МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ брюшной полости при посттрансплантационном лимфопролиферативном заболевании

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Посттранспантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ)
2. Определение:
• Неоднородная группа лимфопролиферативных заболеваний, возникающих в результате трансплантации (органа или стволовых клеток), проявления которых варьируются от гиперплазии лимфоидной ткани до явного злокачественного образования

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Внеузловое поражение (80%) более распространено, чем изменения со стороны лимфоузлов (20%):
- В отличие отлимфомы в целом в популяции, при которой преобладают поражения лимфоузлов
о Может иметь любую локализацию, но наиболее частыми являются легкие, ЖКТ, ЦНС:
- Место проявления зависит от пересаженного органа
- Брюшная полость поражается наиболее часто (до 50% всех случаев)
- Могут поражаться аллотрансплантаты почки и печени:
Согласно данным некоторых исследований, при ПТЛЗ могут поражаться преимущественно аллотрансплантаты почки и печени

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением для первичного диагноза
о ПЭТ/КТ с целью стадирования и контроля

КТ брюшной полости при посттрансплантационном лимфопролиферативном заболевании
(Слева) При аксиальной нативной КТ у пациента с трансплантатом почки визуализируются большие дольчатые объемные образования в подмышечной области слева, представляющие собой значительно увеличенные подмышечные лимфатические узлы.
(Справа) При аксиальной нативной КТ у этого же пациента визуализируются в значительной степени атрофически измененная собственная почка и правый надпочечник или забрюшинное объемное образование, обусловленное ПТЛЗ пациента. При ПТЛЗ может поражаться практически любой орган или группа лимфоузлов в организме, и любое мягкотканное объемное образование у реципиента трансплантата необходимо считать подозрительным на ПТЛЗ.
КТ брюшной полости при посттрансплантационном лимфопролиферативном заболевании
(Слева) При аксиальной нативной КТ у пациента с трансплантированной почкой определяются объемные образования обоих надпочечников.
(Справа) На более каудальном аксиальном нативном КТ срезе у этого же пациента визуализируется трансплантат почки в правой подвздошной ямке. Имеет место также массивная тазовая лимфаденопатия. И лимфаденопатия, и объемные образования надпочечников являются проявлениями ПТЛЗ.
КТ брюшной полости при посттрансплантационном лимфопролиферативном заболевании
(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с пересаженной печенью определяется большое объемное образование в трансплантате печени, которое окружает воротную вену и желчные протоки. Селезенка также вовлечена в процесс, что проявляется спленомегалией и множеством мелких гиподенсных узелков.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента выявлены увеличенные портакавальные лимфоузлы и лимфоузлы в воротах печени, представляющие собой проявления ПТЛЗ. Обратите внимание на билиарный стент, установленный с целью коррекции выраженного сдавливания общего желчного протока увеличенными лимфоузлами и объемным образованием печени.

3. КТ при посттрансплантационном лимфопролиферативном заболевании:

• Изменения при ПТЛЗ аналогичны таковым при неходжкинской лимфоме (НХЛ) у иммунокомпетентных пациентов

• ЖКТ:
о Тонкая кишка (дистальные > проксимальные отделы) > толстая кишка > желудок > двенадцатиперстная кишка > пищевод
о Изменения аналогичны таковым при НХЛ у пациентов с нормальным иммунным статусом:
- Опухолевидное утолщение стенки кишки (наиболее часто) с аневризматическим расширением просвета
- Доминирующее полиплоидное образование (часто с изъязвлением) или множественные подслизистые узлы
- Может проявляться инвагинацией
о В отличие от лимфомы в общей популяции, при данном заболевании в значительной степени превалирует язвообразование и перфорация стенки кишки:
- Спонтанная перфорация может быть первым симптомом ПТЛЗ

• Печень:
о Наиболее часто поражающийся паренхиматозный орган брюшной полости
о Некоторые возможные проявления:
- Чаще всего одиночное либо множественные объемные образования низкой плотности, слабо усиливающиеся при контрастировании:
Размер поражения от нескольких мм до нескольких см
- Диффузная или «географическая» инфильтрация печени без локальных поражений (печень выглядит так же, как при жировой инфильтрации)
- Отдельно лежащее объемное образование в воротах печени (в некоторых случаях с распространением в желчные протоки или желчный пузырь):
Проявление, типичное для ПТЛЗ (нетипично для лимфомы у иммунокомпетентных пациентов)

