Рентгенограмма, КТ брюшной полости при инородном теле
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Инородное тело (ИТ)
2. Определение:
• Проглатывание или внедрение потенциально опасных инородных предметов в любую область тела
б) Визуализация:
1. Рекомендации по визуализации брюшной полости при инородном теле:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография или КТ
2. Проглоченные инородные тела:
• Наиболее часто встречаются у следующих групп пациентов:
о Дети (подавляющее большинство случаев проглатывания инородных тел):
- Наибольшее количество случаев проглатывания приходится на возраст между шестью месяцами и шестью годами
- Часто проглатывают монеты, игрушки и т.п. предметы
о Умственно неполноценные пациенты или психически больные:
- Часто глотают ювелирные изделия, батарейки, серебро
о Лица, находящиеся в тюремном заключении/под следствием
- Бритвенные лезвия (зачастую заключенные в рентгенпрозрачную «оболочку») с целью госпитализации, а также пакеты с наркотиками
о Беззубые, пожилые или подвыпившие взрослые:
- Могут проглатывать кости, зубочистки (особенно любители мартини), крышки от бутылочек с лекарствами и т.д.
- Застревание больших кусков непережеванной пищи обычно происходит у пожилых пациентов, не имеющих зубов (чаще на фоне заболеваний пищевода)
(Слева) При аксиальной КТ (с контрастом) у пациента, длительно страдающего психическим заболеванием, выявлено металлическое инородное тело линейной формы в тонкой кишке, перфорирующее ее и проникающее в брюшную стенку.
(Справа) На трехмерной реконструкции в корональной плоскости визуализируются множественные проглоченные этим пациентом булавки и скрепки. Пациент на протяжении длительного времени глотал булавки, и ему пришлось выполнить операцию, чтобы извлечь инородные тела.
(Слева) На аксиальном срезе (нативная КТ) видна часть инородного тела в мочевом пузыре. Этот предмет -миниатюрный фонарик (фонарик-авторучка) был впоследствии извлечен наружу при цистоскопии.
(Справа) На рентгеновском снимке в прямой проекции у пациента с жалобами на боли в области прямой кишки определяется слабо контрастный цилиндрический объект в предполагаемой проекции прямой кишки. Под общим наркозом был извлечен пластиковый вибратор.
(Слева) При аксиальной КТ (с контрастом) у пациента, случайно проглотившего металлическую скрепку, обнаружено, что скрепка стала причиной воспалительной стриктуры прилежащей части тонкой кишки, выглядящей утолщенной и с полнокровной слизистой.
(Справа) На изображении в передне-задней проекции, полученном при рентгеновском исследовании пассажа контраста через тонкую кишку, определяется дефект наполнения, соответствующий скрепке, обнаруженной при КТ. Обратите внимание, что стриктура в дистальных отделах тонкой кишки послужила причиной легкой обструкции расширенной проксимальной части кишки.
• Общие принципы:
о Большинство проглоченных инородных тел проходят через ЖКТ без каких-либо проблем:
- Менее чем в 1 % случаев вызывают обструкцию/перфо-рацию
- Необходимость в оперативном вмешательстве выше при преднамеренном проглатывании (в 12-16% случаев)
- Общая смертность крайне низкая
о Необходимо отличать случайно или преднамеренно проглоченные инородные тела от устройств медицинского назначения:
- Капсула для pH-метрии, эндоскопическая капсула, мигрирующий стент билиарных или панкреатического протоков могут смутить врача, если неизвестен анамнез
о Проглоченные предметы вытянутой формы или острые более опасны из-за возможности застревания в местах сужения просвета кишечника или повреждения кишки острыми краями:
- (например, пилорический отдел, двенадцатиперстная кишка, илеоцекальный переход, области сужения просвета кишки в результате стриктур или спаек):
Перфорация: чаще всего в проксимальных отделах илеоцекального клапана
- Длинные острые предметы (зубочистки, иглы) внедряются в аппендикс (дивертикул Меккеля), перфорируя его:
Перфорация может быть незавершенной и не проявляться остро; многие симптомы возникают спустя недели и даже годы
о Наиболее часто встречаемые инородные тела ЖКТ и тактика ведения пациентов:
- Большая часть небольших предметов (меньше 2,5 см), в т.ч., монеты, благополучно проходят через ЖКТ:
Монеты составляют больше 3/4 всех проглоченных инородных тел у детей
Монеты могут вызвать обструкцию пищевода
- Вытянутые предметы > 6 см в длину (столовые приборы, зубные щетки) обычно не могут пройти через двенадцатиперстную кишку и должны быть удалены при эндоскопии
- Проглоченные дисковидные (например, от часов) батарейки содержат химически активные компоненты:
Должны быть эндосокпически извлечены из желудка или пищевода, если это возможно
Удаляются из пищевода при помощи баллонного катетера, магнита или эндоскопа
- Проглатывание острых предметов (куриные/рыбьи кости, скрепки, зубочистки, иглы и др.) сопряжено с высоким риском осложнений (1/3 пациентов):
Должны быть удалены эндоскопически при обнаружении в двенадцатиперстной кишке или желудке
Рентгенография при более дистальной локализации ИТ
Хирургическое вмешательство показано при невозможности самостоятельного прохождения ИТ либо при возникновении осложнений
- Магнитные ИТ:
Могут стать причиной серьезных повреждений кишки при проглатывании нескольких ИТ и сдавливании кишечных петель между двумя магнитами
Могут приводить к некрозу стенки кишки, возникновению фистул, обструкции кишечника и т. д,
Все магниты должны быть извлечены как можно быстрее
о Инородные тела различны по своей рентгеновской прозрачности и степени видимости при рентгенографии в отличие от КТ:
- Пластик или тонкий алюминий (например, вытяжное кольцо от банки) рентгенонегативны
- Кости птиц/животных дают тень на рентгенограммах
- Рыбьи кости часто не визуализируются на обычных рентгенограммах, но видимы на КТ
- Стекло обычно рентгеноконтрастно, нельзя обнаружить только очень маленькие осколки
- Монеты, особенно итальянская лира, рентгеноконтрастны
- Дерево практически не задерживает рентгеновские лучи, по плотности оно ближе к воздуху, чем к мягким тканям
- Капсулы и таблетки медицинского назначения имеют различную рентгеновскую плотность
- Например, препараты железа в таблетках, Пепто-Бисмол (Pepto-Bismol), фенотиазин, многие таблетки с кишечнорастворимой оболочкой
- Пакеты с кокаином или героином вариабельно рентгеноконтрастны, обычно упаковываются в презерватив или в воздушный шарик, и затем проглатываются либо помещаются в прямую кишку или влагалище:
Могут выглядеть как воздушный «полумесяц» между двумя слоями (пакетами с наркотиками)-симптом «двойной стенки презерватива»
Также может определяться объект (объекты) округлой формы в кишке (различной рентгеновской плотности в зависимости от типа наркотика)
о Исследование ЖКТ с целью обнаружения дополнительных ИТ:
- При проглатывании большинства неострых предметов исследование начинается с осмотра полости рта, глотки и стандартных рентгенограмм
- При проглатывании острых предметов и высоком риске осложнений необходимо начинать с КТ:
Необходимо избегать применения пероральных (энтеральных) рентгеноконтрастных средств, т. к. это может затруднить эндоскопическое удаление ИТ в последующем
Внутривенное контрастирование больше подходит для оценки возможных осложнений
- Многие пациенты (рецидивисты), могут проглатывать несколько предметов в различное время
(Слева) На изображении-локалайзере в прямой проекции (КТ) выявлена рентгеноконтрастная полоска В а проекции таза, характерная для хирургического спонжа. Эта рентгеноконтрастная метка могла быть непосредственно вшита в ткань спонжа или прикреплена к ней снаружи.
(Справа) При аксиальной КТ (с контрастом) у этого же пациента обнаружено объемное образование, содержащее жидкость и включения газа, сформировавшееся вокруг оставленного спонжа (госсибипома).
(Слева) На аксиальном КТ срезе (с контрастом) у пожилого мужчины с болевой симптоматикой после шунтирования аорты определяется большое объемное образование - госсибипома, содержащее включения газа и компонент мягкотканной плотности. Данные изменения обусловлены оставленным в брюшной полости полотенцем. Обратите внимание на отсутствие рентгеноконтрастной метки.
(Справа) При аксиальной КТ (с контрастом) у пациента, недавно перенесшего операцию, выявлено скопление жидкости с четко очерченной стенкой и множественными включениями газа внутри. Обратите внимание на рентгеноконтрастное инородное тело внутри данного скопления жидкости.
(Слева) На корональном изображении (КТ с контрастом) у этого же пациента в полной мере визуализируются две сообщающиеся полости, содержащие жидкость, снова визуализируется инородное тело линейной формы в виде «полоски», расположенное внутри скопления жидкости.
