1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки кишечника, инфильтрация брыжейки, интраперитонеальные скопления крови, возможен также выход контраста из сосудистого русла или тонкой кишки наружу
• Локализация:
о Чаще всего повреждаются двенадцатиперстная кишка и проксимальные отделы тощей кишки
2. КТ при травме тонкой кишки и брыжейки:
• Анализ данных необходимо проводить с использованием мягкотканного (для органов брюшной полости) и легочного окна
• Утолщение стенки кишечника больше 3 мм (специфичность 75%)
• Повышение плотности стенки кишечника при контрастном усилении, которая становится гиперденсной по сравнению с поясничной мышцей либо изоденсной по отношению к кровеносным сосудам:
о Контрастное усиление в сочетании с утолщением стенки и наличием свободной жидкости крайне подозрительно на перфорацию
• Инфильтрация (помутнение) брыжейки:
о Небольшие кровоизлияния: мягкотканная «полосчатая» инфильтрация брыжеечной жировой клетчатки
о Признак сторожевого сгустка: гематома, имеющая плотность больше чем +60 единиц Хаунсфилда, расположенная в области источника кровотечения
• Интра- или ретроперитонеально расположенная свободная жидкость: гемоперитонеум либо содержимое кишечника:
о Гемоперитонеум: наблюдается практически во всех случаях повреждения кишечника и брыжейки
о Полигональные скопления жидкости между складками брыжейки, петлями кишечника:
- Означают повреждение кишечника и/или брыжейки Повреждение паренхиматозного органа не приводит к появлению подобных изменений
о Гематома имеет плотность больше +60 ед. Хаунсфилда, плотность «разбавленной» крови колеблется от +35 до +50 ед. Хаунсфилда
о Плотность кишечного содержимого, контрастного вещества, вышедшего за пределы кишечника, составляет от +10 до +30 ед. Хаунсфилда
о При активном кровотечении плотность излившейся крови аналогична плотности крови в сосудистом русле после введения контраста
о Разрыв стенки кишечника в местах выхода перорального контраста за его пределы
• Внепросветный газ может располагаться интра- или ретроперитонеально:
о Наличие газа не является диагностическим признаком перфорации кишечника, поскольку наблюдается также при баротравме и при механической вентиляции:
- Газ часто обнаруживается под диафрагмой
- А также между листками брыжейки, в сальнике
- Даже при разрыве всех слоев стенки кишки свободный газ может отсутствовать
• Внутри- и внепросветный газ и свободная жидкость между петлями кишечника:
о Являются признаками разрыва всех слоев стенки
• Нарушение непрерывности кишечника является редко обнаруживаемым диагностическим признаком трансмурального разрыва
• Выход перорального контраста за пределы кишечника является специфическим признаком перфорации, однако наблюдается редко
• Симптом ремня безопасности: инфильтрация или гематома в подкожной жировой клетчатке нижних отделов брюшной стенки:
о Является крайне важным прогностическим признаком повреждения кишечника и брыжейки
• Перелом Ченса: поперечный перелом тела и задних отделов позвонка
о В значительной степени ассоциирован с повреждением кишечника и брыжейки
• Свободная жидкость при отсутствии явного повреждения паренхиматозного органа:
о У молодых женщин является физиологической нормой
о Малое количество жидкости с плотностью, близкой к плотности воды, в тазу у мужчин может быть результатом поступления в организм избытка жидкости
о Большее количество жидкости, особенно, с плотностью крови (больше +35 ед. Хаунсфилда) является результатом травмы:
- Необходимо внимательно исследовать кишечник, брыжейку и паренхиматозные органы на предмет повреждений
- Также необходим тщательный постоянный мониторинг, если оперативное вмешательство откладывается
