МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, УЗИ при травме тонкой кишки и ее брыжейки

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки кишечника, инфильтрация брыжейки, интраперитонеальные скопления крови, возможен также выход контраста из сосудистого русла или тонкой кишки наружу
• Локализация:
о Чаще всего повреждаются двенадцатиперстная кишка и проксимальные отделы тощей кишки

2. КТ при травме тонкой кишки и брыжейки:

• Анализ данных необходимо проводить с использованием мягкотканного (для органов брюшной полости) и легочного окна

• Утолщение стенки кишечника больше 3 мм (специфичность 75%)

• Повышение плотности стенки кишечника при контрастном усилении, которая становится гиперденсной по сравнению с поясничной мышцей либо изоденсной по отношению к кровеносным сосудам:
о Контрастное усиление в сочетании с утолщением стенки и наличием свободной жидкости крайне подозрительно на перфорацию

• Инфильтрация (помутнение) брыжейки:
о Небольшие кровоизлияния: мягкотканная «полосчатая» инфильтрация брыжеечной жировой клетчатки
о Признак сторожевого сгустка: гематома, имеющая плотность больше чем +60 единиц Хаунсфилда, расположенная в области источника кровотечения

• Интра- или ретроперитонеально расположенная свободная жидкость: гемоперитонеум либо содержимое кишечника:
о Гемоперитонеум: наблюдается практически во всех случаях повреждения кишечника и брыжейки
о Полигональные скопления жидкости между складками брыжейки, петлями кишечника:
- Означают повреждение кишечника и/или брыжейки Повреждение паренхиматозного органа не приводит к появлению подобных изменений
о Гематома имеет плотность больше +60 ед. Хаунсфилда, плотность «разбавленной» крови колеблется от +35 до +50 ед. Хаунсфилда
о Плотность кишечного содержимого, контрастного вещества, вышедшего за пределы кишечника, составляет от +10 до +30 ед. Хаунсфилда
о При активном кровотечении плотность излившейся крови аналогична плотности крови в сосудистом русле после введения контраста
о Разрыв стенки кишечника в местах выхода перорального контраста за его пределы

• Внепросветный газ может располагаться интра- или ретроперитонеально:
о Наличие газа не является диагностическим признаком перфорации кишечника, поскольку наблюдается также при баротравме и при механической вентиляции:
- Газ часто обнаруживается под диафрагмой
- А также между листками брыжейки, в сальнике
- Даже при разрыве всех слоев стенки кишки свободный газ может отсутствовать

• Внутри- и внепросветный газ и свободная жидкость между петлями кишечника:
о Являются признаками разрыва всех слоев стенки

• Нарушение непрерывности кишечника является редко обнаруживаемым диагностическим признаком трансмурального разрыва

• Выход перорального контраста за пределы кишечника является специфическим признаком перфорации, однако наблюдается редко

• Симптом ремня безопасности: инфильтрация или гематома в подкожной жировой клетчатке нижних отделов брюшной стенки:
о Является крайне важным прогностическим признаком повреждения кишечника и брыжейки

• Перелом Ченса: поперечный перелом тела и задних отделов позвонка
о В значительной степени ассоциирован с повреждением кишечника и брыжейки

• Свободная жидкость при отсутствии явного повреждения паренхиматозного органа:
о У молодых женщин является физиологической нормой
о Малое количество жидкости с плотностью, близкой к плотности воды, в тазу у мужчин может быть результатом поступления в организм избытка жидкости
о Большее количество жидкости, особенно, с плотностью крови (больше +35 ед. Хаунсфилда) является результатом травмы:
- Необходимо внимательно исследовать кишечник, брыжейку и паренхиматозные органы на предмет повреждений
- Также необходим тщательный постоянный мониторинг, если оперативное вмешательство откладывается

