорация:
- Может возникать как при проведении биопсии, так и без нее
- При рутинной колоноскопии частота перфорации составляет меньше 1%
- Частота возникновения перфорации после полипэктомии составляет около 1-2%
- КТ позволяет более точно выявить внепросветный газ и жидкость по сравнению с рентгенографией
о Кровотечение:
- Возникает в 30-50% случаев у пациентов, перенесших полипэктомию:
Обычно останавливается самостоятельно и не требует специфического лечения
о Постполипэктомический синдром:
- Возникает вследствие ожога стенки ободочной кишки при удалении полипа «горячей петлей»
- Симптомы: боль, повышение температуры тела, лейкоцитоз
- Обычно разрешается при использовании медикаментозного и поддерживающего лечения
(Слева) На аксиальной КТ без контрастирования определяется газ в воротной вене у пациента с рецидивной обструкцией кишечника после первичной эн-терэктомии.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется выраженная дилатация сегмента тонкой кишки, однако наличие хирургических клипс и отсутствие объемного образования в стенке кишечника означают, что эти изменения возникли в результате формирования анастомоза «бок в бок». Проксимальные отделы тонкой кишки расширены, в то время как дистальные находятся в спавшемся состоянии. Обструкция и газ в воротной вене разрешились без оперативного вмешательства; в качестве причины их возникновения предполагалась спаечная болезнь.
• Энтерэктомия и формирование анастомоза:
о Любое резекционное вмешательство с формированием анастомоза, выполненное в условиях контаминации брюшины или на границе жизнеспособного участка кишечника предрасполагает к расхождению швов или развитию стриктуры:
- Низкие прямокишечные анастомозы особенно предрасполагают к возникновению ишемии, стриктур, нарушению герметичности, возникновению фистул:
Из-за слабого кровоснабжения и ограниченности хирургического доступа в операционном поле
о Тонкокишечные анастомозы:
- «Конец в конец», «конец в бок», «бок в бок»
- Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец», однако анастомозы такого типа чаще всего предрасполагают к развитию стриктур
- При формировании анастомоза «конец в бок» или «бок в бок» стриктуры или обструкция возникают реже, однако в «слепом» конце анастомоза повышается вероятность стаза:
Что может спровоцировать избыточный рост бактериальной флоры и связанные с этим осложнения
- При анастомозе, сформированном «бок в бок», диаметр кишки выглядит как минимум в два раза больше, чем в норме:
Что может быть ошибочно принято за «аневризматическую дилатацию», но без утолщения стенки (в отличие от лимфомы тонкой кишки, метастазов или ГИСО, иных причин аневризматической дилатации)
- Визуализация:
На КТ обычно обнаруживаются металлические клипсы в области анастомоза
С целью визуализации анастомоза и других сегментов кишечника возможно введение водорастворимого контрастного вещества перорально, ректально, либо через стому
о Синдром короткого кишечника:
- Возникает после резекции протяженного участка тонкой кишки:
При длине тощей кишки меньше 200 см становится необходимой нутрициональная поддержка
Резекция подвздошной кишки приводит к уменьшению всасывания витаминов и солей желчных кислот
К уменьшению длины тонкой кишки обычно приводят повторные оперативные вмешательства, выполняемые при болезни Крона, по поводу ишемии кишечника, внутренней грыжи с наличием странгуляции, синдрома Гарднера с наличием десмоидных опухолей в брыжейке
В лечении при синдроме короткого кишечника может использоваться длительное парентеральное питание либо трансплантация тонкой кишки
о Для оценки длины и состояния оставшихся отделов кишечника применяется рентгеноскопия тонкой кишки и КТ
• Энтеростомия:
о Часто применяется с целью установки зонда в тощую кишку для долговременного энтерального питания
о В этих условиях пневматоз не обязательно является признаком инфаркта (ишемических изменений) кишечника
о Осложнения: утечка содержимого тонкой кишки, обструкция
о Внимание! Введение баллонных катетеров в тонкую кишку связано с риском инвагинации и обструкции
• Илеостомия:
о Традиционная илеостомия:
- Выведение дистальной части подвздошной кишки на поверхность кожи с созданием постоянной стомы
- В результате возникает недержание кала; становится необходимым использование калосборника
о Петлевая илеостомия (по типу двустволки, дивертивная):
- Обычно используется с целью временного разделения движения каловых масс
- Обычно выполняется в случаях ранее выполненного вмешательства: формирования анастомоза в дистальных отделах кишечника
- Создание стомы (дивертивной) обеспечивает декомпрессию кишечника, обеспечивает сохранность анастомоза до полного заживления
о Осложнения:
- Спаечная болезнь, рецидив заболевания, парастомальные грыжи (с протрузией жировой клетчатки и, возможно, кишечника)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в животе после колоноскопии, во время которой была выполнена биопсия объемного образования слепой кишки, визуализируется газ вне просвета кишечника около слепой кишки, расположенный как забрюшинно, так и в брюшной полости. При исследовании биоптата подтвердилась аденокарцинома слепой кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у пациента с повышением температуры тела и болевой симптоматикой после проктоколэктомии по поводу дивертикулита визуализируются металлические клипсы в области анастомоза с сигмовидной кишкой, а также внепросветные включения газа, жидкости и контрастного вещества, вводимого в просвет тонкой кишки.
• Формирование тонкокишечного резервуара:
о Хирургическое вмешательство, выполняемое с целью сохранения функции удержания каловых масс
о Применяется для восстановления функции кишечника и внешнего вида после колэктомии
о Илеостомия по Коку (выполняется редко):
- Сложная операция, заключающаяся в создании резервуара из подвздошной кишки, которая не приводит к непроизвольному отхождению каловых масс, после осуществления которой не требуется использование калоприемника, однако необходимо периодическое опустошение резервуара путем интубации стомы
о Формирование илео-анального резервуара:
- На данный момент является предпочтительным вмешательством после колэктомии
- Процедура состоит из двух важных этапов:
Удаление слизистой оболочки прямой кишки/ануса (с целью предотвращения рецидива первичного заболевания)
Создание резервуара (кармана) из подвздошной кишки и соединение его (формирование анастомоза) с прямой кишкой в дистальных отделах либо анальным сфинктером
- Проще всего представить и сформировать резервуар в виде буквы «J»:
Резервуар создается из дистальной части тощей кишки длиной 25 см, из которой формируется J-образный анастомоз «бок-в-бок» с прилежащими сегментами кишечника
Независимая часть резервуара соединяется с прямой кишкой или анусом
- Дивертивная илеостомия обычно выполняется с целью защиты швов:
Клизма с контрастным веществом, вводимым через прямую кишку либо илеостому, или КТ с контрастным усилением производится с целью уточнения проходимости и целостности анастомоза
После подтверждения целостности резервуара и анастомоза, дивертивная стома закрывается (примерно через 8-12 недель после оперативного вмешательства)
- Осложнения:
Стриктура или расхождение швов в области анастомоза, абсцесс, спаечный процесс, фистулы, воспаление резервуара
Недостаточность илео-анального резервуара, при которой становится необходимой постоянная илеостомия, возникает приблизительно в 10% случаев
- Внимание:
Хирург может оставить слепой карман, который сообщается с основным резервуаром
Этот карман может заполняться контрастным веществом из тонкой кишки ± газом, что может быть ошибочно принято за утечку внутрипросветного содержимого
- Лучевая оценка:
Обычно выполняется рентгенография резервуара под контролем рентгеноскопии после введения в него контрастного вещества через анальное отверстие
Выполняется в случае подозрения на стриктуру либо нарушение герметичности анастомоза
Выполняется перед удалением дивертивной илеостомы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется большее количество внепросветного газа и контрастного вещества, в т. ч. во влагалище, что свидетельствует о наличии ободочно-влагалищной фистулы, возникшей в результате нарушения целостности анастомоза.
(Справа) На рентгенограмме (контрастная клизма, кадр из рентгеноскопического исследования) у этого же пациента определяется сужение на уровне анастомоза, экстравазация контрастного вещества в позадипрямокишечное пространство, а также заполнение контрастом влагалища. Утечка часто имеет место в случаях присоединения инфекции и затем нарушения герметичности анастомоза; при этом часто возникают абсцессы и фистулы.
в) Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола:
о При рентгеноскопии кишечника с ретроградным введением контрастного вещества:
- Используется мягкий баллонный катетер, наконечник которого (баллон) помещается в здоровую часть кишки
- Затем катетер аккуратно проводится кверху и помещается напротив внутренней стороны стомы или анастомоза
- Баллон, находящийся в области анастомоза или в стоме, не следует раздувать
о Рентгеноскопия (энтероклизма):
- Лучший метод исследования для детальной визуализации анатомии кишечника:
При помощи этого метода появляется возможность обнаружения даже минимальной спаечной обструкции либо утечки содержимого, не определяющейся при других методах исследования
о КТ-энтерография (с пероральным контрастированием) или энтероклизма (с нагнетанием контраста при помощи помпы):
- При оценке изменений со стороны кишечника КТ-энтерография, вероятно, аналогична рентгеноскопии с выполнением энтероклизмы
- Преимуществом КТ является возможность лучше оценить проявления заболевания за пределами стенки кишечника:
Абсцессы, фистулы и т. д.
о При КТ следует использовать мультипланарные реформации:
- Изображения в корональной и других плоскостях помогают оценить анатомические и патологические изменения
г) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Перед исследованием необходимо изучать протокол операции:
о Анатомические взаимоотношения после операции могут быть нарушены, особенно после неоднократных резекции на кишечнике
д) Список использованной литературы:
1. Farinella Е et al: Modified H-pouch as an alternative to the J-pouch for anorectal reconstruction. Colorectal Dis. 16(9):0332-4, 2014
2. Sanada Y et al: Recurrent cholangitis by biliary stasis due to non-obstructive afferent loop syndrome after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: report of a case. Int Surg. 99(4):426-31,2014
3. Lee WY et al: Endoscopic treatment of efferent loop syndrome with insertion of double pigtail stent. World J Gastroenterol. 19(41):7209-12, 2013
4. Hoda KM et al: Predictors of pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis: a retrospective review. Dis Colon Rectum. 51 (5):554-60, 2008
5. Kiran RP et al: Complications and functional results after ileoanal pouch formation in obese patients. J GastrointestSurg. 12(4):668-74, 2008
6. Pfefferkorn U et al: Recurrent pancreatitis as only presenting symptom of intermittent small bowel obstruction after biliopancreatic diversion with duodenal switch. Surg Obes Relat Dis. 4(2):202-4, 2008
7. Power N et al: CT assessment of anastomotic bowel leak. Clin Radiol. 62(1):37-42, 2007
8. Crema MD et al: Pouchography, CT, and MRI features of ileal J pouch-anal anastomosis. AJR Am J Roentgenol. 187(6):W594-603, 2006
9. Sandrasegaran К et al: CT findings for postsurgical blind pouch of small bowel. AJR Am J Roentgenol. 186(1):1 10-3, 2006
10. Sandrasegaran Ketal: CT of acute biliopancreatic limb obstruction. AJR Am J Roentgenol. 186(1):104-9, 2006
11. Sandrasegaran К et al: Small-bowel complications of major gastrointestinal tract surgery. AJR Am J Roentgenol. 185(3):671-81, 2005
12. Hui GCetal: Small-bowel intussusception around a gastrojejunostomy tube resulting in ischemic necrosis of the intestine. Pediatr Radiol. 34(11):916-8, 2004
13. Blake MF et al: Intestinal obstruction following biliopancreatic diversion. Dig Dis Sci.48(4):737-40, 2003
14. Kim HC et al: Afferent loop obstruction after gastric cancer surgery: helical CT findings. Abdom Imaging. 28(5):624-30, 2003
15. Carucci LR et al: Evaluation of patients with jejunostomy tubes: imaging findings. Radiology. 223(1):241-7, 2002