• Селезенка:
о Селезенка поражается в 30-40% случаев (особенно часто после трансплантации печени)
о Вероятные проявления:
- Спленомегалия (самое частое) ± дискретные поражения паренхимы
- Поражения паренхимы обычно множественные, низкой плотности, вариабельного размера
о Спонтанный разрыв-одно из возможных осложнений

• Почки:
о Самая частая локализация у реципиентов трансплантатов почки, при которой может поражаться как собственная почка, так и аллотрансплантат
о Поражение аллотрансплантата почки:
- Неоднородное объемное образование вокруг сосудов в области ворот
- Мультифокальные объемные образования в паренхиме
о Поражение собственной почки:
- Практически всегда одностороннее
- Дискретное поражение паренхимы округлой формы, не усиливающееся при контрастировании
- Диффузное инфильтративное заболевание с увеличением почек

• Надпочечники:
о Надпочечники поражаются в 5%
о Диффузная инфильтрация с увеличением надпочечников или отдельно лежащее однородное, не усиливающееся при контрастировании объемное образование

• Поджелудочная железа:
о Редкие проявления ПТЛЗ, указания на которые в литературе есть только для панкреатических аллотрансплантатов (не для собственной железы)
о Диффузное увеличение поджелудочной железы, симулирующее острый панкреатит
о Локальное, не усиливающееся при контрастировании объемное образование в поджелудочной железе, симулирующее рак:
- Нет расширения панкреатического протока или атрофии паренхимы железы

• Поражение лимфоузлов:
о Вовлечение внутрибрюшных лимфоузлов только в 15-20%:
- Не так часто, как при лимфоме у иммунокомпетентных пациентов
- Поражение лимфоузлов обычно наблюдается параллельно с внеузловыми проявлениями
о Забрюшинные лимфоузлы > брыжеечные лимфоузлы
о Солитарные увеличенные лимфоузлы с однородной структурой или конгломерат увеличенных лимфатических узлов

4. Рентгеноскопия:
• Внутрипросветное изъязвление (поражения в виде «мишени» или «бычьего глаза»)
• Аневризматическая дилятация просвета кишки
• Внутрипросветный полиповидный дефект наполнения

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Может выявить признаки заболевания, даже если таковые не определяются при КТ (включая накопление РФП в лимфоузлах нормального размера)
о Метод полезен для контроля после лечения:
- Позволяет отличить «активную» часть опухоли после операции от окружающей ее соединительной ткани, не содержащей активные клетки опухоли
о Важное значение ПЭТ/КТ также во многом обусловлено возможностью выявления лимфомы у иммунокомпетентных пациентов
о Может быть более эффективным методом в диагностике и стадировании моноклонального ПТЛЗ по сравнению с поликлональной формой

в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при посттрансплантационном лимфопролиферативном заболевании:

1. Рецидивное или вновь возникшее злокачественное новообразование:

• Пациенты с уже известными злокачественными опухолями после трансплантации подвержены риску рецидива:
о Например, пересадка печени-фактор риска рецидива гепатоцеллюлярной карциномы

• Ранее вялотекущие или не выявленные опухоли могут увеличивать темпы роста на фоне иммуносупрессивной терапии:
о Реципиенты трансплантатов подвержены повышенному риску возникновения рака различных локализаций:
- Кожа и губы (плоскоклеточный рак): составляют около 40% всех злокачественных новообразований у реципиентов трансплантатов
- Рак вульвы, шейки и тела матки
- Саркома Капоши (6% случаев)
- Почечноклеточный рак (собственной почки или аллотрансплантата)

2. Оппортунистические инфекции кишечника:
• Могут приводить к утолщению кишечной стенки, но не к возникновению отдельно лежащего объемного образования
• Могут обусловливать умеренно выраженную лимфаденопатию

3. Оппортунистические инфекции печени и селезенки:
• Микроабсцессы печени и селезенки:
о Чаще всего обусловлены грибковой инфекцией, например кандидозом
о Множественные мелкие гиподенсные узелки при КТ с контрастным усилением могут быть похожи на одно из возможных проявлений ПТЛЗ

