Рентгенограмма (эзофагография) при дискинезии пищевода
а) Определение:
• Группа первичных или вторичных нарушений моторики пищевода, вызванных изменениями со стороны его гладкой мускулатуры
б) Визуализация:
1. Общая характеристика дискинезии пищевода:
• Лучший диагностический критерий:
о Ахалазия: деформация пищевода в виде «птичьего клюва» (расширение проксимальных отделов пищевода на фоне ровного конического сужения в области пищеводно-желудочного перехода)
о Поражение пищевода при склеродермии: дилятация и атония пищевода с наличием стриктуры в дистальных отделах (поздние изменения)
о Пресбиэзофагус: ослабление первичной перистальтики с возможными третичными сокращениями стенки пищевода
• Другие общие моменты:
о Классификация нарушений моторики пищевода:
- Первичные: ахалазия, диффузный спазм пищевода, пресбиэзофагус
- Вторичные: поражение пищевода при склеродермии, эзофагит различной природы
о Ахалазия: идиопатическое или нейрогенное заболевание:
- Отсутствие первичной перистальтики
- Синхронные низкоамплитудные сокращения:
При гипертонической ахалазии могут наблюдаться глубокие третичные сокращения стенки пищевода
- Давление в нижнем пищеводном сфинктере во время акта глотания повышенное либо нормальное
- Неполное расслабление (либо отсутствие расслабления) нижнего пищеводного сфинктера при глотании
- Отсутствие патологических изменений со стороны верхнего пищеводного сфинктера
о Диффузный спазм пищевода: выраженность соотносится со степенью поражения межмышечных нервных сплетений:
- Синхронные сокращения стенки и периодически возникающие первичные перистальтические движения
- Повторяющиеся или продолжительные сокращения
- Высокоамплитудные или частые спонтанные сокращения
- Отсутствие нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера с полным его расслаблением при глотании
- Периодическая дезинтеграция первичной перистальтики, связанная с появлением фокальных облитерирующих сокращений
о Пресбиэзофагус: возрастное нарушение моторики пищевода:
- Неспецифическое расстройство моторики пищевода (НРМП)
- Характеризуется уменьшением частоты нормальных перистальтических сокращений
- Увеличивается частота аперистальтических сокращений
- Реже наблюдается неполная релаксация нижнего пищеводного сфинктера
о Поражение пищевода при склеродермии- системном заболевании соединительной ткани, сосудов малого диаметра:
- Снижение или отсутствие давления нижнего пищеводного сфинктера в состоянии покоя
- Отсутствие перистальтики в нижних 2/3 пищевода
о Эзофагиты, обусловленные иными причинами: рефлюксом, инфекцией, химическим воздействием:
- Раздражение слизистой оболочки часто приводит к нарушению перистальтики
- Из-за нарушения перистальтики может сформироваться порочный круг: более длительная задержка раздражающего агента — более выраженное повреждение — усиление выраженности дискинезии
(Слева) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии пищевода у мужчины средних лет с возрастным нарушением моторики пищевода (пресбиэзофагус), визуализируется небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а также кольцо Шацкого, «отмечающее» область перехода пищевода в желудок.
(Справа) На рентгенограмме пищевода, выполненной при рентгеноскопии у этого же пациента, определяются периодические, очевидно, непропульсивные, третичные сокращения пищевода. Кольцо Шацкого и расстройство перистальтики привели к нарушению прохождения бариевой капсулы (на рентгенограмме не показана).
2. Рентгеноскопия при дискинезии пищевода:
• Видеорентгеноскопия с бариевой взвесью:
о Ахалазия
- Выраженная дилатация пищевода
- Отсутствие первичной перистальтики
- Деформация в виде «птичьего клюва»: V-образное, равномерное, коническое сужение просвета в области пищеводно-желудочного перехода
о Диффузный спазм пищевода:
- Первичная перистальтика определяется в шейном сегменте пищевода
- Периодическое «выпадение» первичной перистальтики в грудном сегменте пищевода с наличием фокальных облитерирующих сокращений
- Сокращения носят повторяющийся характер, при этом просвет пищевода принимает вид «штопора» или «четок»:
Сокращения пищевода часто сопровождаются болевыми ощущениями в грудной клетке
о Пресбиэзофагус или НРМП: множественные аперистальтические (третичные) сокращения и уменьшение выраженности первичной перистальтики
о Поражение пищевода при склеродермии:
- Зияние кардиального сфинктера и гастроэзофагеальный рефлюкс приводят к развитию веретенообразной дистальной пептической стрикутры и (в некоторых случаях) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Отсутствие перистальтики в нижних 2/3 пищевода
- Поздние изменения: дилятация проксимальных отделов пищевода различной степени (от средней до значительной)
о Редко возможно формирование мешковидных выбуханий пищевода с широким основанием:
- У 70% пациентов со склеродермией имеется гастроэзофагеальный рефлюкс, из них у 37% развивается пищевод Барретта
(Слева) На рентгенограмме пищевода в вертикальном положении, выполненной женщине 28 лет с первичной ахалазией, определяется значительное расширение просвета пищевода с наличием ровного конического сужения в виде «птичьего клюва» в его дистальных отделах.