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 79 лет, у которого после ДТП появилась боль в животе, определяется свободный газ, утолщение гиперденсной стенки кишечника, а также инфильтрация брыжейки, согласующаяся с наличием гематомы. Во время операции подтвердилась перфорация тощей кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 71 года с сильной болью в животе после ДТП определяется внепросветный газ около утолщенной и спавшейся слепой кишки. Обратите внимание на утолщение стенки ЕВ ближайших отделов терминальной части подвздошной кишки. Во время операции подтвердилась перфорация слепой кишки и дистальных отделов подвздошной кишки.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у мужчины 58 лет с болью в животе после ДТП определяется активная артериальная экстравазация, а также симптом сторожевого сгустка, обусловленный нарушением целостности брыжеечного сосуда. На операции подтвердился разрыв брыжеечной артерии, однако не было выявлено повреждений кишечника.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 22 лет, получившего велосипедную травму, определяется гематома брыжейки (плотностью +34 ед. Хаунсфилда) между петлями кишечника. Обратите внимание на скопления жидкости с острыми краями, расположенные в брыжейке. Признаки повреждения кишечника отсутствуют.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 62 лет с болью в животе после ДТП определяется гематома брюшной стенки, обусловленная повреждением ремнем безопасности. Наличие ушибов, возникших в результате воздействия ремня безопасности, в большинстве случаев связано с повреждением кишечника и брыжейки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется активное артериальное кровотечение в гематоме брыжейки. Как было обнаружено при оперативном вмешательстве, ближайшие отделы кишечника также имеют повреждения. В подавляющем большинстве случае при активном кровотечении из брыжеечных сосудов в результате травмы требуется операция.
3. УЗИ при травме тонкой кишки и брыжейки:
• Серошкальное УЗИ:
о Свободная жидкость в брюшной полости, в т. ч. в тазу
о Сфокусированная сонография органов брюшной полости при травме (FAST исследование):
- Не позволяет непосредственно визуализировать повреждение кишечника; дает возможность оценить лишь неспецифические признаки - наличие жидкости в брюшной полости
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением (МПР)
• Выбор протокола исследования:
о В/в болюсное введение контраста со скоростью 3 мл/сек.
о Пероральное контрастирование безопасно, но имеет ограниченные показания
(Слева) На КТ у мужчины 44 лет, пострадавшего в ДТП, определяется кровь (плотностью от +45 до +50 ед. Хаунсфилда в верхних отделах живота, в то время как явных повреждений печени или селезенки не выявлено.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется кровь большей плотности (+65 ед. Хаунсфилда) (сторожевой сгусток) в виде скоплений с заостренными краями, полигональной формы в брыжейке и слева от ободочной кишки. При операции подтвердился разрыв брыжейки без повреждения кишечника.
(Слева) На КТ у женщины 30 лет, пострадавшей в ДТП, определяется утолщение стенки тощей кишки и активное кровотечение в брыжейку, при этом жидкость имеет плотность, аналогичную плотности кровеносных сосудов при контрастном усилении.
(Справа) На КТ у этой же пациентки в легочном окне определяется свободный интраперитоне-альный газ (воздух) что является диагностической находкой, свидетельствующей о трансмуральном разрыве. В этом случае только лишь активное кровотечение из брыжеечных сосудов потребовало хирургического вмешательства.
(Слева) На КТ у женщины 54 лет, получившей травму в ДТП, определяется активное кровотечение, утолщение стенки тонкой кишки и ее повышенное контрастное усиление, а также гематома между петлями тонкой кишки. Визуализируется гематома передней брюшной стенки, возникшая в результате воздействия ремня безопасности, и диффузная инфильтрация брыжейки.
(Справа) На КТ у этой же пациентки определятся травматическая грыжа брюшной стенки, с выпадением сегментов ободочной и тонкой кишки. Визуализируется также внепросветный газ. Во время операции подтвердился отрыв серозы и разрыв всех слоев стенки тонкой кишки.
в) Дифференциальная диагностика травмы тонкой кишки и брыжейки:
1. Шоковая кишка:
• Выраженное контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек (с плотностью, отличной от плотности крови)
• Диффузный отек брыжейки, признаки гиповолемии:
о Спадение нижней полой вены, повышенное контрастное усиление почек, возможно, также надпочечников и т. д.