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большая часть случаев обусловлена пролиферацией В-лимфоцитов в результате инфицирования вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ):
- Иммуносупрессия (со снижением Т-клеточного ответа) приводит к бесконтрольной пролиферации инфицированных ВЭБ В-лимфоцитов
о Патогенез ПТЛЗ, не обусловленного вирусом Эпштейна-Барр, неизвестен:
- Составляет примерно 30% всех случаев ПТЛЗ
о Факторы риска:
- Первичное инфицирование ВЭБ
- Трансплантация от серопозитивного донора к серонегативному рецепиенту
- Цитомегаловирусная инфекция
- Возраст: детский или старше 60 лет
- Значительное снижение иммунитета (может быть связано с приемом определенных лекарственных препаратов):
Наибольший риск ПТЛЗ в первый год после трансплантации, когда иммуносупрессия выражена в наибольшей степени
о Может иметь место у реципиентов:
- Аллогенная трансплантация целого органа
- Аллогенная трансплантация стволовых гемопоэтических клеток

2. Стадирование, градация и классификация посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания:
• Гиперпластические (ранние) поражения:
о Поликлональная пролиферация В-лимфоцитов без явных признаков злокачественности
о Симптомы похожи на таковые при острой вирусной инфекции
• Полиморфные поражения:
о Имеются признаки злокачественности, но они не удовлетворяют критериям, необходимым для постановки диагноза «классической» лимфомы у иммунокомпетентных пациентов
• Мономорфные (лимфоматозные) поражения:
о Явные изменения злокачественного характера, которые могут быть описаны с использованием стандартной номенклатуры разновидностей лимфомы:
- В-клеточный тип (самый частый)
- Т-клеточный тип (составляет 14% всех случаев)
- NK-клеточный тип
• Другие лимфопролиферативные заболевания (например, лимфома Ходжкина)

д) Клинические особенности:

1. Проявления посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Многие пациенты не имеют симптоматики на ранних стадиях
о Лихорадка, ночная потливость, потеря веса, утомляемость
о Симптомы со стороны ЖКТ, нарушение функции трансплантата
о Лабораторные данные: значительное повышение вирусной нагрузки (ВЭБ), анемия, тромбоцитопения, лейкопения

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Частота зависит от типа трансплантата:
- Реципиенты множественных висцеральных трансплантатов (13-33%)
- Трансплантат кишечника (7-11%)
- Трансплантат сердца и легкого (10%)
- Трансплантат легкого (2%)
- Трансплантат сердца (3-4%)
- Трансплантат печени (2%)
- Трансплантат почки (1 %)
о Наибольшее количество случаев заболевания наблюдается в первый год после трансплантации (около 80% всех случаев ПТЛЗ)

3. Течение и прогноз:
• Несмотря на разнообразное лечение, смертность по-прежнему высока:
о Выживаемость составляет 25-35%
о Наибольшая смертность при моноформном ПТЛЗ

4. Лечение посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания:
• Коррекция иммунносупресии при ранних поликлональных поражениях:
о Восстановление иммунного ответа в большинстве случаев может привести к отторжению измененных тканей при раннем ПТЛЗ так же, как и самого трансплантата
о У некоторых пациентов иммуноподавляющие средства могут быть отменены без возникновения отторжения
о Больше подходит для лечения полиморфного ПТЛЗ, нет практически никакого эффекта при мономорфном ПТЛЗ
• Другие способы:
о Антивирусные средства, такие как ацикловир (при раннем поликлональном заболевании)
о Химиотерапия (CHOP-наиболее часто используемый режим)
о Ритуксимаб (препарат моноклональных антител к рецептору CD20)
о Местная лучевая терапия

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Любой лимфоузел мягкотканной плотности или внутренностное объемное образование у реципиента трансплантата должно рассматриваться как ПТЛЗ, пока не доказано обратное

ж) Список использованной литературы:
1. Takehana CS et al: (18)F-FDG PET/CT in the management of patients with post-transplant lymphoproliferative disorder. Nud MedCommun. 35(3):276-81,2014

- Также рекомендуем "Лучевые изменения брюшной полости при лейкемии и лимфоме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: