КТ брюшной полости при посттрансплантационном лимфопролиферативном заболевании
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Посттранспантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ)
2. Определение:
• Неоднородная группа лимфопролиферативных заболеваний, возникающих в результате трансплантации (органа или стволовых клеток), проявления которых варьируются от гиперплазии лимфоидной ткани до явного злокачественного образования
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Внеузловое поражение (80%) более распространено, чем изменения со стороны лимфоузлов (20%):
- В отличие отлимфомы в целом в популяции, при которой преобладают поражения лимфоузлов
о Может иметь любую локализацию, но наиболее частыми являются легкие, ЖКТ, ЦНС:
- Место проявления зависит от пересаженного органа
- Брюшная полость поражается наиболее часто (до 50% всех случаев)
- Могут поражаться аллотрансплантаты почки и печени:
Согласно данным некоторых исследований, при ПТЛЗ могут поражаться преимущественно аллотрансплантаты почки и печени
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением для первичного диагноза
о ПЭТ/КТ с целью стадирования и контроля
(Слева) При аксиальной нативной КТ у пациента с трансплантатом почки визуализируются большие дольчатые объемные образования в подмышечной области слева, представляющие собой значительно увеличенные подмышечные лимфатические узлы.
(Справа) При аксиальной нативной КТ у этого же пациента визуализируются в значительной степени атрофически измененная собственная почка и правый надпочечник или забрюшинное объемное образование, обусловленное ПТЛЗ пациента. При ПТЛЗ может поражаться практически любой орган или группа лимфоузлов в организме, и любое мягкотканное объемное образование у реципиента трансплантата необходимо считать подозрительным на ПТЛЗ.
(Слева) При аксиальной нативной КТ у пациента с трансплантированной почкой определяются объемные образования обоих надпочечников.
(Справа) На более каудальном аксиальном нативном КТ срезе у этого же пациента визуализируется трансплантат почки в правой подвздошной ямке. Имеет место также массивная тазовая лимфаденопатия. И лимфаденопатия, и объемные образования надпочечников являются проявлениями ПТЛЗ.
(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с пересаженной печенью определяется большое объемное образование в трансплантате печени, которое окружает воротную вену и желчные протоки. Селезенка также вовлечена в процесс, что проявляется спленомегалией и множеством мелких гиподенсных узелков.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента выявлены увеличенные портакавальные лимфоузлы и лимфоузлы в воротах печени, представляющие собой проявления ПТЛЗ. Обратите внимание на билиарный стент, установленный с целью коррекции выраженного сдавливания общего желчного протока увеличенными лимфоузлами и объемным образованием печени.
3. КТ при посттрансплантационном лимфопролиферативном заболевании:
• Изменения при ПТЛЗ аналогичны таковым при неходжкинской лимфоме (НХЛ) у иммунокомпетентных пациентов
• ЖКТ:
о Тонкая кишка (дистальные > проксимальные отделы) > толстая кишка > желудок > двенадцатиперстная кишка > пищевод
о Изменения аналогичны таковым при НХЛ у пациентов с нормальным иммунным статусом:
- Опухолевидное утолщение стенки кишки (наиболее часто) с аневризматическим расширением просвета
- Доминирующее полиплоидное образование (часто с изъязвлением) или множественные подслизистые узлы
- Может проявляться инвагинацией
о В отличие от лимфомы в общей популяции, при данном заболевании в значительной степени превалирует язвообразование и перфорация стенки кишки:
- Спонтанная перфорация может быть первым симптомом ПТЛЗ
• Печень:
о Наиболее часто поражающийся паренхиматозный орган брюшной полости
о Некоторые возможные проявления:
- Чаще всего одиночное либо множественные объемные образования низкой плотности, слабо усиливающиеся при контрастировании:
Размер поражения от нескольких мм до нескольких см
- Диффузная или «географическая» инфильтрация печени без локальных поражений (печень выглядит так же, как при жировой инфильтрации)
- Отдельно лежащее объемное образование в воротах печени (в некоторых случаях с распространением в желчные протоки или желчный пузырь):
Проявление, типичное для ПТЛЗ (нетипично для лимфомы у иммунокомпетентных пациентов)
• Селезенка:
о Селезенка поражается в 30-40% случаев (особенно часто после трансплантации печени)
о Вероятные проявления:
- Спленомегалия (самое частое) ± дискретные поражения паренхимы
- Поражения паренхимы обычно множественные, низкой плотности, вариабельного размера
о Спонтанный разрыв-одно из возможных осложнений
• Почки:
о Самая частая локализация у реципиентов трансплантатов почки, при которой может поражаться как собственная почка, так и аллотрансплантат
о Поражение аллотрансплантата почки:
- Неоднородное объемное образование вокруг сосудов в области ворот
- Мультифокальные объемные образования в паренхиме
о Поражение собственной почки:
- Практически всегда одностороннее
- Дискретное поражение паренхимы округлой формы, не усиливающееся при контрастировании
- Диффузное инфильтративное заболевание с увеличением почек
• Надпочечники:
о Надпочечники поражаются в 5%
о Диффузная инфильтрация с увеличением надпочечников или отдельно лежащее однородное, не усиливающееся при контрастировании объемное образование
• Поджелудочная железа:
о Редкие проявления ПТЛЗ, указания на которые в литературе есть только для панкреатических аллотрансплантатов (не для собственной железы)
о Диффузное увеличение поджелудочной железы, симулирующее острый панкреатит
о Локальное, не усиливающееся при контрастировании объемное образование в поджелудочной железе, симулирующее рак:
- Нет расширения панкреатического протока или атрофии паренхимы железы
• Поражение лимфоузлов:
о Вовлечение внутрибрюшных лимфоузлов только в 15-20%:
- Не так часто, как при лимфоме у иммунокомпетентных пациентов
- Поражение лимфоузлов обычно наблюдается параллельно с внеузловыми проявлениями
о Забрюшинные лимфоузлы > брыжеечные лимфоузлы
о Солитарные увеличенные лимфоузлы с однородной структурой или конгломерат увеличенных лимфатических узлов
4. Рентгеноскопия:
• Внутрипросветное изъязвление (поражения в виде «мишени» или «бычьего глаза»)
• Аневризматическая дилятация просвета кишки
• Внутрипросветный полиповидный дефект наполнения
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Может выявить признаки заболевания, даже если таковые не определяются при КТ (включая накопление РФП в лимфоузлах нормального размера)
о Метод полезен для контроля после лечения:
- Позволяет отличить «активную» часть опухоли после операции от окружающей ее соединительной ткани, не содержащей активные клетки опухоли
о Важное значение ПЭТ/КТ также во многом обусловлено возможностью выявления лимфомы у иммунокомпетентных пациентов
о Может быть более эффективным методом в диагностике и стадировании моноклонального ПТЛЗ по сравнению с поликлональной формой
в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при посттрансплантационном лимфопролиферативном заболевании:
1. Рецидивное или вновь возникшее злокачественное новообразование:
• Пациенты с уже известными злокачественными опухолями после трансплантации подвержены риску рецидива:
о Например, пересадка печени-фактор риска рецидива гепатоцеллюлярной карциномы
• Ранее вялотекущие или не выявленные опухоли могут увеличивать темпы роста на фоне иммуносупрессивной терапии:
о Реципиенты трансплантатов подвержены повышенному риску возникновения рака различных локализаций:
- Кожа и губы (плоскоклеточный рак): составляют около 40% всех злокачественных новообразований у реципиентов трансплантатов
- Рак вульвы, шейки и тела матки
- Саркома Капоши (6% случаев)
- Почечноклеточный рак (собственной почки или аллотрансплантата)
2. Оппортунистические инфекции кишечника:
• Могут приводить к утолщению кишечной стенки, но не к возникновению отдельно лежащего объемного образования
• Могут обусловливать умеренно выраженную лимфаденопатию
3. Оппортунистические инфекции печени и селезенки:
• Микроабсцессы печени и селезенки:
о Чаще всего обусловлены грибковой инфекцией, например кандидозом
о Множественные мелкие гиподенсные узелки при КТ с контрастным усилением могут быть похожи на одно из возможных проявлений ПТЛЗ
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большая часть случаев обусловлена пролиферацией В-лимфоцитов в результате инфицирования вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ):
- Иммуносупрессия (со снижением Т-клеточного ответа) приводит к бесконтрольной пролиферации инфицированных ВЭБ В-лимфоцитов
о Патогенез ПТЛЗ, не обусловленного вирусом Эпштейна-Барр, неизвестен:
- Составляет примерно 30% всех случаев ПТЛЗ
о Факторы риска:
- Первичное инфицирование ВЭБ
- Трансплантация от серопозитивного донора к серонегативному рецепиенту
- Цитомегаловирусная инфекция
- Возраст: детский или старше 60 лет
- Значительное снижение иммунитета (может быть связано с приемом определенных лекарственных препаратов):
Наибольший риск ПТЛЗ в первый год после трансплантации, когда иммуносупрессия выражена в наибольшей степени
о Может иметь место у реципиентов:
- Аллогенная трансплантация целого органа
- Аллогенная трансплантация стволовых гемопоэтических клеток
2. Стадирование, градация и классификация посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания:
• Гиперпластические (ранние) поражения:
о Поликлональная пролиферация В-лимфоцитов без явных признаков злокачественности
о Симптомы похожи на таковые при острой вирусной инфекции
• Полиморфные поражения:
о Имеются признаки злокачественности, но они не удовлетворяют критериям, необходимым для постановки диагноза «классической» лимфомы у иммунокомпетентных пациентов
• Мономорфные (лимфоматозные) поражения:
о Явные изменения злокачественного характера, которые могут быть описаны с использованием стандартной номенклатуры разновидностей лимфомы:
- В-клеточный тип (самый частый)
- Т-клеточный тип (составляет 14% всех случаев)
- NK-клеточный тип
• Другие лимфопролиферативные заболевания (например, лимфома Ходжкина)
д) Клинические особенности:
1. Проявления посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Многие пациенты не имеют симптоматики на ранних стадиях
о Лихорадка, ночная потливость, потеря веса, утомляемость
о Симптомы со стороны ЖКТ, нарушение функции трансплантата
о Лабораторные данные: значительное повышение вирусной нагрузки (ВЭБ), анемия, тромбоцитопения, лейкопения
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Частота зависит от типа трансплантата:
- Реципиенты множественных висцеральных трансплантатов (13-33%)
- Трансплантат кишечника (7-11%)
- Трансплантат сердца и легкого (10%)
- Трансплантат легкого (2%)
- Трансплантат сердца (3-4%)
- Трансплантат печени (2%)
- Трансплантат почки (1 %)
о Наибольшее количество случаев заболевания наблюдается в первый год после трансплантации (около 80% всех случаев ПТЛЗ)
3. Течение и прогноз:
• Несмотря на разнообразное лечение, смертность по-прежнему высока:
о Выживаемость составляет 25-35%
о Наибольшая смертность при моноформном ПТЛЗ
4. Лечение посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания:
• Коррекция иммунносупресии при ранних поликлональных поражениях:
о Восстановление иммунного ответа в большинстве случаев может привести к отторжению измененных тканей при раннем ПТЛЗ так же, как и самого трансплантата
о У некоторых пациентов иммуноподавляющие средства могут быть отменены без возникновения отторжения
о Больше подходит для лечения полиморфного ПТЛЗ, нет практически никакого эффекта при мономорфном ПТЛЗ
• Другие способы:
о Антивирусные средства, такие как ацикловир (при раннем поликлональном заболевании)
о Химиотерапия (CHOP-наиболее часто используемый режим)
о Ритуксимаб (препарат моноклональных антител к рецептору CD20)
о Местная лучевая терапия
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Любой лимфоузел мягкотканной плотности или внутренностное объемное образование у реципиента трансплантата должно рассматриваться как ПТЛЗ, пока не доказано обратное
ж) Список использованной литературы:
1. Takehana CS et al: (18)F-FDG PET/CT in the management of patients with post-transplant lymphoproliferative disorder. Nud MedCommun. 35(3):276-81,2014