• Является обратимым признаком состояний, проявляющихся снижением системного давления
• Изменения быстро исчезают при восполнении объема потерянной жидкости
2. Нарушение свертываемости крови:
• Может обусловливать гематомы в стенке кишечника
• Обычно является результатом антикоагуляционной терапии
• Рентгеновские исследования с бариевой взвесью, КТ тонкой кишки:
о Изменения могут затрагивать отдельный сегмент кишки, быть ограниченными либо распространенными
о Равномерное, правильное утолщение циркулярных складок Керкринга, принимающих симметричный, «заостренный» вид; уменьшение диаметра просвета, из-за чего кишка принимает вид «стопки монет»
о Внутристеночная гематома: объемное образование в стенке плотностью около +60 ед. Хаунсфилда
3. Васкулиты:
• КТ:
о Сегментарное утолщение стенки кишки, интенсивное контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек
о Пневматоз; возможно также наличие газа в воротной вене:
- Может возникать в результате ишемии или использования лекарственных препаратов (например, стероидов)
(Слева) На КТ в легочном окне у молодого мужчины, пострадавшего в ДТП, определяется свободный газ в брюшной полости.
(Справа) На этом же КТ срезе в мягкотканном окне в брюшной полости определяется свободная жидкость измеренной плотностью около +20 ед. Хаунсфилда, скорее всего, представляющая собой смесь крови и содержимого кишечника, вышедшего за пределы его просвета.
(Слева) На КТ у этого же пациента визуализируются сторожевые сгустки, имеющие более высокую плотность (+60 ед. Хаунсфилда), расположенные около тощей и слепой кишки, а также большее количество свободного воздуха.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента визуализируется жидкость, имеющая промежуточные значения плотности (+35 ед. Хаунсфилда) в тазу. Не определяется достоверных признаков повреждения паренхиматозных внутренних органов.
(Слева) На другом КТ срезе у этого же пациента определяются инфильтрация и гематомы в подкожной жировой клетчатке брюшной стенки на уровне гребней подвздошных костей. Эти изменения являются классическими проявлениями «симптома ремня безопасности».
(Справа) На сагиттальной КТ (реформатированное изображение) у этого же пациента определяется перелом (в горизонтальной плоскости) тела и задних отделов дуги L3 - классический перелом Ченса. Перелом этого типа в сочетании с «симптомом ремня безопасности» в значительной степени ассоциирован с повреждением кишечника и брыжейки. Во время операции подтвердился разрыв тощей и слепой кишки.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частые причины: ДТП, падения, избиение
о Повреждения в результате столкновения:
- Сдавливание кишечника между позвоночным столбом и твердым объектом, с которым произошло столкновение
- Локализация: отделы тонкой кишки с ограниченной подвижностью (двенадцатиперстная кишка около связки Трейтца, илеоцекальная область)
- Поперечный разрыв брыжейки → гематома → инфаркт кишки
о Повреждение брыжейки:
- Гематома: самая частый признак повреждения пищеварительной системы, обнаруживаемый на КТ
- Осложнения: нарушение целостности брыжеечных сосудов, кровоизлияние, перфорация ЖКТ
При активном кровотечении из сосудов брыжейки требуется оперативное вмешательство:
Эмболизация кровоточащих сосудов (может привести к ишемии кишечника)
Не исключается также повреждение прилежащих отделов кишечника
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ушиб, разрыв, нарушение целостности кишечника
• Утолщение стенки, сгустки крови, нарушение целостности стенки
• «Скальпированные» повреждения: отрыв серозы:
о Часто становятся причиной отсроченных ишемических изменений кишечника
о Также распознаваемыми осложнениями являются ишемические стриктуры или перфорация
д) Клинические особенности:
1. Проявления травмы тонкой кишки и брыжейки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе, увеличение живота, болезненность, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки
о Потеря сознания, шок вследствие потери большого количества крови
• Лабораторные данные:
о Изменения в клиническом (общем) анализе крови, нарушение электролитного баланса, изменения азота мочевины крови, уровня креатинина, амилазы, протромбинового времени, частичного тромбобластинового времени, гематокрита
• Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ):