КТ, УЗИ при травме тонкой кишки и ее брыжейки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 79 лет, у которого после ДТП появилась боль в животе, определяется свободный газ, утолщение гиперденсной стенки кишечника, а также инфильтрация брыжейки, согласующаяся с наличием гематомы. Во время операции подтвердилась перфорация тощей кишки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 71 года с сильной болью в животе после ДТП определяется внепросветный газ около утолщенной и спавшейся слепой кишки. Обратите внимание на утолщение стенки ЕВ ближайших отделов терминальной части подвздошной кишки. Во время операции подтвердилась перфорация слепой кишки и дистальных отделов подвздошной кишки.
КТ, УЗИ при травме тонкой кишки и ее брыжейки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у мужчины 58 лет с болью в животе после ДТП определяется активная артериальная экстравазация, а также симптом сторожевого сгустка, обусловленный нарушением целостности брыжеечного сосуда. На операции подтвердился разрыв брыжеечной артерии, однако не было выявлено повреждений кишечника.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 22 лет, получившего велосипедную травму, определяется гематома брыжейки (плотностью +34 ед. Хаунсфилда) между петлями кишечника. Обратите внимание на скопления жидкости с острыми краями, расположенные в брыжейке. Признаки повреждения кишечника отсутствуют.
КТ, УЗИ при травме тонкой кишки и ее брыжейки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 62 лет с болью в животе после ДТП определяется гематома брюшной стенки, обусловленная повреждением ремнем безопасности. Наличие ушибов, возникших в результате воздействия ремня безопасности, в большинстве случаев связано с повреждением кишечника и брыжейки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется активное артериальное кровотечение в гематоме брыжейки. Как было обнаружено при оперативном вмешательстве, ближайшие отделы кишечника также имеют повреждения. В подавляющем большинстве случае при активном кровотечении из брыжеечных сосудов в результате травмы требуется операция.

3. УЗИ при травме тонкой кишки и брыжейки:
• Серошкальное УЗИ:
о Свободная жидкость в брюшной полости, в т. ч. в тазу
о Сфокусированная сонография органов брюшной полости при травме (FAST исследование):
- Не позволяет непосредственно визуализировать повреждение кишечника; дает возможность оценить лишь неспецифические признаки - наличие жидкости в брюшной полости

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением (МПР)
• Выбор протокола исследования:
о В/в болюсное введение контраста со скоростью 3 мл/сек.
о Пероральное контрастирование безопасно, но имеет ограниченные показания

КТ, УЗИ при травме тонкой кишки и ее брыжейки
(Слева) На КТ у мужчины 44 лет, пострадавшего в ДТП, определяется кровь (плотностью от +45 до +50 ед. Хаунсфилда в верхних отделах живота, в то время как явных повреждений печени или селезенки не выявлено.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется кровь большей плотности (+65 ед. Хаунсфилда) (сторожевой сгусток) в виде скоплений с заостренными краями, полигональной формы в брыжейке и слева от ободочной кишки. При операции подтвердился разрыв брыжейки без повреждения кишечника.
КТ, УЗИ при травме тонкой кишки и ее брыжейки
(Слева) На КТ у женщины 30 лет, пострадавшей в ДТП, определяется утолщение стенки тощей кишки и активное кровотечение в брыжейку, при этом жидкость имеет плотность, аналогичную плотности кровеносных сосудов при контрастном усилении.
(Справа) На КТ у этой же пациентки в легочном окне определяется свободный интраперитоне-альный газ (воздух) что является диагностической находкой, свидетельствующей о трансмуральном разрыве. В этом случае только лишь активное кровотечение из брыжеечных сосудов потребовало хирургического вмешательства.
КТ, УЗИ при травме тонкой кишки и ее брыжейки
(Слева) На КТ у женщины 54 лет, получившей травму в ДТП, определяется активное кровотечение, утолщение стенки тонкой кишки и ее повышенное контрастное усиление, а также гематома между петлями тонкой кишки. Визуализируется гематома передней брюшной стенки, возникшая в результате воздействия ремня безопасности, и диффузная инфильтрация брыжейки.
(Справа) На КТ у этой же пациентки определятся травматическая грыжа брюшной стенки, с выпадением сегментов ободочной и тонкой кишки. Визуализируется также внепросветный газ. Во время операции подтвердился отрыв серозы и разрыв всех слоев стенки тонкой кишки.

в) Дифференциальная диагностика травмы тонкой кишки и брыжейки:

1. Шоковая кишка:
• Выраженное контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек (с плотностью, отличной от плотности крови)
• Диффузный отек брыжейки, признаки гиповолемии:
о Спадение нижней полой вены, повышенное контрастное усиление почек, возможно, также надпочечников и т. д.
• Является обратимым признаком состояний, проявляющихся снижением системного давления
• Изменения быстро исчезают при восполнении объема потерянной жидкости

2. Нарушение свертываемости крови:
• Может обусловливать гематомы в стенке кишечника
• Обычно является результатом антикоагуляционной терапии
• Рентгеновские исследования с бариевой взвесью, КТ тонкой кишки:
о Изменения могут затрагивать отдельный сегмент кишки, быть ограниченными либо распространенными
о Равномерное, правильное утолщение циркулярных складок Керкринга, принимающих симметричный, «заостренный» вид; уменьшение диаметра просвета, из-за чего кишка принимает вид «стопки монет»
о Внутристеночная гематома: объемное образование в стенке плотностью около +60 ед. Хаунсфилда

3. Васкулиты:
• КТ:
о Сегментарное утолщение стенки кишки, интенсивное контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек
о Пневматоз; возможно также наличие газа в воротной вене:
- Может возникать в результате ишемии или использования лекарственных препаратов (например, стероидов)

КТ, УЗИ при травме тонкой кишки и ее брыжейки
(Слева) На КТ в легочном окне у молодого мужчины, пострадавшего в ДТП, определяется свободный газ в брюшной полости.
(Справа) На этом же КТ срезе в мягкотканном окне в брюшной полости определяется свободная жидкость измеренной плотностью около +20 ед. Хаунсфилда, скорее всего, представляющая собой смесь крови и содержимого кишечника, вышедшего за пределы его просвета.
КТ, УЗИ при травме тонкой кишки и ее брыжейки
(Слева) На КТ у этого же пациента визуализируются сторожевые сгустки, имеющие более высокую плотность (+60 ед. Хаунсфилда), расположенные около тощей и слепой кишки, а также большее количество свободного воздуха.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента визуализируется жидкость, имеющая промежуточные значения плотности (+35 ед. Хаунсфилда) в тазу. Не определяется достоверных признаков повреждения паренхиматозных внутренних органов.
КТ, УЗИ при травме тонкой кишки и ее брыжейки
(Слева) На другом КТ срезе у этого же пациента определяются инфильтрация и гематомы в подкожной жировой клетчатке брюшной стенки на уровне гребней подвздошных костей. Эти изменения являются классическими проявлениями «симптома ремня безопасности».
(Справа) На сагиттальной КТ (реформатированное изображение) у этого же пациента определяется перелом (в горизонтальной плоскости) тела и задних отделов дуги L3 - классический перелом Ченса. Перелом этого типа в сочетании с «симптомом ремня безопасности» в значительной степени ассоциирован с повреждением кишечника и брыжейки. Во время операции подтвердился разрыв тощей и слепой кишки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частые причины: ДТП, падения, избиение
о Повреждения в результате столкновения:
- Сдавливание кишечника между позвоночным столбом и твердым объектом, с которым произошло столкновение
- Локализация: отделы тонкой кишки с ограниченной подвижностью (двенадцатиперстная кишка около связки Трейтца, илеоцекальная область)
- Поперечный разрыв брыжейки → гематома → инфаркт кишки
о Повреждение брыжейки:
- Гематома: самая частый признак повреждения пищеварительной системы, обнаруживаемый на КТ
- Осложнения: нарушение целостности брыжеечных сосудов, кровоизлияние, перфорация ЖКТ
При активном кровотечении из сосудов брыжейки требуется оперативное вмешательство:
Эмболизация кровоточащих сосудов (может привести к ишемии кишечника)
Не исключается также повреждение прилежащих отделов кишечника

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ушиб, разрыв, нарушение целостности кишечника
• Утолщение стенки, сгустки крови, нарушение целостности стенки
• «Скальпированные» повреждения: отрыв серозы:
о Часто становятся причиной отсроченных ишемических изменений кишечника
о Также распознаваемыми осложнениями являются ишемические стриктуры или перфорация

д) Клинические особенности:

1. Проявления травмы тонкой кишки и брыжейки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе, увеличение живота, болезненность, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки
о Потеря сознания, шок вследствие потери большого количества крови
• Лабораторные данные:
о Изменения в клиническом (общем) анализе крови, нарушение электролитного баланса, изменения азота мочевины крови, уровня креатинина, амилазы, протромбинового времени, частичного тромбобластинового времени, гематокрита
• Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ):
о Эритроциты: > 150000/мм2, лейкоциты: > 500/мм2
о Пища, желчь или бактерии, выявляемые при окраске аспирата по Граму
о Позитивный ДПЛ часто ведет к нетерапевтической лапаротомии (при этом преимущественно обнаруживается минимальное повреждение внутренних органов или брыжейки):
- Редко применяется в большинстве травмоцентров

2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Повреждение органов брюшной полости является ведущей причиной смерти у пациентов моложе 40 лет в США
о У детей чаще наблюдается интрамуральная гематома, чем нарушение целостности кишечника:
- Повреждения у детей обычно возникают в результате меньшей кинетической энергии
о У взрослых чаще происходит пересечение стенки кишечника, интрамуральная гематома наблюдается реже
о Повреждения кишечника и брыжейки отмечаются у 2-5% пациентов с выполненной операцией после травмы живота

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Перфорация → сепсис → внутрибрюшной абсцесс → перитонит → шок → гибель
• Прогноз:
о Благоприятный при своевременном лечении
о Неблагоприятный при задержке лечения свыше 24 часов:
- При этом смертность и заболеваемость возрастают до 65%
• Использование удерживающих устройств (ремней безопасности) снижает смертность в ДТП:
о Однако при этом повышается частота повреждений кишечника и брыжейки
о Поясная лямка ремня безопасности выполняет роль объекта, обусловливающего непосредственное повреждение кишечника и брыжейки
о Клиницисты и рентгенологи должны обращать внимание на наличие следов ушиба от ремня безопасности в нижних отделах передней брюшной стенки:
- Симптом ремня безопасности является надежным прогностическим признаком повреждения кишки и брыжейки

4. Лечение травмы тонкой кишки и брыжейки:
• Минимальное повреждение: внутривенное введение жидкости, мониторинг показателей, переливание крови, антибиотики:
о При изолированном повреждении тонкой кишки смертность достигает 5-30%
• Значительное повреждение: операция при перфорации или активном кровотечении:
о Поврежденная часть кишечника обычно удаляется, затем сразу же создается анастомоз
о В случаях контаминации брюшной полости формирование анастомоза может быть осуществлено позже

5. Сопутствующие повреждения:
• Травматическая грыжа передней брюшной стенки:
о Чаще всего возникает отрыв мышц от гребня подвздошной кости
о В значительной степени ассоциирована с повреждениями кишечника и брыжейки
• Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости:
о Имеют место в большинстве случаев травмы кишечника

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• КТ является более точным методом диагностики повреждения кишечника при тупой травме в отличие от проникающих повреждений (колото-резаных ран живота)
• Повреждения кишечника и брыжейки намного более часто пропускаются врачами-клиницистами и рентгенологами, чем повреждения паренхиматозных органов
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ признаки внепросветного газа/контраста: утолщение стенки кишечника, свободная жидкость, помутнение брыжейки

ж) Список использованной литературы:
1. Barnett RE et al: Small bowel trauma: current approach to diagnosis and management. Am Surg. 80(12): 1183-91, 2014
2. Honaker D et al: Blunt traumatic abdominal wall hernias: Associated injuries and optimal timing and method of repair. J Trauma Acute Care Surg. 77(5):701 -704, 2014
3. Steenburg SD et al: Multi-detector CT of blunt mesenteric injuries: usefulness of imaging findings for predicting surgically significant bowel injuries. Abdom Imaging. ePub, 2014
4. Ekeh AP et al: Diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injury in the era of multidetector CT technology--are results better? J Trauma. 65(2):354-9, 2008
5. Linsenmaier U et al: Diagnosis and classification of pancreatic and duodenal injuries in emergency radiology. Radiographics. 28(6): 1591-602, 2008
6. Hanks PW et al: Blunt injury to mesentery and small bowel: CT evaluation. Radiol Clin North Am. 41 (6):1171 -82, 2003
7. Hawkins AE et al: Evaluation of bowel and mesenteric injury: role of multidetector CT. Abdom Imaging. 28(4):505-14, 2003
8. Butela ST et al: Performance of CT in detection of bowel injury. AJR Am J Roentgenol. 176(1): 129-35, 2001
9. Brody JM et al: CT of blunt trauma bowel and mesenteric injury: typical findings and pitfalls in diagnosis. Radiographics. 20(6): 1525-36, 2000

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика изменений кишечника после операции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: