МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при ахалазии кардиального отдела пищевода

а) Определение:
• Комплекс патологических изменений пищевода, его моторики, возникающий вследствие нарушения иннервации нижнего пищеводного сфинктера

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Деформация в виде «птичьего клюва»: равномерное симметричное коническое сужение просвета пищевода в области перехода в желудок на фоне дилятации вышележащих отделов
• Внешний вид:
о В значительной степени выраженное расширение пищевода с равномерным сужением его дистальных отделов
• Другие общие моменты:
о Ахалазия кардиального отдела в зависимости от причин возникновения подразделяется на:
- Первичную (идиопатическую)
- Вторичную (псевдоахалазию)
о Данные манометрии пищевода при ахалазии:
- Отсутствие первичной перистальтики
- Увеличение давления в нижнем пищеводном сфинктере в состоянии покоя либо его нормальное значение
- Частичное либо полное отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера в момент глотания
о Варианты ахалазии: патологические изменения при манометрии:
- Ранняя: отсутствие перистальтики пищевода при нормальном давлении в нижнем пищеводном сфинктере
- Гипертоническая: синхронные высокоамплитудные повторяющиеся сокращения стенки пищевода
- В обоих случаях в конечном счете развивается «классическая» ахалазия
о Классическая (первичная) ахалазия: синхронные низкоамплитудные сокращения
о Моторная функция глотки и верхнего пищеводного сфинктера не страдает

2. Рентгенологические данные при ахалазии кардиального отдела пищевода:
• Рентгенография:
о Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях:
- В далеко зашедших случаях ахалазии кардиального отдела:
Расширение тени средостения, двойной контур ее границ
Наружный контур обусловлен тенью расширенного пищевода, накладывающейся на тень аорты и сердца
Смещение трахеи кпереди
- Наличие уровня «жидкость-газ» в средостении, отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка
- В проекции нижних долей легких могут определяться затемнения линейной формы и протяженные просветления:
Признаки аспирационного пневмонита

• Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью:
о Первичная ахалазия:
- Выраженная дилятация пищевода
- Отсутствие первичной перистальтики
- Деформация пищевода в виде «птичьего клюва»: равномерное, симметричное, коническое сужение просвета дистальных отделов пищевода в области пищеводно-желудочного перехода
- Прохождение контраста в желудок происходит при повышении гидростатического давления столба жидкости
в пищеводе и при преодолении им тонуса нижнего пищеводного сфинктера
- Протяженность суженного сегмента пищевода обычно <3,5 см; ширина вышележащих сегментов может превышать 4 см
о Вторичная ахалазия (псевдоахалазия):
- Минимальная дилятация пищевода (меньше 4 см в наиболее широкой области)
- Ослабление или отсутствие перистальтики
- Неравномерное сужение, наличие узлов, смещение тканей, окружающих дистальный отдел пищевода
- Протяженность сужения в области дистального сегмента пищевода обычно составляет более 3,5 см

3. КТ при ахалазии кардиального отдела пищевода:
• Дилятация пищевода от средней до значительной степени выраженности, диаметр пищевода обычно превышает 4 см
• Утолщение стенки пищевода (не всегда)
• Уровень «жидкость-газ» в расширенном просвете пищевода
• Резкое равномерное сужение пищевода в дистальных отделах возле пищеводно-желудочного перехода
• В случаях длительно существующей ахалазии может возникать плоскоклеточный рак пищевода, для которого характерно:
о Неравномерное утолщение стенки пищевода
о Эксцентрическое сужение просвета пищевода с распространением на кардиальный отдел
о Объемное воздействие на окружающие ткани и кровеносные сосуды
о Увеличение лимфоузлов средостения

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография пищевода с бариевой взвесью
• Видеорентгеноскопия с бариевой взвесью
• Спиральная КТ с сагиттальными реконструкциями
• Рентгенография пищевода через определенные временные промежутки после проглатывания бариевой взвеси:
о Для оценки ахалазии и определения тактики ведения пациента
• Рентгеновское исследование прохождения контраста и опустошения пищевода:
о С целью оценки степени задержки контраста в пищеводе до и после лечения
о Рентгенограммы выполняются в положении пациента стоя через 1, 2 и 5 минут после приема внутрь 200 мл бариевой взвеси

Рентгенограмма, КТ при ахалазии кардиального отдела пищевода
(Слева) На рентгенограмме пищевода, выполненной во время рентгеноскопии перед оперативным вмешательством — миотомией по Геллеру, определяются типичные признаки ахалазии в виде «птичьего клюва» в области дистального отдела пищевода, значительное расширение просвета вышележащих отделов пищевода, а также отсутствие перистальтических сокращений.
(Справа) На рентгенограмме пищевода у этого же пациента после миотомии по Геллеру определяется значительное уменьшение степени дилятации пищевода. Пищевод легко опорожняется в положении пациента стоя, его содержимое проходит в желудок под влиянием силы тяжести, т. к. перистальтика пищевода все еще отсутствует.

в) Дифференциальная диагностика ахалазии кардиального отдела пищевода:

1. Поражение пищевода при склеродермии:
• Неосложненные случаи: расширение пищевода, зияние нижнего пищеводного сфинктера
• Поздние изменения:
о Отсутствие перистальтики, дилятация пищевода
о Пептическая стриктура в дистальной трети пищевода:
- Может симулировать первичную ахалазию

2. Рак пищевода:
• Асимметричные контуры, «обрубленные» проксимальные края в области сужения дистальных отделов пищевода, симптом «мышиного хвоста»
• Неравномерность контура слизистой оболочки, наличие признаков объемного воздействия
• Может быть выявлено распространение опухоли дистально (в сторону желудка) и в мягкие ткани, окружающие пищевод
• В некоторых случаях (редко) может обнаруживаться ровное коническое сужение просвета нижних отделов пищевода в сочетании с отсутствием перистальтики, что может симулировать ахалазию
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и истории заболевания

3. Рак желудка:
• Злокачественная опухоль кардиального отдела желудка, распространяющаяся на дистальные отделы пищевода:
о Обусловливает равномерное/неправильное сужение нижних отделов пищевода в сочетании с отсутствием перистальтики, что может привести к ошибочному заключению об ахалазии
• Необходимо исследовать дно желудка на предмет наличия объемных образований
• Диагноз подтверждается путем эндоскопической биопсии

4. Эзофагит со стриктурой пищевода:
• Пептическая стриктура: равномерное коническое сужение короткого участка пищевода в дистальных отделах:
о Практически всегда сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальным рефлюксом
о Редко наблюдается полное отсутствие перистальтики и выраженное расширение просвета
• Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопической биопсии и истории заболевания

5. Болезни нервно-мышечных синапсов:
• Диффузный спазм пищевода:
о Характеризуется появлением боли в грудной клетке, отдающей в плечо (как при стенокардии), а также дисфагией
о В некоторых случаях сокращения пищевода могут повторяться, в результате чего просвет пищевода принимает вид «штопора» или «четок»
о Функция нижнего пищеводного сфинктера практически не нарушена: сфинктер полностью расслабляется во время акта глотания
о Диагноз выставляется на основании клинических, рентгеновских данных и результатов манометрии пищевода

6. Послеоперационные изменения пищевода:
• Стриктура и последствия нарушения иннервации пищевода могут симулировать ахалазию
• После ваготомии перистальтика пищевода становится менее выраженной

Рентгенограмма, КТ при ахалазии кардиального отдела пищевода
(Слева) На рентгенограмме пищевода определяются типичные признаки ахалазии, а также множественные бляшки неправильной формы, свидетельствующие о кандидозном эзофагите.
(Справа) На рентгенограмме пищевода со взвесью сульфата бария в вертикальном положении, полученной у женщины 78 лет с дисфагией, визуализируется не прошедшая в желудок пища и жидкость Ев на фоне выраженной дилятации просвета пищевода. Визуализируются также непропульсивные третичные сокращения пищевода. Этот пример является иллюстрацией гипертонической ахалазии, при которой стенка пищевода сокращается, но эти сокращения не являются эффективными. При манометрии была подтверждена ахалазия.

г) Патология:

1. Общая характеристика ахалазии кардиального отдела пищевода:
• Этиология:
о Патогенез первичной ахалазии:
- Идиопатическое заболевание, заключающееся в патологическом уменьшении количества миэнтерических ганглиев в сплетении Ауэрбаха
- Дегенеративные изменения блуждающего нерва
о Вторичная ахалазия возникает в результате внутрипросветной опухоли, либо объемного образования, сдавливающего пищевод снаружи, пептической стриктуры, склеродермии, болезни Шагаса, а также после ваготомии
• Сопутствующие патологические изменения:
о Выраженное утолщение стенки пищевода, риск разрыва
о Могут быть выявлены следующие изменения со стороны слизистой оболочки:
- Изменения воспалительного характера, язвы, утолщенные бляшки белесого цвета (лейкоплакия)
- Суперинфекция (например, кандидоз пищевода)
- В патологически измененных участках слизистой оболочки возникают зоны дисплазии или неоплазии:
В десятки раз повышается риск развития рака

2. Макроскопические хирургические особенности:
• В значительной степени расширенный пищевод с равномерным сужением в дистальных отделах

3. Микроскопия:
• Уменьшение числа ганглиев в пищеводном сплетении Ауэрбаха

Рентгенограмма, КТ при ахалазии кардиального отдела пищевода
(Слева) На рентгенограмме пищевода, выполненной пациенту с длительно существующей ахалазией, визуализируется объемное образование, неравномерно суживающее просвет пищевода в виде «огрызка яблока». Позже было подтверждено, что образование представляет собой плоскоклеточный рак пищевода.
(Справа) На рентгенограмме определяется расширение просвета пищевода, а также третичные сокращения — изменения, напоминающие таковые при ахалазии. Резкое сужение просвета пищевода с «подрытыми» краями и наличие узловидно утолщенных складок слизистой оболочки позволяет заподозрить рак желудка, обусловливающий наличие признаков псевдоахалазии.

д) Клинические особенности:

1. Проявления ахалазии кардиального отдела пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Первичная ахалазия:
- Продолжительная дисфагия, снижение веса тела
- Регургитация, неприятный запах изо рта (у 90% пациентов)
- Аспирационный пневмонит
о Вторичная ахалазия:
- Не продолжительная дисфагия
- Боль в грудной клетке или во время глотания

2. Демография:
• Возраст:
о Первичная ахалазия наблюдается в 30-50 лет:
- Частота встречаемости: в одном случае из 10000
о Вторичная ахалазия чаще встречается у пациентов в более пожилом возрасте
• Пол:
о М=Ж

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Аспирация содержимого пищевода, воспаление легких, формирование абсцесса легкого
о Рак пищевода (в 0,1-7% случаев)
• Прогноз:
о Существующие методы лечения не способны скорректировать расстройства моторики пищевода и нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера
о Целью терапии является улучшение опорожнения пищевода путем снижения давления нижнего пищеводного сфинктера

4. Лечение ахалазии кардиального отдела пищевода:
• Паллиативное, направленное на временное облегчение симптомов:
о Блокаторы кальциевых каналов, инъекции ботулотоксина
о Пневматическая дилатация (применяется в течение последних 5-10 лет)
• Миотомия по Геллеру (тонкий частичный надрез нижнего пищеводного сфинктера):
о В сочетании с «частичной» фундопликацией по Тупе (Toupet), с «обворачиванием» пищевода «муфтой», сформированной из стенки дна желудка, на 270° градусов по окружности
• Пероральная эндоскопическая миотомия:
о «Неинвазивное» вмешательство, направленное на снижение давления нижнего пищеводного сфинктера и устранение дисфагии с низким риском осложнений
• Возможные осложнения терапии:
о Пневматическая дилатация пищевода: риск перфорации
о Миотомия: риск перфорации и возникновения гастроэзофагеального рефлюкса:
- Частичная фундопликация по Тупе (Toupet) часто выполняется во время миотомии

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Признаки рака, выполненного ранее хирургического вмешательства, выраженной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ж) Список использованной литературы:
1. Teitelbaum EN et al: Symptomatic and physiologic outcomes one year after peroral esophageal myotomy (POEM) for treatment of achalasia. Surg Endosc, ePub, 2014
2. Richter JE: Update on the management of achalasia: balloons, surgery and drugs. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2(3):435-45, 2008
3. Williams VA et al: Achalasia of the esophagus: a surgical disease. J Am Coll Surg. 208(1)451-62,2009
4. Sabharwal T et al: Balloon dilation for achalasia of the cardia: experience in 76 patients. Radiology. 224(3):719-24, 2002
5. Vaezi M Fet al: Timed barium oesophagram: better predictor of long term success after pneumaticdilation in achalasia than symptom assessment. Gut. 50(6):765-70,2002
6. Adler DG et al: Primary esophageal motility disorders. Mayo Clin Proc. 76(2)495-200,2001
7. Woodfield CA et al: Diagnosis of primary versus secondary achalasia: reassessment of clinical and radiographic criteria. AJR AmJ Roentgenol. 175(3):727-31, 2000
8. de Oliveira JM et al: Timed barium swallow: a simple technique for evaluating esophageal emptying in patients with achalasia. AJR Am J Roentgenol. 169(2):473-9, 1997

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика дискинезии пищевода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.