(Справа) На рентгенограмме пищевода, выполненной этой же пациентке во время рентгеноскопии, определяется отсутствие первичной перистальтики, повторяющиеся вялые третичные сокращения, обусловливающие волнистый контур пищевода, просвет которого заполнен бариевой взвесью.
1. Рефлюкс-эзофагит:
• Для рефлюкс-эзофагита характерны множественные мелкие язвы и утолщение складок слизистой оболочки
• Типично также формирование пептической стриктуры в виде ровного сужения дистальных отделов пищевода:
о Пептическая стриктура сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальным рефлюксом
о Эзофагит может приводить к снижению перистальтики
о Дилятация пищевода обычно выражена в меньшей степени по сравнению с ахалазией
2. Осложнения фундопликации:
• Расширение пищевода, сужение пищеводно-желудочного перехода и длительная задержка содержимого в пищеводе
• Самое частое осложнение фундопликации, особенно у пожилых:
о Для пожилых людей типично ослабление первичной перистальтики пищевода в результате фундопликации
3. Рак пищевода/дна желудка:
• Асимметричные контуры с резко обрывающимися проксимальными краями суженного дистального сегмента
• Неровный контур слизистой оболочки, смещение окружающих органов и тканей, объемное воздействие на них
• Ровное, коническое сужение просвета дистальных отделов пищевода с наличием аперистальтических сокращений, что может симулировать проявления ахалазии кардиального отдела либо поражение пищевода при склеродермии
• Рак желудка с инфильтрацией подслизистой основы пищевода может проявляться также, как и ахалазия кардиального отдела
• Диагноз устанавливается путем эндоскопической биопсии, а также на основании истории заболевания
4. Послеоперационные изменения со стороны пищевода:
• После ваготомии может развиться снижение перистальтики пищевода
• Эзофагэктомия с формированием желудочной «трубки»:
о Желудочная трубка, взятая «с избытком», может внешне напоминать расширенный, лишенный перистальтики пищевод
(Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной при рентгеноскопии у женщины 38 лет со склеродермией, определяется стриктура в области пищеводно-желудочного перехода в сочетании с дилатацией пищевода и отсутствием перистальтики. Уровень жидкости и газа в просвете пищевода указывает на наличие стаза.
(Справа) На рентгенограмме этой же пациентки, у которой также имеется поражение кишечника, обусловленное склеродермией, выполненной во время рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, определяется выраженное расширение и отсутствие перистальтики двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела.
г) Патология:
1. Общая характеристика дискинезии пищевода:
• Этиология:
о Ахалазия: идиопатическое или обусловленное нарушением мышечной иннервации заболевание:
- Связано с патологическими изменениями со стороны межмышечных ганглиев в сплетении Ауэрбаха, дегенеративными изменениями блуждающего нерва
о Диффузный спазм пищевода:
- Причина неизвестна
- Выраженность соотносится со степенью нарушения нервно-мышечной передачи
о Пресбиэзофагус: имеется связь с возрастом
о Склеродермия:
- Причина возникновения неизвестна; аутоиммунное заболевание с генетической предрасположенностью
- Имеется связь с воздействием экзогенных аллергенов: двуокиси кремния, L-триптофана
• Генные изменения:
о Очаговая склеродермия: ассоциирована с HLA-DR1,4, 5
о Распространенная склеродермия: ассоциирована с HLA-DR5
• Сопутствующие патологические изменения:
о Склеродермия может сочетаться с волчанкой, полимиозитом, дерматомиозитом
о Ахалазия:
- На фоне ахалазии возможно развитие суперинфекции (например, грибковой инфекции рода Candida)
- Увеличивается риск развития аденокарциномы
о Склеродермия:
- Поражение других органов, например легких, кишечника
2. Макроскопические хирургические особенности:
• Ахалазия: значительное расширение пищевода в сочетании с ровным конусообразным сужением просвета его дистальных отделов
• Диффузный спазм пищевода: гипертрофия мышечной оболочки пищевода или ее нормальная толщина
• Склеродермия:
о Жесткий (как резиновый шланг) пищевод в нижних 2/3
о Истонченная и изъязвленная слизистая оболочка с наличием стриктуры в дистальных отделах пищевода
