а) Симметрия и распределение. Американским колледжем радиологии представлена описательная терминология, используемая для определения соотношения жировой и железистой ткани в молочной железе. Эти термины, заменяющие описательную классификацию Вульфа (N, P1, P2, DYS), представлены на рис. 1. Чаще используется классификация маммографической плотности по ACR (A B C D).
Рисунок 1. Американский колледж радиологии — описательная терминология. На этом рисунке подробно представлена терминология Американского колледжа радиологии, используемая для описания соотношения железистой и жировой ткани в молочной железе
При просмотре маммограммы в четырех проекциях (рис. 2) наблюдают очевидную симметрию с небольшими вариациями в распределении железистой и жировой ткани в направлении справа налево. В случае если одна молочная железа даже незначительно больше, чем другая, как правило, доля паренхимы в ней будет больше. Это вариант нормы. Асимметрия ткани молочной железы встречается нечасто и может быть вариантом нормы.
Рисунок 2. Маммографические анатомические ориентиры и симметрия. Молочные железы на снимках обращены основаниями друг к другу. На маммограммах в (А) краниокаудальной и (В) косой медиолатеральной проекциях представлены анатомические структуры и маммографические ориентиры, используемые при размещении молочной железы и ее описании. (А) Грудная мышца. (Б) Сосок. (В) Жировая ткань. (Г) Железистая ткань. (Д) Кровеносный сосуд. (Е) Лимфатический узел. (Ж) Связка Купера. (З) Позадижелезистый слой жировой клетчатки. (И) Инфрамаммарная складка. (К) Подмышечная впадина. Обратите внимание, на симметричность (с небольшими различиями) распределения ткани правой и левой молочной железы
Однако асимметрия, особенно если она обнаружена впервые при сравнении с предыдущими снимками, может указывать на наличие карциномы.
Практикум. Посмотрите на рис. 1, прочтите текст и ответьте на следующие вопросы.
1. Какой тип ткани молочной железы, согласно результатам маммографии, наиболее распространен у женщин?
2. Почему состав ткани молочной железы изменяется с течением десятилетий?
3. При каком типе тканевого состава молочной железы легче выявляются злокачественные новообразования?
4. Какую функцию выполняет железистая ткань?
Практикум. Перечислите как можно больше рентгенологических ориентиров (метки А-К), представленных на рис. 2, не обращаясь к его условным обозначениям.
Иногда возможно обнаружение эктопической ткани молочной железы, расположенной с обеих сторон выше верхненаружных ее квадрантов и в нижнем отделе подмышечной области. Это вариант нормы. Обычно эктопическая ткань расположена симметрично, но в некоторых случаях она может присутствовать только с одной стороны либо ее объем может быть с одной стороны больше, чем с другой (рис. 3). Рентген-лаборант при размещении молочной железы в косой проекции должен захватить этот нижний отдел подмышечной области, поскольку, хоть и редко, в ней может развиваться карцинома.
Рисунок 3. Эктопическая ткань. Наиболее часто эктопическая ткань располагается в нижнем отделе подмышечной области. Ее наличие и распределение в молочных железах может быть (А) симметричным или (В) асимметричным
б) Нормальная анатомия. На маммограмме визуализируются многие анатомические структуры молочной железы, в то время как некоторые можно распознать только по эффекту или рисунку, который они формируют, по характерному рисунку. Для определения локализации образований используют определенные маммографические ориентиры (см. рис. 2).
Сосок в профиль и окружающая его ареола на маммограмме представляют собой полосу уплотненной структуры, расположенной вдоль линии кожи, обусловленной толщиной ареолярного комплекса (рис. 4).
Рисунок 4. Сосок (указан стрелками) (А) в профиль выглядит как участок повышенной плотности, расположенный по линии кожи, при другом расположении — (В) как участок повышенной плотности, с четкими границами, отмечен металлическими маркерами
Если сосок расположен не в профиль, на маммограмме он часто выглядит как четко очерченная рентгеноконтрастная плотная структура (см. рис. 4), которая может имитировать образование. Кзади от соска расположена железистая ткань, которая имеет вид рентгеноконтрастного пространства (белые или более плотные области). Жировая ткань (жир) на маммограмме — это рентгенопрозрачные области (черные, темно-серые, менее плотные участки). Жировая ткань окружает железистые структуры и рассредоточена по ним.
Позади железистого слоя жировая клетчатка (см. рис. 2) — ориентир при определении положения молочной железы. Он представляет собой полосу жировой ткани, лежащую кзади от слоя железистой ткани (не следует путать с ретромаммарным слоем жировой клетчатки, анатомической структурой, не визуализируемой четко на маммограмме).
Пространство железистой ткани состоит из кровеносных сосудов, лимфатической сети, соединительной ткани (стромы) и протоков различной величины. Протоки не визуализируются по отдельности, они формируют узор из радиальных линий, идущих от соска. Рисунок протоков визуализируется при дуктографии (рис. 5). Кровеносные сосуды на маммографии имеют вид отдельных структур, особенно если стенки артерий кальцинированы (рис. 6).
Рисунок 5. Рисунок протоков. На дуктограмме в краниокаудальной проекции продемонстрирован радиальный рисунок протоков молочной железы
Рисунок 6. Обызвествление стенок артерии. На маммограмме в косой медиолатеральной проекции продемонстрирован типичный пример обызвествления стенок артерии (указано стрелками)
Возможно, при дуктографии будет визуализироваться заполненная лимфатическая сеть, однако обычно лимфатические сосуды на простой маммограмме не видны.
Напротив, в подмышечной впадине, а часто и в молочной железе визуализируется различное количество лимфатических узлов (лимфатические узлы, расположенные в молочной железе, называются интрамаммарными) (рис. 7). Они выглядят как гладко очерченные изоденсные образования, обычно с характерной прозрачностью в пределах их границ. Единственные компоненты соединительнотканной стромы, различимые на маммограмме, — это связки Купера.
Рисунок 7. Лимфатические узлы. На маммограмме в косой медиолатеральной проекции показаны лимфатические узлы в подмышечной впадине (указаны большой стрелкой) и интрамаммарный лимфатический узел (указан маленькой стрелкой), локализующийся в глубине ткани молочной железы
Они имеют вид тонких, изогнутых выпуклых линий, направленных к подкожно-жировой клетчатке (см. рис. 2). Эти структуры могут имитировать искажения архитектуры молочной железы, похожие на проявления одного из вариантов карциномы.
в) Изменения на маммограмме в разные периоды жизни и под воздействием гормонов:
1. Беременность и лактация. Плотность молочной железы на маммограмме, выполненной в период беременности (см. рис. ниже) или лактации (рис. 8), увеличивается из-за физиологических изменений, продукции молока и усиления кровотока. Увеличение плотности может понизить точность маммографии. Маммография может быть выполнена беременным или кормящим женщинам в исключительных случаях — при наличии симптомов со стороны молочной железы.
Изменения, визуализируемые при беременности. (А) Маммограмма беременной. На 7 ч расположено пальпируемое объемное образование до 1,5 см. (B) Маммограмма той же женщины после разрешения беременности. Выполнена лампэктомия по поводу рака молочной железы
Рисунок 8. Влияние лактации на визуализацию молочной железы. (А) Лактирующая молочная железа: увеличение плотности ткани из-за продукции жидкости. (В) Нормальная молочная железа
Высокая маммографическая плотность нередко это исследование делает бесцельным, поэтому обычные скрининговые мероприятия откладывают на время после окончания лактации. Если маммографию выполняют лактирующей женщине, она должна покормить ребенка непосредственно перед проведением диагностической процедуры. Сцеживание молока позволяет улучшить визуализацию молочной железы.
2. Менструация. Обычно увеличение общей плотности молочной железы во время менструации незаметно на маммограмме. Однако Haagensen описывает трудности и несоответствие изменений при физикальном обследовании во время предменструальной фазы. В предменструальном периоде некоторые женщины с трудом переносят сильное сжатие молочной железы, необходимое при маммографии. Чрезмерная чувствительность может ограничивать интенсивность компрессии. Лучше всего выполнять маммографию в течение недели после менструации.
В крупномасштабных программах скрининга использование такого типа расписания крайне затруднительно. Тем не менее женщина вполне может принять информированное решение о расписании, если ее менструальный цикл регулярный. Женщине следует знать, что ограничение потребления кофеина за 2 нед до выполнения маммографии (кофеин усиливает действие гормонов) может снизить степень дискомфорта во время компрессии молочной железы при выполнении исследования.
3. Изменения в период менопаузы. На маммограммах женщин в менопаузе в молочных железах обычно преобладает жировая ткань (см. рис. ниже). Асимметрия может быть следствием неравномерной атрофии.
Менопаузальная атрофия. (А) Более выраженный рисунок железистой ткани, неоднородная плотность (система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы В). (B) Четыре года спустя после наступления менопаузы: единичные островки железистой ткани, фрагментарный фиброзно-железистый компонент (система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы С)
4. Гормональная заместительная терапия в период постменопаузы. Эффекты ЗГТ очевидны при маммографии, особенно у тех женщин, которые начали принимать эти препараты после окончания периода менопаузы (см. рис. ниже). По сравнению с предыдущими маммограммами возрастает плотность паренхимы молочной железы, что требует большего внимания от врача при интерпретации снимков. Возможно наличие фиброзно-кистозных изменений. Кроме того, железистые структуры могут занимать большую площадь, поэтому рентген-лаборанту требуется быть более внимательным при размещении молочной железы.
Влияние синтетических гормонов. (А) Маммограмма в косой медиолатеральной проекции женщины, не принимавшей синтетические гормоны. (B) Маммограмма той же женщины после начала заместительной гормональной терапии
Размер груди женщины увеличивается, что связано с побочными эффектами ЗГТ и (или) набором массы тела. Ее сжатие может быть затруднительным и причинять выраженный дискомфорт.
Исследования показывают, что ЗГТ, вероятно, не влияет на чувствительность маммографии, но может снижать ее специфичность. Омоложение железистых структур может быть мозаичным и неравномерным, что усложняет интерпретацию маммограммы (рис. 9). После начала ЗГТ наличие исходной маммограммы имеет большое значение для сравнения. Для подтверждения гормональных эффектов может потребоваться выполнение дополнительных исследований или снимков в дополнительных проекциях. Как правило, в последующие годы приема ЗГТ продолжают маммографический мониторинг.
Рисунок 9. Заместительная гормональная терапия. Изменения структуры молочной железы, возникающие вследствие заместительной гормональной терапии и визуализируемые на маммограмме, могут носить несимметричный характер, а потому часто требуют выполнения маммограмм в специальных проекциях и дополнительного исследования для подтверждения гормонального эффекта. На фоне заместительной гормональной терапии увеличиваются объем и плотность (В) (указано стрелкой) эктопической железистой ткани (А) (указана стрелкой)
