Существуют два критических фактора, которые обеспечивают получение маммограмм высокого качества, не считая производительности и технических особенностей оборудования. Лаборант, выполняющий маммографию, должен обладать навыками выполнения полноформатного снимка с максимальным захватом всех структур ткани молочной железы и обеспечения четкости их изображения для безошибочной интерпретации снимка радиологом.
Для этих целей в распоряжении лаборанта должно быть достаточно времени с учетом особенностей пациентки.
а) Уровень подготовки лаборанта. Факторы, влияющие на уровень подготовки лаборанта.
• Первичное обучение лаборанта выполнению маммографии.
• Требования, контроль и рекомендации радиолога относительно качества изображения на основе постоянной обратной связи с лаборантом.
• Качество и продолжительность инструктажа по укладке/компрессии (количество обследований, выполненных под контролем квалифицированного наставника, имеет существенное значение).
• Инструктаж по визуализации и выполнению маммографии под руководством старшего лаборанта кабинета маммографии.
• Регулярные повторные занятия по технике укладки и компрессии в рамках системы непрерывного образования в непрерывные периодические повторения техник укладки.
Представление о необходимом оптимальном качестве изображения у начинающего лаборанта складывается из рекомендаций радиолога, интерпретирующего маммограммы, и старшего лаборанта, контролирующего обучение. В понятие качества произведенной маммографии входят знания о необходимости учета дозовой нагрузки, введенной FDA и ACR, которая должна неукоснительно выполняться профессиональным рентген-лаборантом.
б) Передача эстафетной палочки. Лаборанты кабинета маммографии, которые соответствуют требованиям к персоналу MQSA, рассматриваются FDA как квалифицированные наставники и несут ответственность за обучение начинающих лаборантов искусству и науке маммографии. На сегодняшний день в ARRT внесены данные о 49 596 рентген-лаборантах, имеющих сертификат по профессиональной переподготовке для выполнения маммографии.
Многие из этих лаборантов выполняют маммографию с 1970-х гг. и составляют часть поколения беби-бумеров. Согласно исследованиям, до 2030 г. ежедневно на пенсию будут выходить по крайней мере 10 000 представителей этого поколения. В течение следующего десятилетия лаборанты поколения беби-бумеров, которым выпала честь учиться и проводить маммографию под руководством врачей, медицинских физиков и лаборантов-пионеров в маммографии, будут передавать эстафету следующему поколению (рис. 1).
Рисунок 1. Один из наиболее значимых вкладов в достижение приемлемого качества маммограмм — наставничество, оказываемое начинающему лаборанту старшим коллегой и радиологом, интерпретирующим маммограммы
Каким образом эти и другие опытные лаборанты могут наставлять новое поколение лаборантов кабинета маммографии, готовящихся начать свой путь в уникальной профессии?
в) Важное условие: поэтапный инструктаж. Лаборанты, готовящиеся к законному выполнению маммографии на территории США, должны соответствовать требованиям к персоналу, установленным MQSA. Эти требования включают опыт выполнения 25 маммографий под непосредственным надзором квалифицированного наставника.
Опытный лаборант понимает, что такая ответственность требует подробных инструкций по укладке/компрессии во время обследования, поскольку многие пациентки весьма требовательны к этой процедуре. Внимательные лаборанты, наблюдая за ходом обследования, понимают важность качественного обучения нового сотрудника для позитивного восприятия пациенткой этой процедуры.
Уверенность пациентке придает четкое объяснение сути образовательных мероприятий и необходимости ее согласия на проведение инструктажа. Правильное информирование пациентки о профессиональных полномочиях лаборанта и требованиях к его подготовке как специалиста под наблюдением старшего коллеги имеет решающее значение для обеспечения согласия пациентки на возможность обучения лаборанта.
Лаборант, проводящий инструктаж по маммографии, должен создать профессиональную атмосферу для обучения, приглашая пациентку к участию в процессе. Опытные лаборанты, которые наставляют начинающих коллег, должны использовать такие методы обучения, которые позволяют достичь идеального качества изображения, что является одним из наиболее важных факторов поддержания должного качества услуг в области маммографии.
г) Инструкции по укладке/компрессии. Старшие лаборанты, которые проводят инструктаж по укладке/компрессии для начинающих коллег, должны быть знакомы с разделом «Укладка и компрессия молочной железы» Руководства по контролю качества ACR 1999 г. и приемами выполнения маммографии в стандартных и дополнительных проекциях при соответствующей степени компрессии.