3. Микроскопия:
• Ахалазия: уменьшение числа ганглиев в межмышечном сплетении
• Диффузный спазм пищевода: гипертрофия клеток мышечной оболочки пищевода
• Склеродермия: атрофия и фрагментация гладких мышц пищевода, отложения коллагена, фиброз
д) Клинические особенности:
1. Проявления дискинезии пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Длительное нарушение глотания твердой пищи и жидкости
о Ощущение тяжести, заполненности в эпигастрии, регургитация, неприятный запах изо рта
о Чувство застревания пищи за грудиной, снижение веса тела
о Диффузный спазм пищевода:
- Боль в грудной клетке, отдающая в плечо или спину, которая может напоминать стенокардию
- Острая боль при проглатывании пищи, отражающая момент ее задержки в пищеводе
• Диагностика:
о Диагноз устанавливается при сопоставлении клинических и лучевых данных, а также данных манометрии пищевода
о Эндоскопическая биопсия и гистологическое исследование
2. Демография:
• Возраст:
о Ахалазия и склеродермия: чаще у молодых пациентов
о Пресбиэзофагус: у пожилых пациентов
• Пол:
о Первичная дискинезия: одинаково часто у мужчин и женщин
о Склеродермия: чаще у женщин (М:Ж=1:3)
• Этническая принадлежность:
о Склеродермия преобладает у афроамериканцев по сравнению с европейцами
• Эпидемиология:
о Первичные нарушения моторики пищевода:
- Ахалазия и диффузный спазм пищевода (редко)
- Пресбиэзофагус (очень часто)
о Вторичные нарушения моторики (при склеродермии):
- Частота возникновения: 14,1 на 1 млн.
- Распространенность: 19-75 на 100000
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кашель, аспирация содержимого пищевода, пневмония, абсцесс легкого
о При склеродермии и ахалазии кардиального отдела повышается риск развития пищевода Барретта и аденокарциномы
• Прогноз:
о При ахалазии прогноз достаточно благоприятный при условии улучшения опорожнения пищевода путем баллонной дилятации либо миотомии
о При очаговой склеродермии прогноз благоприятный, при распространенной - неблагоприятный
4. Лечение дискинезии пищевода:
• При ахалазии: антагонисты кальция, инъекции ботулотоксинз, пневматическая дилятация, миотомия по Геллеру (или пероральная)
• При склеродермии: приподнятое положение головного конца кровати; ингибиторы протонной помпы, метоклопрамид
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Как соотносятся между собой клинические, рентгеновские и манометрические данные
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ахалазия: дилятация пищевода, отсутствие первичной перистальтики и деформация дистальных отделов пищевода в виде «птичьего клюва»
• Склеродермия: расширение пищевода (от легкого до умеренно выраженного) с наличием дистальной веретенообразной стриктуры, в сочетании с уменьшением выраженности или полным отсутствием перистальтики
• Диффузный спазм пищевода: нарушение первичной перистальтики с изменением пищевода в виде «штопора» или «четок»
• Пресбиэзофагус: снижение первичной перистальтики, неглубокие третичные сокращения стенки пищевода у пожилых пациентов
• Пациенты с дискинезией пищевода часто предъявляют жалобы на «застревание» пищи на уровне шеи:
о При этом может быть обнаружен преходящий спазм перстневидно-глоточной мышцы, но не первичное нарушение ее функции
ж) Список использованной литературы:
1. Cote-Daigneault J et al: High prevalence of esophageal dysmotility in asymptomatic obese patients. Can J Gastroenterol Hepatol. 28(6):31 1-4, 2014
2. Kahrilas PJ: Esophageal motor disorders in terms of high-resolution esophageal pressure topography: what has changed? Am J Gastroenterol. 105(5):981 -7, 2010
3. Lahcene M et al: Esophageal dysmotility in scleroderma: A prospective study of 183 cases. Gastroenterol Clin Biol. 33(6-7):466-9, 2009
4. Morganstern В et al: GERD and Barrett's esophagus: diagnostic and management strategies in the geriatric population. Geriatrics. 64(7):9-12, 2009
5. Adler DG et al: Primary esophageal motility disorders. Mayo Clin Proc. 76(2): 195-200, 2001
6. Woodfield CA et al: Diagnosis of primary versus secondary achalasia: reassessment of clinical and radiographic criteria. AJR Am J Roentgenol. 175(3)727-31, 2000