(Справа) На объемном изображении в корональной плоскости (КТ с контрастом) у этого же пациента видно, что рентгеноконтрастное инородное тело, обнаруженное первично, было меткой, внедренной в хирургический спонж. Обратите внимание на пластиковое кольцо в брюшной полости, имеющее связь со спонжем.
3. Внедренные инородные тела:
• Могут внедряться через любое естественное отверстие тела: прямая кишка, влагалище и уретра-самые распространенные локализации
• Предметы могут быть внедрены при занятиях сексом, при изнасиловании, а также с целью сокрытия, например, наркотических веществ или других нелегальных вещей, или даже заостренных объектов/оружия (в тюрьмах)
о Большинство инородных тел не приводят к серьезному ущербу
о Возможна перфорация ректосигмоидного отдела толстой кишки при введении/попытке извлечения инородного тела:
- Для диагностики перфорации может быть полезной клизма с контрастным веществом
о Подход к удалению инородного тела (например, ручной, эндоскопический, хирургический) зависит от типа ИТ, симптоматики, наличия перфорации и т.д.
• Некоторые инородные тела прямой кишки или влагалища могут быть результатом медицинских вмешательств:
о Например, термометры, колпачки и наконечники от клизмы, оболочки суппозиториев, препараты, предназначенный для перорального приема
о На любом ИТ, внедренном в мочевой пузырь/влагалище, начинают откладываться минеральные вещества, что приводит к увеличению их размера и рентгеновской плотности
о Камни мочевого пузыря нетипичной формы или у детей, скорее всего, они являются обызвествленными ИТ
• Украшения для пирсинга (половых губ, полового члена) могут быть ошибочно приняты за внутрипросветные инородные тела
(Слева) На рентгенограмме молодого мужчины, ударившего себя в живот шариковой ручкой, определяется слабоинтенсивный контур ручки и ее металлический наконечник.
(Справа) На боковой рентгенограмме тонкой кишки с контрастом у этого же пациента выявлен участок тонкой кишки, подтянутый к передней брюшной стенке с вы хождением контраста наружу в дефект брюшной стенки. При оперативном вмешательстве была подтверждена перфорация стенки тонкой кишки и извлечена пластиковая ручка Bic.
(Слева) На аксиальном КТ срезе (с контрастным усилением) у пациента с болью в животе и лихорадкой после холецистэктомии определяется включения газа с небольшим количеством жидкости в ложе удаленного желчного пузыря, похожее на абсцесс. Обратите внимание на расположенные рядом клипсы.
(Справа) На аксиальном КТ срезе у этого же пациента выявлено скопление газа, обусловленное помещенным в зону оперативного вмешательства серджиселом (Surgicel, препарат окисленной целлюлозы) с целью контроля продолжающегося просачивания крови. Данные изменения невозможно отличить от абсцесса без достоверной истории заболевания, в подобных случаях может потребоваться аспирационная игольная биопсия.
(Слева) На аксиальном срезе (нативная КТ) у пациента с лихорадкой и болевой симптоматикой после частичной левосторонней нефрэктомии определяется скопление газа и компонента мягкотканной плотности в околопочечном пространстве. Эти изменения обусловлены серджиселом, а не абсцессом. Обратите внимание на клипсу в зоне резекции.
(Справа) На аксиальном срезе (КТ с контрастным усилением) у пациента с послеоперационном абсцессом в результате частичной колонэктомии определяется скопление газа в результате использования серджисела, окруженное большим количеством жидкости с усиливающейся капсулой изменения, типичные для абсцесса.
4. Оставленный (в теле) хирургический инструментарий или материалы:
• Встречаются приблизительно в 1/18000 хирургических вмешательств, более часто при операциях на органах брюшной полости (1 /1000-1500 лапаротомий):
о Чаще всего в результате экстренных вмешательств
о Могут давать симптоматику сразу же, либо бессимптомно персистировать месяцами и даже годами
• Решающие отличия между умышленно оставленными и «забытыми» предметами:
о Самые типичные умышленно оставленные предметы: хирургические дренажи, разгружающие швы (с резиной), металлические клипсы для закрытия раны, сосудистые клипсы, внутриартериальные, внутривенные и интестинальные катетеры о Наиболее часто встречающееся «забытое» инородное тело хлопчатобумажный спонж (салфетка, губка):
- При неправильном подсчете салфеток после операции/ если их количество изначально было подсчитано неверно
о «Забытые» иглы или хирургический инструментарий:
- Обычно их распознавание не вызывает затруднений, однако могут быть ошибочно приняты за находящиеся вне тела
• Идентификация «забытых» спонжей (салфеток) на изображениях:
о Большинство спонжей имеют вшитую (или прикрепленную иным образом) рентгенконтрастную нить:
- Определяется на рентгенограммах или КТ как извитая полоска высокой рентгеновской плотности
о Хлопчатобумажная ткань невидима на рентгенограммах, на КТ сканах визуализируется в виде мягкотканного компонента с включениями газа:
- При КТ и МРТ имеет характерный вид «скрученной полоски ткани»
- MPT (Т2-ВИ) особенно полезна при визуализации «скрученной полоски ткани» в инкапсулированном жидкостном образовании
о Госсибипома: реакция организма на инородное тело (хлопчатобумажная ткань спонжа, салфетки) в виде формирования объемного образования воспалительной природы с инородным телом в центре:
- В итоге воспалительный процесс приводит к различной степени выраженности фиброзированию, образованию спаек с прилежащими органами брюшной полости
- Может спровоцировать формирование межкишечных свищей либо фистул между кишечником и другими органами брюшной полости
- Гиподенсное объемное образование неоднородной структуры с наличием извилистой, волнистой формы, гиперденсной полоски в центре (представляющей собой спонж, салфетку), и четко отграниченной стенкой:
Редко при хроническом течении возникают обызвествления в стенке
- Затруднительна дифференциальная диагностика с абсцессом иной природы (реакция организма на чужеродное тело может лежать в основе формирования выраженного абсцесса)
5. Умышленно оставленные (в теле) хирургические материалы:
• Материалы на основе окисленной регенерированной целлюлозы (Gelfoam/Surgicel):
о Биоабсорбирующая стерильная плетеная ткань, оставляемая в зоне хирургического вмешательства с целью гемостаза
о При контакте с кровью ткань вызывает быструю остановку кровотечения, индуцируя тромбообразование, также происходит набухание желатиноподобной субстанции путем захватывания воздуха (газа):
- Обычно абсорбируется в течение 7-14 дней
о Имеет характерный вид при КТ в виде близко прилежащих друг к другу, линейных или «скрученных» включений газа с небольшим количеством жидкости:
- Проявляется обычно в виде образования мягкотканной плотности с окружающими его включениями газа
- Может быть ошибочно интерпретировано как абсцесс, но в отличие от абсцесса содержит малое количество жидкости и никогда не дает уровней «жидкость-газ»:
Необходимо изучить историю оперативного вмешательства или обсудить с хирургом: соотносится ли локализация выявленного образования с положением гемостатического материала при операции
- Наличие гемостатического материала не предотвращает формирование абсцессов:
Наличие отграниченного большого количества жидкости или газа и уровня жидкости говорит в пользу абсцесса
о УЗИ: эхогенное объемное образование с эффектом реверберации (говорящим о наличии газа) ± жидкостное содержимое
о МРТ: снижение интенсивности сигнала на Т2 вследствие преобладания количества газа над жидкостью:
- В отличие от абсцесса, который дает гиперинтенсивный сигнал на Т2
в) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Всегда нужно ожидать обнаружения множественных проглоченных или внедренных инородных тел: нельзя останавливать поиск при обнаружении первого же объекта:
о Необходимо исследовать шею, грудную клетку, живот, таз полностью в случае обнаружения проглоченных ИТ
• Нужно дифференцировать умышленно оставленный гемостатический материал (например, на основе окисленной целлюлозы) от «забытого» спонжа (салфетки) или абсцесса:
о Необходимо обсудить с хирургом или изучить историю операции, чтобы определиться, был ли использован серджисел (Surgycel) при хирургическом вмешательстве
2. Советы по интерпретации изображений:
• При исследовании пациентов с оставленными хирургическими материалами после операции нужно убедиться, что область оперативного вмешательства попадает в зону исследования
• Необходимо различать между собой «ожидаемые» и «непредвиденные» ИТ:
о Например, зонды для питания и клипсы от игл и дренажей, и те, в свою очередь, от спонжей (салфеток)
3. Обратная связь:
• При обнаружении или при подозрении на наличие инородного тела необходимо немедленно сообщить об этом врачу-клиницисту соответствующего профиля либо в операционную
г) Список использованной литературы:
1. Guelfguat М et al: Clinical guidelines for imaging and reporting ingested foreign bodies. AJR Am J Roentgenol. 203(1):37-53, 2014