Кроме того, старшие лаборанты должны обучать приемам прицельной компрессии, получению снимков с увеличением изображения, а также снимков при имплантатах в молочной железе, описанных в том же руководстве.
д) Управление исследованием. В большинстве случаев скрининговая маммография ограничивается получением изображений в стандартных проекциях — краниокаудальной и медиолатеральной косой. Однако в силу разных причин способность пациентки к сотрудничеству при выполнении укладки/компрессии, необходимых для выполнения стандартных проекций, может быть ограничена.
В таких случаях лаборант-наставник должен помочь начинающему коллеге найти правильное решение в самых неожиданных ситуациях.
Управление исследованием подразумевает использование лаборантом-наставником своего опыта, позволяющего выполнять нестандартные укладки для обеспечения качества исследования (рис. 2). Эти действия являются определяющим фактором при выполнении качественной маммографии и требуют от лаборанта следующих навыков:
• определение необходимости выполнения маммографии в дополнительных проекциях;
• выбор проекций или их комбинаций, позволяющих обеспечить адекватный полный захват ткани молочной железы;
• соблюдение условий минимальных дозовых нагрузок.
Рисунок 2. Пример управления исследованием, осуществляемого лаборантом при определении того, какие дополнительные маммограммы повышают качество изображения при выполнении исследования в сложных обстоятельствах. На рис. 5 (А и B) представлен недостаточный захват медиального отдела ткани молочной железы на маммограммах RCC и LCC ввиду размера груди пациентки; выполнение маммографии в дополнительной проекции «долины» позволило решить эту проблему (C). Изображение D служит примером хорошо выполненной RMLO-маммограммы. Изображение E — пример недостаточной поддержки задненижнего отдела ткани молочной железы на LMLO-маммограмме (указано стрелками), результат корректировки виден на дополнительной LML-маммограмме, полученной лаборантом (F)
Практические требования проведения скрининговой и диагностической маммографии ACR возлагают ответственность за обеспечение облучения персонала и пациенток, которых они обслуживают, на разумно достижимом низком уровне (as low as reasonably achievable) на всех специалистов радиологического профиля.
При возникновении сложных ситуаций во время выполнения маммографии эта цель лучше всего достигается путем замены автоматизированной съемки на ручное управление процесса экспонирования при маммографии, что позволяет минимизировать облучение пациентки. Лаборанты с таким осмысленным пониманием сущности своей работы выполняют качественную маммографию, одновременно обеспечивая при этом безопасность исследования для пациентки.
В отдельных статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) описаны различные ситуации, затрудняющие получение качественных изображений в стандартных проекциях.
Обзор этих статей предлагает лаборанту примеры конкретных разных клинических ситуаций с пациенткой, которые влияют на качество изображения и указывают на конкретные методы решения проблем, используемые для нивелирования отрицательного влияния неблагоприятных ситуаций. Лаборанту важно знать широкий диапазон возможностей, исключающих отрицательные влияния на получение снимка при сотрудничестве с пациенткой.
е) Оптимальное время выполнения исследования. Получение маммограммы высокого качества достигается умением лаборанта сочетать технические знания и творческую способность к воспроизведению. Качество изображений, полученных лаборантом, оценивается путем сравнения конкретных характеристик СС- и MLO-проекций с определенными критериями, установленными аккредитующими органами.
Опубликованные для характеристик укладки/компрессии критерии изображений, описанные в разделе «Качество клинического изображения» Руководства по контролю качества маммографии ACR1999 г., включают следующее.
• Наличие грудной мышцы на изображении в СС-проекции.
• Наличие грудной мышцы на изображении в МЕО-проекции (верхняя часть поперечника мышцы, длинник мышцы, выпуклость переднего края).
• Правило выполнения измерений задней сосковой линии (ЗСЛ).
• Включение инфрамаммарной складки (ИМС) в изображение в MLO-проекции.
• Направление ЗСЛ на изображении в СС-проекции.
• Достаточно полный объем структур молочной железы на изображении в МЕО-проекции.
• Достаточная сила компрессии.
Как и в случае с любыми другими навыками, овладение техникой получения качественного изображения при оптимальной компрессии требуют значительного времени практической работы.
Для выполнения цифровой маммографии в сравнении с аналоговой требуется меньше времени. Это преимущество связано с тем, что при получении компьютерного изображения нет необходимости ожидать, пока отснятая пленка будет обработана проявочной машиной в темной комнате. Однако независимо от того, какая именно маммография выполняется — аналоговая, цифровая или DBT, количество времени, затрачиваемого на профессиональную укладку молочной железы с оптимальной компрессией, остается неизменным.
