а) Определения:
• Разрыв альвеол, обусловленный повышенным внутриальвеолярным давлением при механической вентиляции легких
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие внепросветного воздуха у пациента, находящегося на ИВЛ под повышенным давлением
• Локализация:
о Газ в плевральной полости, средостении, подкожной жировой клетчатке, в брюшной полости и забрюшинном пространстве, кишечной стенке
2. Рентгенография при баротравме:
• Рентгенография:
о Диагностика затруднительна, т. к. пациент обычно находится на ИВЛ в положении лежа на спине о Пневмоторакс:
- Рентгенопрозрачное скопление газа между висцеральной и париетальной плеврой
- Смещенный книзу реберно-диафрагмальный угол на рентгенограммах в положении лежа (симптом глубокой борозды)
о Пневмомедиастинум:
- Рентгенопрозрачные «полоски», подчеркивающие контуры сердца и трахеи
о Пневмоперитонеум:
- Лучше выявляется на рентгенограмме в вертикальном положении и на левосторонней латерограмме в положении лежа
- Рентгенограммы в положении лежа в переднезадней проекции: воздух, четко очерчивающий контуры петель кишечника или серповидной связки
о Подкожная эмфизема:
- «Полоски» просветления, подчеркивающие контуры жировой клетчатки и мышц
3. КТ при баротравме:
• Свободный воздух в плевральной полости и в средостении
• Свободный (внепросветный) газ в подкожной клетчатке и мышцах, легочном интерстиции, в забрюшинном пространстве и брыжейке, в брюшной полости и кишечной стенке (пневматоз)
(Слева) При аксиальной КТ с контрастом у молодою человека, находящегося на ИВЛ после аварии на мотоцикле, выявлен напряженный пневмоторакс с правой стороны и малый пневмоторакс слева. Газ под давлением распространяется вдоль около-диафрагмальной жировой клетчатки.
(Справа) На аксиальном КТ срезе у этого же пациента визуализируется внепросветный воздух из грудной полости, распространяющийся в брюшную полость, очерчивающий контуры петель кишечника. Нет повреждения органов брюшной полости.
в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при баротравме:
1. Перфорированная язва двенадцатиперстной кишки или желудка:
• Пузырьки газа и инфильтрация жировой клетчатки, прилежащей к луковице двенадцатиперстной кишки или сальниковой сумки (при язве желудка)
2. Попадание газа при оперативных вмешательствах:
• Газ может попадать при хирургических вмешательствах, установке катетера, перитонеальном лаваже, или эндоскопических процедурах
3. Другие причины:
• Множество других причин пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоперитонеума, или пневматоза (например, пневмоперитонеум в результате перфорации кишечника, пневмоторакс вследствие травмы)
4. Ишемический энтерит:
• Пневматоз может возникать при ишемии, но имеются и другие причины его возникновения, например прием некоторых лекарственных средств, баротравма
• Баротравма обычно сопровождается пневмотораксом и появлением свободного газа в других местах
(Слева) На аксиальном КТ срезе (с контрастным усилением) у пожилого пациента, находящегося на вентиляции легких под давлением, с документированным двухсторонним пневмотораксом и пневмомедиастинумом, визуализируется газ, распространяющийся под давлением в брюшную полость, забрюшинное пространство и брыжейку.
(Справа) На аксиальном срезе (КТ с контрастом) у этого же пациента в дополнение к обширному скоплению газа в забрюшинном пространстве визуализируется газ в брюшной полости. В подобных случаях газ может распространяться в кишечной стенке, симулируя пневматоз в результате ишемии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вентиляция легких под давлением — разрыв альвеол → выход воздуха в легочный интерстиций
о Воздух в легочном интерстиции может распространяться вдоль периваскулярных футляров, отслаивая их, в средостение
о Воздух в средостении и в плевральной полости может распространяться в брюшную полость и забрюшинное пространство
о Редкие осложнения, включающие напряженный пневмоторакс, бронхоплевральный свищ, субплевральную воздушную кисту и воздушную эмболию
2. Стадирование, градация и классификация баротравмы:
• Факторы риска:
о Интерстициальные заболевания легких; астма о Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У некоторых пациентов может не быть симптомов
о Тахипноэ, тахикардия, гипер- или гипотония, снижение степени насыщения крови кислородом
о Вздутие живота, болезненность
о Подкожная эмфизема (крепитация при пальпации)
2. Демография:
• Эпидемиология:
о В старой литературе приводились данные о случаях баротравмы у 3% пациентов, находящихся на ИВЛ, но на данный момент наблюдается снижение частоты баротравмы из-за преимущественного использования ИВЛ с малыми дыхательными объемами
3. Течение и прогноз:
• Связаны с высокой заболеваемостью и смертностью
4. Лечение баротравмы:
• Консервативная терапия:
о Тщательное наблюдение при прогрессировании пневмоторакса
о Пневмомедиастинум, пневмоперитонеум и подкожная эмфизема разрешаются самостоятельно
• Дренирование грудной полости при массивном пневмотораксе
• Профилактика: поддержание давления в дыхательных путях менее 30 см вод. ст.
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Пневмоперитонеум и пневматоз - редкие осложнения баротравмы, при их выявлении необходимо исключать внутрибрюшные причины их появления
ж) Список использованной литературы:
1. Santa Cruz R et al: High versus low positive end-expiratory pressure (PEEP) levels for mechanically ventilated adult patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2013
