МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, УЗИ брюшной полости при лейкемии и лимфоме

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Неходжкинская лимфома (НХЛ)
• Лимфома Ходжкина (ЛХ)/Болезнь Ходжкина
2. Определение:
• Неоднородная группа злокачественных новообразований лимфоидного и миелоидного ростка

б) Визуализация:

1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о ПЭТ/КТ и КТ с контрастным усилением

2. КТ брюшной полости при лейкемии и лимфоме:

Желудочно-кишечный тракт:
о Самая частая локализация внеузловых поражений при НХЛ (30-40%)
- Желудок > тонкая кишка, двенадцатиперстная кишка>толстая кишка (в т.ч. аппендикс) > пищевод
о Лимфома из лимфоидной ткани слизистой оболочки (MALT-лимфома) - второй по частоте тип лимфомы, поражающей ЖКТ:
- Краевая зона В-клеточной НХЛ: высокодифференцированное образование, часто плохо определяющееся при КТ или ПЭТ
- Возникает из тканей стенки органа, например желудка или кишечника
о Лимфома в различных сегментах ЖКТ может проявляться строго определенным образом:
- Инфильтративные изменения (круговое утолщение стенки кишки):
Аневризматическое расширение просвета из-за повреждения межмышечного нервного сплетения или полное замещение стенки кишки большой язвой
Лимфома относится к «мягким» поражениям, обструкция кишечника возникает значительно реже, чем при раке или метастазах
- Язвенные изменения (типичное крупное внутрипросветное поражение)
- Полиповидные изменения (с внутристеночным объемным компонентом)
- Узловые изменения (множественные подслизистые образования)

Селезенка:
о Самая частая злокачественная опухоль селезенки
- Поражение селезенки и при НХЛ, и при лимфоме Ходжкина
- Часто поражение селезенки является первым проявлением НХЛ внутрибрюшной локализации
о Возможные множественные изменения при визуализации
- Диффузная сленомегалия без наличия отдельно лежащего объемного образования (образований):
Спленомегалия у пациентов с лимфомой необязательно означает ее лимфоматозное поражение
- Множественные мелкие гиподенсные поражения селезенки
- Единичное объемное образование селезенки: гиподенсное, плохо васкуляризованное, нечетко очерченное

КТ, УЗИ брюшной полости при лейкемии и лимфоме
(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением определяются гиподенсные мягкие ткани в виде «кожуры» вокруг обеих почек, классическое проявление периренальной лимфомы.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастом определяется большое мягкотканное объемное образование вокруг правой почки, проявление периренальной НХЛ.

Печень:
о Печень поражается примерно в 40% при НХЛ:
- Выраженная регионарная лимфаденопатия может стать ключом к постановке диагноза
о Заболевание может проявляться в виде единичного/множественных образований или диффузной инфильтрации печени:
- Объемные образования обычно гиподенсные, слабо усиливающиеся при контрастировании, имеют инфильтративный характер
- Печень может быть диффузно гиподенсной (как при стеатозе) в результате лимфоматозной инфильтрации

Поджелудочная железа:
о Может определяться дискретное объемное образование (плохо отграниченное, инфильтративного характера, не усиливающееся при контрастировании), которое часто ошибочно принимается за аденокарциному:
- Нет расширения протока либо атрофии железы
- Сосуды проходят через объемное образование без сужения или окклюзии
о Может проявляться в виде диффузной инфильтрации и увеличения поджелудочной железы, что часто ошибочно принимается за острый панкреатит:
- Нет жидкости вокруг поджелудочной железы или воспалительных изменений перипанкреатических тканей

Почки:
о Некоторые вероятные признаки лимфомы почки на диагностических изображениях:
- Единичное доминирующее объемное образование, чаще всего слабо усиливающееся при контрастировании, инфильтративного характера, однородной структуры
- Множественные двухсторонние дискретные гиподенсные объемные образования
- Одностороннее/двухстороннее увеличение почек с сохранением исходной формы и диффузная инфильтрация почек
- Мягкотканные образования вокруг почек, окружающие их в виде «кожуры»:
Могут распространяться вниз, вдоль собирающей системы почек и мочеточников, становясь причиной гидронефроза
- Контактное метастазирование в почки при заболевании забрюшинных лимфатических узлов

Надпочечники:
о Первичная лимфома надпочечников обычно проявляется в виде объемных образований надпочечников с обеих сторон; вторичная может быть односторонней либо двухсторонней
о Неспецифичное инфильтративное, гиподенсное, незначительно усиливающееся при контрастировании объемное образование с однородной структурой

Брюшина и сальник (лимфоматоз):
о Чаще всего у пациентов с «агрессивными» формами НХЛ, вт.ч. лимфомой Беркитта и СПИД-ассоциированной лимфомой
о Практически невозможно отличить от канцероматоза брюшины (мягкотканная инфильтрация сальника, дискретные объемные образования, выраженное утолщение сальника, асцит):
- Преобладание выраженности лимфаденопатии над таковым при канцероматозе-ключ к правильному диагнозу
- Выраженность асцита меньше, чем при канцероматозе

Лимфатические узлы:
о Чаще всего возникает увеличение лимфатических узлов, однако это неспецифичный признак поражения:
- При ПЭТ/КТ определяется, что лимфоузлы «нормального размера» (меньше 1,5 см в поперечнике) часто поражены опухолью, в то время как большие лимфоузлы увеличены вследствие доброкачественной гиперплазии
- «Сливные» лимфоузлы чаще всего являются патологически измененными
- Лимфоузлы с наличием жира в воротах обычно являются нормальными
о Лимфома Ходжкина:
- Распространение обычно происходит вдоль сопредельных групп лимфоузлов
о Неходжкинская лимфома:
- Часто поражаются удаленные друг от друга группы лимфоузлов и органы брюшной полости
о Выраженная лимфаденопатия сливного характера:
- Симптом «сэндвича» или «гамбургера»: конгломерат брыжеечных или забрюшинных лимфоузлов, окружающих брыжеечные сосуды
- Сосуды могут быть окружены опухолью или втянуты в нее, но без сужения просвета или окклюзии

Лейкемия:
о Может проявляться так же, как лимфома
о Гранулоцитарная саркома (хлорома):
- Проявления лейкемии в виде мягкотканного объемного образования (образований) в лимфоузлах, во внутренних органах, в плевральной и брюшной полости
- Чаще всего острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)

КТ, УЗИ брюшной полости при лейкемии и лимфоме
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости визуализируется опухолевидное утолщение мягких тканей по краю подвздошной кишки. Обратите внимание на отсутствие обструкции кишки несмотря на значительное опухолевое поражение. Это характерное проявление лимфомы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у ВИЧ-инфицированного пациента выявлено большое изъязвленное образование с наличием контраста в просвете тонкой кишки. Обратите внимание на типичное аневризматическое расширение просвета пораженной кишки вследствие опухолевой инфильтрации. Это часто встречающееся проявление лимфомы кишечника.

3. УЗИ брюшной полости при лейкемии и лимфоме:

Яички:
о Семенники могут быть местом локализации скрытого, «остаточного» заболевания, при отсутствии злокачественных изменений в других органах
о НХЛ - самая частая опухоль семенников у мужчин > 60 лет
о Единичное/множественные гипоэхогенные объемные образования при УЗИ:
- Может не определяться отдельно лежащее объемное образование; диффузная инфильтрация с измененной эхоструктурой/эхогенностью
- Повышенная васкуляризация пораженных участков при цветном доплеровском картировании
- Двухстороннее поражение в 40% случаев

4. Радионуклидная диагностика:

ПЭТ/КТ:
о Высокая чувствительность (90%) и специфичность (91%):

ПЭТ; ПЭТ/КТ превосходит и ПЭТ, и КТ в отдельности
- При ПЭТ/КТ у 30% пациентов с НХЛ и лимфомой Ходжкина устанавливается более высокая стадия заболевания по сравнению с КТ
о Усиление накопления ФДГ зависит от степени дифференцировки опухоли:
- Высокодифференцированные опухоли обычно не накапливают ФДГ
- Агрессивные низкодифференцированные опухоли интенсивно накапливают ФДГ

КТ, УЗИ брюшной полости при лейкемии и лимфоме
(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением определяются множественные отдельно лежащие гиподенсные объемные образования в печени, а также выраженная диффузная инфильтрация большей части остальной паренхимы печени, выглядящей гиподенсной. При биопсии был подтвержден лимфоматозный характер инфильтрации.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастом определяется большой конгломерат лимфатических узлов в брыжейке. Обратите внимание на сосуды внутри данного конгломерата, которые проходят сквозь него без сужения просвета или окклюзии, что является признаком, характерным для лимфомы.

в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при лейкозе и лимфоме:

1. Метастазы в лимфоузлах:
• Лимфаденопатия при лимфоме более выражена с тенденцией к слиянию лимфоузлов; сведений о первичной опухоли нет

2. Саркоидоз:
• Может проявляться так же, как и лимфома: гепатоспленомегалией, множественными гиподенсными узлами в печени/селезенке и лимфаденопатией

3. Инфекции:
• Туберкулез, ВИЧ и другие инфекции могут стать причиной лимфаденопатии
• При оппортунистических инфекциях могут появляться мелкие гиподенсные узелки в печен и/селезенке

4. Первичные злокачественные новообразования внутренних органов:
• Аденокарциномы желудка/кишечника вызывают более локальное утолщение стенки и сужение просвета, приводя к обструкции
• Выраженная лимфаденопатия не характерна для первичных злокачественных опухолей ЖКТ, печени, селезенки, поджелудочной железы и др.

5. Метастатическое поражение различных органов:
• Нет данных о первичной опухоли какого-либо органа в анамнезе пациентов с лимфомой

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о НХЛ и лимфома Ходжкина чаще возникают у пациентов с первичной вирусной инфекцией (Эпштейна-Барр)
о Хеликобактерная инфекция играет роль в возникновении MALT-лимфомы желудка
• Ассоциированные патологические изменения:
о При снижении иммунитета (СПИД, трансплантация органов)
- Выраженное увеличение распространенности НХЛ

2. Стадирование, градация и классификация лейкемии и лимфомы:
• Первичная лимфома: ограниченное поражение единственного органа ± окружающих лимфоузлов
• Вторичная лимфома: поражение отдаленных лимфоузлов или более чем одного органа
• Стадирование в соответствии с классификацией Ann-Arbor:
о Стадия I: поражение лимфоузлов одной области (I) или локальное поражение единственного нелимфатического органа или ткани (IE)
о Стадия II: поражение лимфоузлов двух и более областей на одной стороне от диафрагмы (II) ± локальное поражение единственного не лимфатического органа (НЕ)
о Стадия III: поражение лимфоузлов различных областей по обе стороны диафрагмы (III) ± локальное поражение не лимфатического органа или ткани (IIIE), селезенки (IMS), или обоих (IIISE)
о Стадия IV: диссеминированное/множественное поражение одного и более нелимфатических органов ± поражение лим-фоузлов/изолированное поражение нелимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфоузлов

Классификация лимфомы Ходжкина:
о «Классическая» лимфома (нодулярный склероз, смешанная целлюлярность, лимфоцитоз или лимфоцитопения)
о Лимфома Ходжкина с лимфогистиоцитарным преобладанием

д) Клинические особенности:

1. Проявления изменений брюшной полости при лейкозе и лимфоме:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боли в животе, тошнота, рвота, потеря веса, лихорадка, увеличение внутренних органов, пальпируемая лимфаденопатия
о Лабораторные данные: анемия, лейкопения, томбоцитопения из-за инфильтрации костного мозга/поражения селезенки

2. Демография:
• Возраст:
о Риск возникновения НХЛ увеличивается с возрастом:
- Средний возраст: 65 лет
о При лимфоме Ходжкина два пика заболеваемости (20-29 лет и >55 лет)
• Эпидемиология:
о Лимфома находится на пятом месте по частоте среди злокачественных новообразований в США, является причиной смерти от опухолей в 5% случаев
о 88% НХЛ и 12% лимфомы Ходжкина
о Внеузловые поражения более часты при НХЛ (20-40%), чем при лимфоме Ходжкина (4-5%)

3. Течение и прогноз:
• Лимфома Ходжкина: обычно поддается лечению
• НХЛ: прогноз зависит от типа и стадии заболевания:
о В целом прогноз хуже, чем при лимфоме Ходжкина

4. Лечение изменений брюшной полости при лейкозе и лимфоме:
• Зависит от стадии опухоли, гистотипа, симптоматики, общего состояния и возраста пациента, сопутствующих заболеваний:
о Хирургическое лечение при изолированном вовлечении одного органа; спленэктомия при вероятном изолированном поражении селезенки при торакальной форме лимфомы Ходжкина
о Лучевая терапия, химиотерапия (моно-/комбинированная), ритуксимаб (моноклональные антитела к CD20), пересадка костного мозга во всех случаях в зависимости от типа лимфомы

е) Диагностическая памятка:
1. Cabral FC et al: Peritoneal lymphomatosis: CTand PET/СТ findings and how to differentiate between carcinomatosis and sarcomatosis. Cancer Imaging. 13:162-70, 2013

- Также рекомендуем "Лучевые изменения брюшной полости при меланоме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.