В исследовании, проведенном Университетом Нью-Йорка в начале 2000-х гг., сравнивали время, затрачиваемое на выполнение цифровой и аналоговой скрининговой маммографии. Время, необходимое лаборанту для выполнения исследования, взаимодействия с пациенткой и оценки изображения, полученного каждым методом, фиксировали с помощью секундомера. Лаборанты выполняли 100 аналоговых скрининговых маммографий в двух проекциях и 100 цифровых скрининговых маммографий в двух проекциях.
Согласно результатам, на получение и проверку аналогового изображения лаборантам требуется 10 мин 29 с, а на выполнение этих же манипуляций с использованием цифровых технологий — 6 мин 12 с. Сокращение времени на 4 мин 17 с свидетельствует о технологической эффективности цифровой визуализации по сравнению с аналоговой. Продолжительность времени, отведенного лаборанту на получение изображений, — чрезвычайно важный фактор, влияющий на качество маммограмм. На качество изображения влияют два временных условия при работе лаборанта, выполняющего исследование.
• Время, отведенное учреждением для выполнения скрининговой маммографии (пример: планирование выполнения маммографий в медицинском учреждении каждые 10, 20 или 30 мин).
• Влияние коллектива: невербальное время, которое лаборанты могут навязывать друг другу в рабочей среде (пример: лаборант, выполняющий исследование быстро, ожидает аналогичной скорости от других своих коллег).
Для точного учета временных факторов, влияющих на качество изображения, необходимо знать среднее время, которое требуется лаборантам для получения и проверки изображений при выполнении качественной скрининговой маммографии в отдельно взятом медицинском учреждении, а также время, требуемое для завершения дополнительных манипуляций исследования, не имеющих отношения к визуализации. Рабочие процессы цифровой маммографии не стандартизированы и зависят от многих переменных информационных технологий.
Эти переменные делают практически невозможным сравнение сроков рабочего процесса одного учреждения с другим.
Владея конкретной информацией о качестве работы лаборанта и требованиях к рабочему процессу в медицинском учреждении, можно установить реальный баланс качества и эффективности при составлении графика приема пациенток. Кроме того, эта информация предоставляет учреждению возможность инициировать процессы непрерывного улучшения качества (Continuous Quality Improvement — CQI), которые определяют методы повышения эффективности и производительности персонала.
ж) Контрольные критерии качества изображения. Другие факторы, влияющие на качество изображения, могут быть описаны как проверка качества изображения с помощью негатоскопа. Оценка качества аналоговых маммограмм выполнялась лаборантами последовательно с помощью негатоскопа после завершения скринингового исследования.
Качество изображения оценивали путем сравнения с архивными снимками, выполненными ранее с текущими, располагая их вплотную друг к другу на негатоскопе. Этот метод позволял лаборанту определить, соответствует ли текущая маммограмма качеству предыдущего или превосходит его, оценивая и сравнивая критерии каждой из стандартный проекций. Кроме того, проверка качества изображения с помощью негатоскопа включала измерение ЗСЛ на маммограммах в СС-и MLO-проекциях. Это гарантировало достаточный захват ткани задних отделов молочной железы.
Если в ходе проверки было очевидно, что качество полученного изображения ниже предыдущих, лаборант выполнял повторный снимок, чтобы получить маммограмму лучшего качества до того, как пациентка покинет медицинское учреждение. Такие оценки аналоговых снимков были стандартизированы и выполнялись с целью обеспечения качества. Напротив, рабочий процесс выполнения цифровой маммографии не стандартизирован.
Сегодня проверку качества можно проводить как непосредственно на цифровом маммографе, так и удаленно, используя монитор для сбора данных или монитор системы передачи и архивации изображений медицинского отраслевого стандарта создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов (Picture Archival Communication System — PACS).
Хотя производители оборудования для цифровой маммографии позаботились об оценке качества изображения, разработав электронные линейки для измерения ЗСЛ и методы сравнения текущих и предыдущих исследований пациенток, авторы руководства ACR заметили, что контроль этих критических показателей качества изображения при выполнении цифровой маммографии лаборанты выполняют нечасто. Это может быть следствием перехода на цифровую маммографию, где:
• рабочий процесс не стандартизирован, а потому нет четко определенного момента времени или места, в котором необходимо осуществить оценку качества;
• акцент сделан на бесспорную эффективность цифровой маммографии;
• отсутствуют инструкции по использованию электронных инструментов, предназначенные для лаборантов.
Выполнение проверки качества изображения с помощью негатоскопа — фактор, влияющий на качество изображения, и лаборант должен регулярно выполнять его в том числе в цифровой среде. Ценность сравнения предыдущих исследований с текущими, а также измерения и сравнения ЗСЛ на маммограммах, выполненных в стандартных проекциях, наиболее значимы в цифровом рабочем процессе, когда:
• результаты ранее выполненных исследований пациентки доступны для пересмотра на момент выполнения текущего исследования (рис. 3). Пример: текущую маммограмму правой молочной железы, выполненную в СС-проекции, немедленно после получения сравнивают с предыдущей аналогичной маммограммой для оценки и сравнения укладки, степени компрессии, экспозиции, движения и других критериев качества изображения.
Рисунок 3. Текущее изображение (правый монитор) немедленно сравнивается лаборантом с ранее полученным (левый монитор) для оценки захвата ткани и четкости изображения. Если на процедуру не оказывают влияния ограничивающие факторы, качество текущего изображения должно быть таким же или более высоким по сравнению с предыдущей маммограммой
Примечание. Сравнение текущей и предыдущей маммограмм может быть выполнено после получения изображений во всех необходимых проекциях;
• к текущему исследованию следует применять правило ЗСЛ, пока пациентка находится в зоне доступа лаборанта, на случай, если потребуется повторное выполнение исследования (рис. 4).
Рисунок 4. (А и B) Для оценки захвата ткани задних отделов молочной железы в краниокаудальной проекции лаборанты обычно используют правило задней сосковой линии. Длину задней сосковой линии измеряют на маммограммах, полученных в стандартных проекциях
Согласно статье MQSA Insight за апрель 2016 г. «Некачественная укладка — ведущая причина большинства недостатков и отрицательных результатов в клинической практике», опубликованной на вебсайте FDA, большинство недостатков получения клинической информации и отказов в аккредитации связаны с некачественной укладкой. Создание контрольных критериев оценки качества маммограмм обеспечивает немедленную обратную связь с лаборантом, что позволяет оперативно корректировать качество изображений, пока пациентка не покинула пределы медицинского учреждения и доступна для лаборанта.
з) Контроль и руководящая роль врача-радиолога. Роль ведущего радиолога, интерпретирующего маммограммы, как и рядового специалиста в этой области, в обеспечении качества изображения полностью признана MQSA и ACR. Согласно определению MQSA, ведущий радиолог, интерпретирующий маммограммы, — это лицо, ответственное за программу обеспечения качества маммографии в медицинском учреждении, гарантию качества изображения и безопасность пациентки.
Программа обеспечения качества затрагивает все аспекты маммографии, в том числе и качество изображения. Помимо этого, MQSA обозначает ответственность радиолога, интерпретирующего маммограммы, в обеспечении качества получаемых снимков (блок-схема 2).
Политика FDA, принятая в сентябре 2016 г., дополнительно акцентирует внимание на радиологе, интерпретирующем маммограммы, который при получении изображения для описания низкого качества делает замечания лаборанту, указывая на ошибки и возможные пути их исправления.
Инициатива повышения качества путем реализации программы инспекций (Enhancing Quality Using the Inspection Program — EQUIP) была объявлена в сентябре 2016 г., ее реализация была начата в январе 2017 г. Инициатива EQUIP требует от медицинских учреждений создания механизмов проверки качества маммограмм, которые выполняет каждый работающий рентген-лаборант, и проверки качества изображения, принятого к интерпретации каждым работающим радиологом.
В Руководстве по контролю качества цифровой маммографии ACR 2016 г. представлен вариант формы обратной связи, заполняемой радиологом для уведомления лаборанта о том, что последний отправил врачу изображения для интерпретации, требующие улучшения качества, или изображения исключительного качества (рис. 5).
Рисунок 5. Метод сохранения стандарта качества изображения, используемый в маммографии, включает постоянную обратную связь с лаборантом, если предоставленные для интерпретации изображения имеют исключительное качество или их качество требует доработки
Роль врача, интерпретирующего маммограммы, в определении ожидаемого качества изображения в программе маммографии является ключевым фактором, влияющим на важные аспекты оказания этой услуги. Рассмотрим результаты, приведенные FDA в статье MQSA Insight 2016 г. «Некачественная укладка — ведущая причина большинства недостатков и отрицательных результатов в клинической практике»: в исследовании 2002 г. «чувствительность маммографии упала с 84,4% в случаях укладки среднего качества до 66,3% в случаях неудачной укладки».
Радиологи и лаборанты, которые занимаются проблемой получения изображения должного качества путем непрерывного взаимодействия друг с другом, выполняют самое важное свое профессиональное предназначение — оказывают помощь пациентке, исключающую дублирование снимков.
и) Качество изображения: постоянное улучшение. Для описания явления, когда отслеживание результатов деятельности человека ведет к его стремлению повышать качество своей работы, традиционно использовали хоторнский эффект. Современные методы CQI демонстрируют важность периодического измерения производительности, позволяющего установить процессы, обеспечивающие постоянство получения продукта превосходного качества.
С 1992 г. MQSA ввел в действие строгие стандарты, касающиеся оборудования, обеспечивающего качество маммограмм, требуя проведения приемочного контроля качества оборудования квалифицированным медицинским физиком, а также периодических проверок качества оборудования квалифицированным лаборантом кабинета маммографии для соблюдения правил, разработанных для защиты пациентки. Мастерство лаборанта в работе с оборудованием и его творческий вклад в качество изображения не менее важны и нуждаются в периодической проверке производительности.
Качество изображения зависит от трех аспектов работы лаборанта. Эти аспекты включают следующие действия.
• Предварительная подготовка до получения изображения: проверка правильного положения пациентки, проверка правильности выполнения процедуры и действия, предпринятые лаборантом для снижения тревоги пациентки, чтобы захватить большее количество ткани задних отделов молочной железы.
• Получение изображения: точное выполнение маммографии в необходимых проекциях, стремление по возможности соответствовать критериям качества изображения ACR, модификация исследования для наилучшего соответствия этим целям в соответствии с состоянием пациентки, которое может ограничивать ее способность к сотрудничеству.
• После получения изображения: лаборант выполняет действия, необходимые для немедленного сравнения текущего полученного изображения с предыдущим исследованием (в той же проекции) для определения его качества как сопоставимого с предыдущим или превосходящего его.
Медицинский аудит радиолога, проводимый индивидуально или имеющий коллективный характер, предоставляет данные о различных аспектах точности выполняемой маммографии. Сравнение этой информации можно выполнять между группами радиологов, интерпретирующих маммограммы, и с национальными эталонными тестами, что позволяет при необходимости улучшить производительность. Подобная информация должна быть доступна для рентген-лаборанта с целью оптимизации качества получения маммограммы. Факторы, влияющие на качество изображения и относящиеся к компетенции лаборанта, следующие.
• Время, необходимое для создания условий получения изображения.
• Точность выполнения визуализации (оценка характеристик маммограмм в каждой проекции для определения приемлемости изображения с учетом способности пациентки к сотрудничеству).
• Управление исследованием (правильный выбор проекций в ходе выполнения маммографии для адекватного захвата ткани и точного представления анатомии молочной железы).
• Доля пациенток, приглашенных для повторного выполнения маммографии.
• Доля повторных исследований, причиной выполнения которых послужили технические причины.
• Доля необходимых методов дообследования, выполненных для завершения скринингового исследования.
• Общая точность компрессии (сила и толщина, используемые при исследовании).
• Доля высокотехнологичных исследований, выполненных лаборантом (выборка исследований, которые потенциально могут быть рассмотрены при аккредитации).
• Сравнение с качеством ранее выполненных исследований, если это возможно.
• Влияние на качество изображения зависит от того, когда и каким образом во время рабочего процесса осуществляется сравнение текущих и предыдущих маммограмм. Как правило, сравнение выполняют последовательно от одного изображения к другому во время получения каждой из маммограмм (см. рис. 3).
Множество успешных образцов экспонированных маммограмм дает представление о работе лаборанта. Как и в случае медицинского аудита радиолога, предоставление лаборанту информации об этих аспектах вклада его работы в качество получаемого изображения и о влиянии его труда на функционирование кабинета маммографии в целом носит поучительный характер.
Цель CQI — оценка процессов и действий, которые отрицательно или положительно влияют на стоимость, эффективность, качество и точность выполнения маммографии. Значимые программы CQI, созданные для оценки баланса эффективности и качества, позволяют медицинскому учреждению выполнять свои обязательства перед пациенткой и обеспечивают подотчетность лаборанта.
Лаборанты, которые получают информацию о конкретных выполненных ими исследованиях и могут сравнить личные показатели с показателями коллег, получают прекрасную возможность внести технические изменения, которые в будущем смогут принести пользу пациенткам и положительно повлияют на выполнение маммографии.
