Прежде чем обсудить физиологию молочной железы, необходимо определить термин «нефункционирующая молочная железа». «Нефункционирующая» означает вне периода беременности или лактации. На самом деле молочная железа никогда не бывает нефункционирующей в полном смысле этого слова. Циклические изменения гормонального фона постоянно влияют на молочные железы.
Эти изменения варьируют от пролиферации клеток или протоковых структур до инволюции, регрессии и атрофии, которые варьируют в широком диапазоне. Индивидуальная вариабельность структур, формирующих молочную железу, приводит нередко к затруднениям при патолого-анатомических исследованиях.
а) Гормональные влияния в разные периоды жизни. Формирование протоковых и дольковых структур завершается под гормональным влиянием в возрасте 17 лет или раньше.
Нормальные физиологические изменения структуры молочной железы подвержены воздействию многих гормонов. Двумя наиболее известными гормонами, оказывающими большое влияние на физиологию молочной железы, являются эстроген (стимулирует пролиферацию протокового эпителия) и прогестерон (стимулирует рост долек). Еще один важный гормон, пролактин, оказывает свое влияние в начале роста молочных желез, во время беременности и в период лактации.
Патологические изменения и аномальные объемные образования в молочной железе частично связаны с нерегулируемой гипер- или гипопродукцией гормонов. Несоответствие уровней гормонов от одного менструального цикла к другому также может вызывать аберрантные изменения.
б) Изменения в течение менструального цикла. Во время менструального цикла происходят следующие изменения.
1. В течение первой фазы менструального цикла эстроген стимулирует пролиферацию и гипертрофию эпителия крупных потоков.
2. Во время овуляции в ответ на действие прогестерона происходит пролиферация эпителия в дольках, при этом формируются новые ТПДЕ. Размер долек увеличивается, терминальные протоки становятся более заметными. Увеличение кровотока и задержка интерстициальной жидкости ведут к увеличению и повышению чувствительной молочной железы в предменструальный период.
3. С началом менструации под влиянием эстрогенов происходит инволюция и регрессия ТПДЕ и долек. Регрессия может продолжаться несколько недель. Инволюции и регрессии подвергаются не все дольки. Некоторые из них остаются полностью сформированными.
в) Беременность и лактация. Признаки изменений молочных желез становятся заметными через несколько недель после зачатия. Эти изменения являются следствием увеличения продукции эстрогена, прогестерона и пролактина. В это время происходит пролиферация эпителиальных клеток, увеличиваются размер и количество ТПДЕ (рис. ниже). Дольки увеличиваются, завершается формирование ацинусов, необходимых для продукции молока.
Развитие терминальной протоково-дольковой единицы. Развитие терминальной протоково-дольковой единицы из состояния «нефункционирующей» молочной железы до беременности и лактации
После родов эпителиальные клетки ацинусов под действием пролактина подвергаются секреторным изменениям, что способствует продукции и секреции молока. В период продукции молока протоки расширяются.
По завершении лактации эти структуры подвергаются инволюции и регрессу. По мнению Hoeffken и Lanyi, «степень инволюции молочной железы после лактации может быть разной. Она может быть достаточно интенсивной, с почти полным замещением стромы и паренхимы жировой тканью, с сохранением фиброзных перегородок, протоков и сосудов. Однако, несмотря на это, молочная железа сохраняет способность восстанавливать паренхиму и секретировать молоко во время следующей беременности и лактации».
г) Менопаузальная атрофия. Менопаузальная атрофия ткани молочной железы начинается в период менопаузы и завершается через 3-5 лет. Атрофия начинается в медиальных и задних отделах молочной железы, затем затрагивает латеральные отделы, продвигаясь к соску. Кроме того, атрофия в одной и той же молочной железе может происходить по-разному: одна долька может исчезнуть, а соседняя — нет. Менопаузальная атрофия молочных желез может быть асимметричной.
В молочной железе происходит замена соединительнотканного компонента жировой тканью, в результате чего ее размер может уменьшаться или увеличиваться, а грудь теряет эластичность и нередко провисает. В процессе замещения жировой тканью может формироваться объемное уплотнение, остаточные структуры железистой и фиброзной ткани, имитирующее карциному. Для дифференциальной диагностики в этом случае необходима маммография.
Эпителиальные клетки долек уплощаются, базальная мембрана становится недифференцируемой от атрофичной соединительной ткани. Как только это происходит, долька утрачивает свое значение и в конечном итоге полностью исчезает. Небольшие протоки подвергаются инволюции, в то время как некоторые крупные могут сохраниться (см. рис. ниже).
Менопаузальная атрофия. (А) Более выраженный рисунок железистой ткани, неоднородная плотность (система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы В). (B) Четыре года спустя после наступления менопаузы: единичные островки железистой ткани, фрагментарный фиброзно-железистый компонент (система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы С)
д) Заместительная гормональная терапия в период постменопаузы. Некоторые женщины в период пост- и (или) перименопаузы выбирают ЗГТ. Преимущества ЗГТ — в облегчении пост- и перименопаузальных симптомов, а также в снижении риска развития остеопороза.
Противопоказаниями к ЗГТ являются отягощенный по раку молочной железы семейный или личный анамнез, особенно если опухоль по результатам иммуногистохимического исследования была признана РЭ-позитивной (РЭ — рецептор эстрогена). Ретроспективные исследования влияния ЗГТ показали увеличение риска рака груди при длительном применении.
Также ЗГТ может провоцировать рост существующей опухоли. Тем не менее преимущества ЗГТ в большинстве случаев превышают ее потенциальный риск, если женщины ежегодно проходят скрининговую маммографию, посещают плановые медицинские осмотры и проводят само-обследование молочных желез.
Если женщине была выполнена гистерэктомия, в качестве ЗГТ выбирают препараты, содержащие только эстрогены. Если матка у женщины сохранена, в качестве ЗГТ показано назначение комбинации эстрогенов и прогестерона. Добавление прогестерона предотвращает пролиферацию слизистой оболочки матки, снижая тем самым риск развития рака эндометрия.
Препараты для ЗГТ выпускаются в форме таблеток, кожного пластыря или вагинального крема. Дозы варьируют в зависимости от наличия или тяжести симптомов постменопаузы и тяжести побочных эффектов ЗГТ. Побочные эффекты со стороны молочных желез могут включать их увеличение, боль и возникновение уплотнений, а также фиброзно-кистозных изменений, в том числе кист. Коррекция дозы зависит от получаемых преимуществ по сравнению с их побочными эффектами.
Изменения молочных желез, особенно у женщин в менопаузе, нередко наступают сразу после начала приема ЗГТ. Молочная железа может вновь полностью «расцветать», от мелких протоков до протоков большего размера, что приводит к увеличению объема железистой ткани в целом. Кроме того, может увеличиваться объем интерстициальной жидкости.
