а) Определение:
• Симптоматическое сужение нижних отделов пищевода: циркулярное, воспалительного характера, возникающее в области возможного определения кольца В, образованного слизистой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
- Тонкое мембраноподобное или круговое сужение в области пищеводно-желудочного перехода
• Другие общие моменты:
о Чаще всего возникает в результате рефлюкс-эзофагита
о Кольцо Шацкого может быть также связано с эозинофильным эзофагитом
о В норме кольцо В, образованное слизистой, выглядит как:
- Тонкое узкое вдавление, «маркирующее» область перехода пищевода в желудок
о Классификация основана на диаметре сужения:
- <13 мм: симптоматическое течение
- 13-20 мм: возможно появление симптоматики:
Например, при глотании больших кусков мяса/таблеток
- Больше 20 мм: бессимптомное течение
2. Рентгенография (-скопия) при кольце Шацкого:
• Рентгенография пищевода с тугим заполнением:
о Тонкое (2-4 мм шириной), мембраноподобное сужение в области пищеводнно-желудочного перехода:
- Ниже кольца может обнаруживаться скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
о Края сужения ровные и симметричные
о Фиксированное нерастяжимое поперечное анатомическое кольцо с неизменяемой формой
• Наилучшие условия для визуализации кольца Шацкого:
о Растяжение просвета пищевода перед кольцом и после него
о Достаточное растяжение пищеводно-желудочного перехода
о Лежа, в правой косой позиции:
- На глубине вдоха с задержкой дыхания, выполнением маневра Вальсальвы
- С тугим заполнением пищевода бариевой взвесью
о В половине случаев кольцо Шацкого, выявляемое в положении пациента лежа на боку под углом (лицом к столу) не видно при двойном контрастировании в вертикальном положении
3. Рекомендации по визуализации:
• Положение пациента: на правом боку, под углом (лицом к столу):
о Следует продолжать глотание бариевой взвеси для поддержания растяжения просвета пищевода на должном уровне
о Затем проглатывается бариевая капсула размером 13 мм:
- При наличии стойкой обструкции внутренний диаметр кольца <13 мм
- При кратковременной обструкции: 13-20 мм
- При отсутствии обструкции: > 20 мм
(Слева) На рисунке показана небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и циркулярное сужение просвета пищевода в виде кольца В в области пищеводно-желудочного перехода.
(Справа) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии пищевода со взвесью сульфата бария, визуализируется грыжа пищеводного отверстия циафрагмы В небольшого размера и кольцо Шацкого, приводящее к сужению просвета пищевода до 5-7 мм. Симптоматическое сужение просвета за счет кольца Шацкого (в области кольца В), скорее всего, является результатом рефлюкс-эзофагита.
в) Дифференциальная диагностика кольца Шацкого:
1. Рефлюкс-эзофагит:
• Асимметричная стриктура неправильной формы, более протяженная по сравнению с кольцом Шацкого
2. Мембраны пищевода:
• Находятся недалеко от пищеводно-желудочного перехода
3. Рак пищевода:
• Асимметричные, неправильные края суженного сегмента
• Более протяженное сужение
4. Мышечное или «сократительное» кольцо А:
• Находится возле верхнего края нижнего пищеводного сфинктера
• Обусловлено активными мышечными сокращениями
• Широкое и ровное сужение
(Слева) При рентгеноскопии подростка, предъявляющего жалобы на острую боль в грудной клетке, возникшую после проглатывания куска мяса, определяется кольцо Шацкого, виден дефект наполнения, обусловленный искомым кусочком мяса, находящимся над кольцом.
(Справа) Изначально на рентгенограммах (не представлены), не было обнаружено патологических изменений. И только на последующих рентгенограммах, полученных при задержке дыхания на глубоком вдохе, с использованием маневра Вальсальвы, было выявлено кольцо Шацкого В в области пищеводно-желудочного перехода. Кольцо Шацкого может быть пропущено, если оно находится не под прямым углом по отношению к пучку рентгеновских лучей, или, если пищевод недостаточно туго заполнен контрастом.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс-эзофагит
о Увеличение нижнего пищеводного кольца В, образованного слизистой оболочкой, вследствие воспаления и (в некоторых случаях) фиброза
• Сопутствующие заболевания:
о ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
2. Микроскопия:
• Плоский эпителий в вышележащих отделах и столбчатый - в нижележащих
• Часто в кольце Шацкого обнаруживается «сердцевина», образованная гладкими мышцами, в то время как для других мембран пищевода наличие мышечной ткани нехарактерно
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наличие симптомов зависит от внутреннего диаметра кольца
о Синдром «дешевой закусочной», «забегаловки»: задержка плохо разжеванного куска мяса над кольцом:
- Проявляется сильной болью в грудной клетке, ощущением инородного тела
2. Демография:
• Возраст: чаще у взрослых по сравнению с детьми
• Пол: чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о Распространенность среди населения составляет 6-14%
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Пептическая стриктура при долго существующем рефлюксе
о Перфорация пищевода в результате обструкции, вызванной проглатыванием чрезмерно большого куска пищи, а также в результате удаления инородного тела пищевода путем эндоскопического вмешательства или дилятации пищевода
• Прогноз:
о Уменьшение внутреннего диаметра кольца наблюдается у 25— 33% пациентов через пять лет
4. Лечение кольца Шацкого:
• Более медленный прием пищи и тщательное ее пережевывание
• При периодически возникающей дисфагии: механическое разрушение кольца при помощи:
о Эндоскопической процедуры, бужирования, пневматической дилятации
о Электроножа, реже - хирургического вмешательства
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Для обнаружения кольца Шацкого необходимо тугое заполнение пищевода бариевой взвесью, исследование на глубине вдоха при задержке дыхания и проведение пробы Вальсальвы
• Тонкая мембрана в области пищеводно-желудочного перехода, не приводящая к возникновению обструкции, должна расцениваться как нормальное пищеводное кольцо В, а не кольцо Шацкого
ж) Список использованной литературы:
1. Muller М et аI: Endoscopic findings in patients with Schatzki rings: evidence for an association with eosinophilic esophagitis. World J Gastroenterol. 18(47):6960-6, 2012
