Радиологи интерпретируют маммограммы, сравнивая текущие и предыдущие исследования в сочетании с дополнительными методами визуализации. Они сопоставляют эту информацию с клиническим исследованием молочной железы, историей болезни пациента и наблюдениями рентген-лаборантов и лечащих врачей. Физикальный осмотр часто может выявить как доброкачественные, так и злокачественные процессы.
Радиологи частично зависят от клинических данных и результатов физикального обследования в вопросе поставки диагноза [и (или) рекомендации проведения биопсии].
Радиологи ищут очаговые образования, кальцинаты и другие признаки, такие как нарушение архитектоники и асимметрия. Форма, плотность, размер, локализация в молочной железе и расположение патологических изменений всегда учитываются и могут повлиять на диагноз.
Радиолог, как и клиницист, берет на себя ответственность за выбор диагностических методик и соответствующую маршрутизацию пациенток, используя все доступные инструменты для улучшенного обнаружения, диагностики и при необходимости интервенционных процедур, а также участвует в составлении плана лечения.
Распознавание незначительных изменений ткани молочной железы на маммограмме требует большого мастерства. Опытные врачи, специализирующиеся на маммографии, находят на диагностической маммограмме на 24% больше раковых заболеваний, чем радиологи общего профиля.
Дифференцирование заключений о доброкачественных и возможных злокачественных состояниях определяет знания и навыки специалиста по маммографии. Согласно Ассоциации страхования врачей Америки (Physicians Insurance Association of America), ассоциации страховых компаний, представляющей национальные и международные медицинские компании по страхованию профессиональной ответственности, иски по вопросам, связанным с раком молочной железы, являются самыми дорогостоящими из всех исков по поводу рака: недавние выплаты превышали 296 млн долларов.
Поскольку радиологи являются лидирующей врачебной специальностью, упоминаемой в судебных процессах, диагностические ошибки (несвоевременность, невозможность постановки диагноза и неправильный диагноз) приводят к выплате в 44% случаев.
Наличие высококачественного систематического процесса выполнения и интерпретации всех исследований молочной железы, проводимых методами лучевой диагностики, имеет важное значение в вопросах сведения к минимуму ошибок, которых можно избежать.
Повышение квалификации в области изучения заболеваний молочной железы, многолетняя практика и знание клинических симптомов соответствующих состояний приводят к более качественным маммограммам и более раннему выявлению.
В то же время рентген-лаборанты, как правило, могут различать природу доброкачественных и злокачественных образований. Но это не является призывом к постановке диагноза рентген-лаборантом по маммограмме. Только врач-радиолог может интерпретировать маммограмму и изображения, полученные другими методами визуализации, для постановки диагноза.
а) Проблемы, связанные с кожей. Внешние ориентиры для визуального обнаружения — это простая и важная отправная точка в выявлении заболеваний молочной железы. Эти визуальные наблюдения, отмеченные рентген-лаборантом, должны быть включены в историю болезни, которая прилагается к изображениям.
1. Изменения кожи проявляются в виде очагов уплотнений. Патологические изменения кожи могут проявиться маммографически в виде участка уплотнения. Они могут даже кальцинироваться. Нанесенные мази, дезодоранты с металлическими включениями могут имитировать кальцинаты.
1.1 Родинка на коже (невус). Некоторые родинки на коже достаточно плотны для поглощения фотонов рентгеновского излучения и при маммографии имеют такую же плотность, как и окружающая железистая ткань, иногда они могут казаться более плотными.
Часто они выглядят как просветления, которые окружают выпуклые родинки, из-за того, что воздух попадает между приемником изображения и кожей или компрессионным устройством и кожей. Маркировка кожных родинок на диаграмме, прилагаемой к сделанной маммограмме, помогает радиологу избежать путаницы (рис. 1).
Рисунок 1. Родинки на коже. (А) Некоторые родинки настолько плотные, что их нужно маркировать для радиолога. (B) Из всех отмеченных родинок на маммограмме видны только три (указаны стрелками). (C) Радиолог обращает внимание на вызывающие подозрение кальцинаты (указаны стрелкой) и возвращает пациентку для диагностического дообследования. (D) К счастью, это оказалась родинка с присыпкой, оставшейся в бороздках
1.2 Келоидный рубец. Келоидные рубцы могут образовываться на поверхности кожи после хирургической биопсии. Они выглядят на коже как плотные, более темные пигментированные участки неправильной формы (рис. 2). Маммографически келоидный рубец может выглядеть как неправильной формы очаговое образование различной плотности, иногда выступающее над поверхностью кожи (см. рис. 2).
Рисунок 2. Келоидный рубец. (А) Келоид виден в средней части в левой краниокаудальной проекции. (B) Вторичный келоидный рубец, возникший после установки подкожного порта. (C) Тангенциальная проекция
Сопоставление внешнего вида и маммограммы необходимо для исключения заболевания молочной железы.
1.3 Киста сальной железы. Киста сальной железы возникает в сальных железах кожи. Они могут быть рентгенопрозрачными, с четкими границами, ровным краем, могут подвергаться обызвествлениям (рис. 3). При инфицировании киста сальной железы маммографически может имитировать карциному. Инфицированные кисты сальных желез имеют ровные контуры, более высокую плотность, чем ткань железы.
Рисунок 3. Киста сальной железы. (А) Киста сальной железы. (B) Коррелирует с образованием в краниокаудальной проекции. (C) Ультразвук демонстрирует расположение этого образования на уровне кожи
В некоторых случаях в «ярком свете» на маммограмме видна выемка на коже. Физикальный осмотр почти всегда выявляет на коже приподнятый, похожий на прыщик участок, соответствующий маммографическому уплотнению.
1.4 Отек (утолщение кожи). Отек — это задержка жидкости в коже и межклеточных пространствах, приводящая к утолщению кожи (рис. 4). Иногда кожа приобретает вид лимонной корки (peau d’orange). Этот признак чаще всего указывает на инфекционный процесс (мастит) или отечную форму рака, однако отек может возникать и при системных заболеваниях, которые проявляются задержкой жидкости в молочных железах.
Рисунок 4. Утолщение кожи, вызванное секторальной резекцией с лучевой терапией рака молочной железы
Воспалительная карцинома — это один из типов рака молочной железы, который проявляется отеком. Отек также может появиться после лучевой терапии по поводу рака молочной железы.
1.5 Покраснение (эритема). Кожная эритема может быть локальной или распространенной, включая только часть молочной железы или занимая ее полностью. Инфекция, абсцесс и воспалительная карцинома могут проявляться покраснением кожи. Однако покраснение возможно и при других типах карциномы, а также при доброкачественных процессах, таких как большая напряженная инфицированная киста. Эритема также может появиться после лучевой терапии по поводу рака молочной железы (рис. 5).
Рисунок 5. Воспаление молочной железы (мастит) приводит к покраснению кожи
2. Изменения сосков. Соски представляют собой важный рентгенологический ориентир. Радиологи используют их в качестве ориентира для определения местоположения области, представляющей интерес. В патологические процессы могут вовлекаться соски и ареолярный комплекс.
2.1 Втяжение соска. Втянутый сосок может быть связанным с особенностями развития, однако внезапная инверсия его может указывать на возможное наличие опухоли.
Много десятилетий назад, когда рак обнаруживался только потому, что был клинически очевидным, соски часто втягивались как следствие запущенного состояния болезни. Однако сегодня в подавляющем большинстве проводятся скрининговые исследования, что исключает такие клинические проявления болезни. Оккультные опухоли, обнаруживаемые сегодня, не затрагивают соски, как это было при распространенных формах рака в прошлом (рис. 6).
Рисунок 6. (А) Втянутый сосок по доброкачественной причине. (B) Ампутация при запущенном раке
2.2 Болезнь Педжета. Обращайте особое внимание на приходящую в кабинет маммографии женщину, которая имеет некоторые из следующих симптомов: покрасневший сосок (похоже на кожную инфекцию), шелушащийся сосок (выглядит как экзема), зудящий/с чувством зуда и покалывания, ощущением жжения в субареолярном комплексе, а также обращать внимание на выделения из сосков. У таких женщин возможна болезнь Педжета (рис. 7).
Рисунок 7. Болезнь Педжета может имитировать кожное инфекционное заболевание
Только 5% женщин с болезнью Педжета не имеют в молочной железе опухолевого узла. Но в 95% случаев оно сопровождается наличием опухолевого узла в тканях молочной железы внутрипротокового строения. Считается, что это заболевание начинается в протоковой системе и распространяется на соски, но это не относится к 5%, у которых есть только изменения соска.
Поскольку симптомы кажутся безобидными и проявляются только изменениями на поверхности кожи сосков, у большинства женщин постановка диагноза запаздывает на 6-8 мес. Средний возраст развития этого типа рака — 57 лет. Этот тип карцином составляет от 2 до 4% всех карцином молочной железы.
2.3 Экзематозные изменения. Экзематозные изменения чаще всего вызваны доброкачественными заболеваниями, такими как аллергия. Однако покраснение, шелушение и образование корочек на соске также могут быть симптомами болезни Педжета, а также опухолевого узла в ткани молочной железы, соответствующего внутрипротоковой карциноме.
2.4 Выделения из сосков. Большинство выделений из сосков являются проявлениями доброкачественных заболеваний. Цвет выделений важен, но менее, чем их появление из одной или обеих молочных желез, а также то, возникают ли они спонтанно и насколько сильно выражены. Односторонние спонтанные выделения всегда требуют дальнейшего изучения.
Выраженные или двусторонние выделения чаще всего являются результатом гормонального дисбаланса или доброкачественных состояний, таких как расширение протока или другая фиброзно-кистозная патология.
Цвет выделений может варьировать. Желтые, белые, зеленые и коричневатые выделения обычно указывают на фиброзно-кистозные изменения в результате гормональных колебаний. Кровянистые или серозные янтарнопрозрачные выделения наиболее характерны для папилломы (доброкачественная опухоль из эпителиальных клеток) или карциномы, серозные прозрачные водянистые выделения могут быть признаком карциномы (рис. 8).
Рисунок 8. (А) Выделения из соска. (B) Дуктограмма помогает определить источник выделения
3. Папиллома. Папилломы возникают в молочной железе одним из двух способов (рис. 9). Один из типов папиллом возникает в более крупных протоках возле соска, вызывая односторонние спонтанные выделения. Такие папилломы выявляются только при дуктографии. Для прекращения выделений необходимо их удаление.
Рисунок 9. (А) Дуктография выявляет папиллому в непосредственной близости от соска. (B) Папиллома, которая стала достаточно большой, чтобы ее можно было увидеть при маммографии, имеет типичную форму малины (указано стрелкой)
Папиллома также может возникать в более мелких протоках глубоких отделов молочной железы. На маммограммах она обнаруживается в виде очагового образования. Оба варианта представляют собой доброкачественные новообразования из эпителиальных клеток, локализующихся в самих протоках или в их разветвлениях.
Папилломы становятся достаточно большими, чтобы их можно было увидеть маммографически, выглядят как дольчатые очаговые образования с неровными внешними контурами, примерно такой же плотности, как и окружающая железистая ткань. Иногда они имеют форму малины и из-за дольчатости могут иметь небольшие жировые включения, отображающиеся на маммограммах как просветления.
б) Форма, размер и смещение. Определите симметричность молочных желез, они должны быть отображены зеркально. Контур груди должен быть гладким, плавным и естественным при движении. Размер молочных желез не должен сильно различаться, хотя встречаются и врожденные различия в размерах. Во время беременности молочные железы могут значительно различаться в размерах.
1. Асимметрия: внешняя и внутренняя. Незначительные различия в размерах левой и правой молочной железы считаются нормальным явлением, при этом в большинстве случаев левая молочная железа немного больше правой. Значительные различия могут быть связаны с особенностями развития, однако одностороннее уменьшение или увеличение молочной железы может насторожить в отношении возможной карциномы.
Подобно тому, как внешне молочные железы имеют зеркальное отображение, так же они выглядят симметрично и «изнутри» (рис. 10).
Рисунок 10. Асимметрия. (А) Внешняя. Асимметричный размер груди. Это вариант нормы. (B) Внутренняя. Эта асимметричная область (указана стрелкой) — вариант нормы
Симптом асимметрии настораживает рентгенолога в отношении наличия патологических изменений как доброкачественной, так и злокачественной природы.
Структура молочных желез отображается зеркально. При этом на маммограммах распределение железистой ткани должно быть одинаковым, с небольшими вариациями между молочными железами. Если одна молочная железа при физикальном обследовании больше другой, то маммографически в ней железистых структур будет больше. Часто асимметрия — результат анатомических изменений, связанных с неравномерным развитием или предшествующей операцией. Однако диспропорционально большое количество ткани в одной области одной молочной железы требует дальнейшего анализа.
2. Разница во внешнем виде молочных желез при движении. При медленном поднятии рук молочные железы должны двигаться симметрично. Различия могут указывать на лежащие в основе патологические процессы, включая карциному. Выполняя самообследование молочных желез, женщины ищут различия в характере изменений от одной молочной железы к другой: когда поднимают руки вверх, делают наклон туловища вперед и напрягают грудную мышцу (рис. 11).
Рисунок 11. Молочные железы — зеркальное отражение друг друга. Каким бы образом ни двигалась одна, другая должна повторять это движение
3. Уплотнение. Асимметричное пальпируемое уплотнение может быть представлено карциномой или доброкачественным заболеванием. Злокачественная опухоль на ранних стадиях может иметь доброкачественные признаки. Она может пальпироваться как мягкоэластичное подвижное образование, быть не спаянным с кожей и прилегающими окружающими тканями. В то же время некоторые доброкачественные образования могут быть плотными на ощупь, иметь неправильную форму и создавать впечатление о связи с прилежащей подкожной клетчаткой. Любое вновь возникшее уплотнение требует обследования.
4. Узловые образования. Участки уплотнения, формирующие неоднородность структуры, возникающие билатерально, достаточно характерны для молочной железы, однако они могут свидетельствовать и о возможном развитии злокачественного новообразования. Женщины при самообследовании должны быть нацелены на выявление новых участков уплотнения, которые не были ранее отмечены при пальпации, и на это обратить внимание врача.
5. Боль. Когда женщина указывает на то, что она испытывает периодическую боль в обеих молочных железах, это обычно связано с гормональными колебаниями или особенностями функционирования других систем. Однако боль или другие неприятные ощущения широко распространены в самом начале развития рака, и их не следует сбрасывать со счетов. Локальная болезненность вызывает большую тревогу, чем боль, охватывающая всю молочную железу (рис. 12).
Рисунок 12. Пациентка пожаловалась на локальную боль. Металлический маркер был помещен на кожу, чтобы обозначить область, где локализуется боль
6. Лимфатические узлы. Лимфатические узлы в подмышечной впадине, а также интрамаммарные лимфатические узлы встречаются часто (рис. 13). Они имеют, как правило, дольчатое строение, с ровными наружными контурами, зоной просветления, соответствующей воротам. Их плотность обычно равна плотности окружающей железистой ткани. Однако лимфатические узлы могут казаться более плотными, особенно при наложении на грудную мышцу.
Рисунок 13. Лимфатические узлы. (А) Крупный план лимфатического узла: овальной формы, жиросодержащие ворота, близко к кровеносному сосуду. (B) Лимфатические узлы в хвостовой доле Спенса
Подмышечные лимфатические узлы обычно больше по размеру (фактически они могут достигать 2 дюймов), но имеют то же строение, что и интрамаммарные лимфатические узлы, но с большим преобладанием жировой ткани.
Реактивные (то есть узлы, реагирующие на системное заболевание, такое как ревматоидный артрит, инфекция, лейкоз, лимфома, синдром приобретенного иммунодефицита) или метастатические лимфатические узлы (вызванные раком молочной железы или другого органа) будут сохранять ровные контуры, однако могут увеличиваться в размерах и быть повышенной плотности, с потерей жировой составляющей.
Метастатические узлы (вызванные раком молочной железы) чаще возникают на стороне поражения. Иногда метастатические узлы могут быть единственным признаком оккультной карциномы в молочной железе. Реактивные лимфатические узлы обычно возникают с обеих сторон, однако одностороннее возникновение возможно как вторичное по отношению к инфекции на соответствующей стороне.