о Эритроциты: > 150000/мм2, лейкоциты: > 500/мм2 о Пища, желчь или бактерии, выявляемые при окраске аспирата по Граму
о Позитивный ДПЛ часто ведет к нетерапевтической лапаротомии (при этом преимущественно обнаруживается минимальное повреждение внутренних органов или брыжейки):
- Редко применяется в большинстве травмоцентров
2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Повреждение органов брюшной полости является ведущей причиной смерти у пациентов моложе 40 лет в США
о У детей чаще наблюдается интрамуральная гематома, чем нарушение целостности кишечника:
- Повреждения у детей обычно возникают в результате меньшей кинетической энергии
о У взрослых чаще происходит пересечение стенки кишечника, интрамуральная гематома наблюдается реже
о Повреждения кишечника и брыжейки отмечаются у 2-5% пациентов с выполненной операцией после травмы живота
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Перфорация → сепсис → внутрибрюшной абсцесс → перитонит → шок → гибель
• Прогноз:
о Благоприятный при своевременном лечении
о Неблагоприятный при задержке лечения свыше 24 часов:
- При этом смертность и заболеваемость возрастают до 65%
• Использование удерживающих устройств (ремней безопасности) снижает смертность в ДТП:
о Однако при этом повышается частота повреждений кишечника и брыжейки
о Поясная лямка ремня безопасности выполняет роль объекта, обусловливающего непосредственное повреждение кишечника и брыжейки
о Клиницисты и рентгенологи должны обращать внимание на наличие следов ушиба от ремня безопасности в нижних отделах передней брюшной стенки:
- Симптом ремня безопасности является надежным прогностическим признаком повреждения кишки и брыжейки
4. Лечение травмы тонкой кишки и брыжейки:
• Минимальное повреждение: внутривенное введение жидкости, мониторинг показателей, переливание крови, антибиотики:
о При изолированном повреждении тонкой кишки смертность достигает 5-30%
• Значительное повреждение: операция при перфорации или активном кровотечении:
о Поврежденная часть кишечника обычно удаляется, затем сразу же создается анастомоз
о В случаях контаминации брюшной полости формирование анастомоза может быть осуществлено позже
5. Сопутствующие повреждения:
• Травматическая грыжа передней брюшной стенки:
о Чаще всего возникает отрыв мышц от гребня подвздошной кости
о В значительной степени ассоциирована с повреждениями кишечника и брыжейки
• Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости:
о Имеют место в большинстве случаев травмы кишечника
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• КТ является более точным методом диагностики повреждения кишечника при тупой травме в отличие от проникающих повреждений (колото-резаных ран живота)
• Повреждения кишечника и брыжейки намного более часто пропускаются врачами-клиницистами и рентгенологами, чем повреждения паренхиматозных органов
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ признаки внепросветного газа/контраста: утолщение стенки кишечника, свободная жидкость, помутнение брыжейки
ж) Список использованной литературы:
1. Barnett RE et al: Small bowel trauma: current approach to diagnosis and management. Am Surg. 80(12): 1183-91, 2014
2. Honaker D et al: Blunt traumatic abdominal wall hernias: Associated injuries and optimal timing and method of repair. J Trauma Acute Care Surg. 77(5):701 -704, 2014
3. Steenburg SD et al: Multi-detector CT of blunt mesenteric injuries: usefulness of imaging findings for predicting surgically significant bowel injuries. Abdom Imaging. ePub, 2014
4. Ekeh AP et al: Diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injury in the era of multidetector CT technology--are results better? J Trauma. 65(2):354-9, 2008
5. Linsenmaier U et al: Diagnosis and classification of pancreatic and duodenal injuries in emergency radiology. Radiographics. 28(6): 1591-602, 2008
6. Hanks PW et al: Blunt injury to mesentery and small bowel: CT evaluation. Radiol Clin North Am. 41 (6):1171 -82, 2003
7. Hawkins AE et al: Evaluation of bowel and mesenteric injury: role of multidetector CT. Abdom Imaging. 28(4):505-14, 2003
8. Butela ST et al: Performance of CT in detection of bowel injury. AJR Am J Roentgenol. 176(1): 129-35, 2001
9. Brody JM et al: CT of blunt trauma bowel and mesenteric injury: typical findings and pitfalls in diagnosis. Radiographics. 20(6): 1525-36, 2000
