Молочная железа, рудимент апокриновой потовой железы, сходный по типу с таковыми в подмышечной области, секретирующий молоко во время лактации.
а) Внешний вид:
1. Наружные ориентиры. Размер и форма молочных желез очень индивидуальны. К наружным ориентирам молочной железы относят сосок, инфрамаммарную складку и подмышечную впадину (рис. 1).
Рисунок 1. Внешний вид и наружные ориентиры. Размер и форма молочных желез очень индивидуальны. Наружными ориентирами являются сосок, подмышечная впадина и инфрамаммарная складка
Основание молочной железы прилежит к грудной стенке, верхушка представлена соском (рис. 2). Расположение структур в молочной железе описывают с указанием одного из четырех квадрантов:
Дополнительное уточнение местоположения указано в часах на циферблате (рис. 3).
Рисунок 2. Основание и верхушка молочной железы. Основание молочной железы прилежит к грудной стенке, верхушка представлена соском
Рисунок 3. Квадранты и часы на циферблате. Расположение структур в молочной железе описывают с указанием одного из четырех квадрантов и часов на циферблате
2. Кожа. Кожа, покрывающая молочную железу, имеет наибольшую толщину в основании последней (около 2 мм) и становится тоньше в направлении соска (0,5 мм). Утолщение кожи наблюдается в области сосково-ареолярного комплекса, где толщина ее достигает 4-5 мм (рис. 4).
Рисунок 4. (А) Кожа. На разрезе видны истончение кожи по мере приближения к соску, более выраженный ареолярный комплекс и внутренние структуры молочной железы. (B) На маммограмме показано утолщение кожи (указано стрелкой) в месте прикрепления молочной железы к грудине. Эта точка — рентгенологический ориентир при размещении молочной железы в краниокаудальной проекции
Потовые, сальные железы и волосяные фолликулы открываются в кожу, формируя поры. Поры кожи иногда заметны на маммограмме в виде множественных крошечных просветлений (рис. 5). Инфицированные, воспалившиеся сальные железы на маммограмме формируют атерому и могут имитировать карциному.
Рисунок 5. Поры кожи расширяются и содержат воздух, о чем свидетельствуют множественные просветления на маммограмме, похожие на пятна леопарда
3. Сосок и ареола. Сосок и ареола — самые дистальные части молочной железы, ее верхушка (см. рис. 4). Расположение ареолы и соска очень индивидуально, однако сосок является центральной точкой и служит ориентиром для описания нормальной анатомии и патологии.
Ареола — это гладкий участок гиперпигментированной кожи вокруг соска. На поверхности ареолы иногда, особенно в период беременности и кормления грудью, видны небольшие выступы. Они называются железами Монтгомери (по имени врача, впервые их описавшего). Их функция заключается в секреции жироподобного вещества, которое выполняет роль смазки во время лактации.
Сосок представляет собой гиперпигментированное округлое выпуклое образование со множеством щелей на поверхности. В эти щели открываются 5-7 отверстий (магистральных млечных протоков), по которым выходит молоко. Чаще всего сосок выступает на поверхности груди. Иногда возможно одно- или двустороннее втяжение соска (-ов). Однако внезапное втяжение или уплощение соска может указывать на наличие злокачественного новообразования.
Обычно молочная железа имеет один сосок. Однако их количество может быть больше: дополнительные соски могут располагаться в любом месте гребня молочной железы, который присутствует в период эмбрионального развития. Зачастую дополнительные соски располагаются на 6 ч около или ниже инфрамаммарной складки.
С ними могут быть связаны дополнительные участки железистой ткани, а значит, эти анатомические образования могут быть местом развития злокачественной опухоли. В связи с этим важно обследовать дополнительные соски при проведении маммологического исследования.
б) Внутреннее строение. Молочная железа лежит кпереди от большой грудной мышцы, которая проходит по косой линии от плечевой кости до середины грудины (рис. 6).
Рисунок 6. Контуры молочной железы. Молочная железа лежит на грудной мышце и располагается вдоль нее. Верхняя ее граница может достигать ключицы, латеральная — широчайшей мышцы спины, медиальная — грудины. Молочная железа доходит до подмышечной впадины
От грудной мышцы молочную железу отделяют слой жировой ткани и соединительнотканная фасция (неотличима от других структур молочной железы на маммограмме), которые образуют ретромаммарный слой жировой клетчатки. Поверхностный и глубокий листки поверхностной фасции покрывают молочную железу со всех сторон (рис. 7).
Рисунок 7. Нормальная анатомия молочной железы
Ткань молочной железы покрывает большую площадь, чем это кажется снаружи. Она может достигать ключицы (уровень II или III ребра), а снизу достигать брюшной стенки на уровне VI или VII ребра (так называемая инфрамаммарная складка).
В латеральном направлении молочная железа может достигать края широчайшей мышцы спины, в медиальном — тела грудины (см. рис. 6). Она доходит до подмышечной впадины (эта ее часть называется хвостом, подмышечным хвостом, или хвостом Спенса).
Анатомическая протяженность ткани молочной железы имеет решающее значение для эффективного ее размещения при проведении маммографии.
Внутренняя структура молочной железы представлена разными соотношениями жировой и паренхиматозной тканей. Паренхима содержит следующие структуры:
1. Соединительнотканная строма. Соединительнотканный компонент молочной железы представлен связками Купера. Они представляют собой фиброзные мембраны, не покрывающие полностью молочную железу, но поддерживающие ее доли. С одной стороны связки прикрепляются к основанию молочной железы, с другой стороны, выходя к коже, крепятся к поверхностному листку ее поверхностной фасции. На рис. 8 представлены эти структуры и их распределение.
Рисунок 8. Связки Купера. Обратите внимание на выступы кнаружи от основания молочной железы
На маммограмме связки Купера не оценивают отдельно, но все же они имеют особенное значение из-за их заметного влияния на ткань железы. Связки Купера не такие эластичные и податливые, как ткань молочной железы. Их удлинение вследствие растяжения после увеличения размера молочной железы при беременности или набора массы тела с последующей ее потерей называется «куперовское провисание».
К другим тканям, поддерживающим структуру молочной железы, относят вне- и внутридольковую строму. Внедольковая строма удерживает более крупные протоковые структуры. Внутридольковая строма — это особенная ткань, которая придает дольке ее форму и четкие границы. Обширная капиллярная сеть обеспечивает обмен тканевых жидкостей, гормонов и секрецию из дольки и находится в тесном контакте с лимфатической системой.
Этот контакт, в свою очередь, обеспечивает перенос злокачественных клеток в лимфатическую сеть и кровоток.
2. Паренхима молочной железы:
2.1 Распределение железистой ткани. Структура и распределение железистой ткани с обеих сторон практически одинаковы. Ткань одной молочной железы чаще представляет собой зеркальное отражение другой с небольшими различиями. Большая часть этой ткани находится в центре и по бокам груди. Это распределение видно на маммограмме (рис. 9).
Рисунок 9. Распределение паттернов. Маммограммы обеих молочных желез в краниокаудальной проекции, демонстрирующие структуру железистой ткани, рассредоточенной в центральных и латеральных отделах. Обратите внимание на симметричность распределения железистой ткани в левой и правой молочной железе
Общее количество железистой ткани увеличивается и уменьшается при колебании уровня гормонов, приеме синтетических гормонов (рис. 10), беременности (рис. 11), лактации, в период менопаузы и при последующей возрастной атрофии (рис. 12). Увеличение и потеря массы тела оказывают влияние на маммографическую картину (рис. 13).
Рисунок 10. Влияние синтетических гормонов. (А) Маммограмма в косой медиолатеральной проекции женщины, не принимавшей синтетические гормоны. (B) Маммограмма той же женщины после начала заместительной гормональной терапии
Рисунок 11. Изменения, визуализируемые при беременности. (А) Маммограмма беременной. На 7 ч расположено пальпируемое объемное образование до 1,5 см. (B) Маммограмма той же женщины после разрешения беременности. Выполнена лампэктомия по поводу рака молочной железы
Рисунок 12. Менопаузальная атрофия. (А) Более выраженный рисунок железистой ткани, неоднородная плотность (система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы В). (B) Четыре года спустя после наступления менопаузы: единичные островки железистой ткани, фрагментарный фиброзно-железистый компонент (система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы С)
Рисунок 13. Влияние изменения массы тела. Драматический пример влияния увеличения или снижения массы тела на соотношение доли железистой и жировой ткани в молочной железе. (А) Маммограмма в косой медиолатеральной проекции женщины с нервной анорексией. (B) Маммограмма в косой медиолатеральной проекции той же женщины после набора массы тела и выздоровления
Атрофия железистой ткани начинается в медиальных и задних отделах, в дальнейшем продвигаясь в направлении соска. Это имеет очень важное значение при интерпретации маммограммы, поскольку «новая» ткань или увеличение массы ткани в этих областях у возрастных женщин может свидетельствовать о злокачественном новообразовании.
2.2 Архитектура молочной железы. Железистая ткань, или паренхима, состоит из 15-20 долей, которые отходят от соска в радиальном направлении. Таким образом, протоки, следуя радиальной структуре, формируют нормальную архитектуру молочной железы (рис. 14). Изменение радиальной структуры или архитектуры может свидетельствовать о наличии патологии.
Рисунок 14. Нормальная архитектура молочной железы. Доли расходятся от соска в радиальном направлении. Протоки также расположены в этом направлении, формируя тем самым нормальную архитектуру молочной железы
Однако кровеносные сосуды, проходящие через доли без видимой структуры, и связки Купера, которые прикрепляются к поверхностному листку фасции, часто препятствуют нормальному ходу протока и при маммографии могут создавать впечатление о наличии патологии.
2.3 Долевая и протоковая структура. Протоки каждой из 15-20 долей имеют древовидную структуру (рис. 15). Просвет протоков и более мелкие протоковые структуры выстилают два слоя эпителиальных клеток разных типов. Под ними находится слой миоэпителия.
Рисунок 15. Доля. Анатомические структуры отдельной доли молочной железы
Миоэпителий — это слой гладкомышечных клеток, которые, сокращаясь, способствуют опорожнению ацинусов, продуцирующих молоко, и протоков в период лактации. Наружный слой представлен базальной мембраной (рис. 16). Изменения в молочной железе в большинстве случаев происходят именно на уровне эпителиальных клеток.
Рисунок 16. Проток. Поперечный срез молочной железы с увеличением: клеточная структура стенок протоков
При этом миоэпителий и базальная мембрана также чувствительны к гормональным изменениям. Эти изменения происходят в ожидаемых нормальных физиологических, а также в патологических условиях.
Открывающийся в отверстие соска проток — это собирательный магистральный проток, который сразу же расширяется в млечный синус (ампула), мешкообразную структуру, снова сужающуюся при соединении с одним или несколькими сегментарными протоками. Более крупный главный сегментарный проток разветвляется на множество субсегментарных протоков среднего калибра.
Далее они разветвляются и делятся до тех пор, пока не достигнут дольки. Долька — это самая маленькая (1-2 мм) часть протока, в которую открываются элементы молочной железы, продуцирующие молоко. Каждая доля состоит из множества сгруппированных долек.
Проток самого маленького калибра, расположенный за пределами дольки и ведущий к ней, — это внедольковый терминальный проток. Оказавшись внутри дольки, этот проток делится на внутридольковые терминальные протоки. Внутридольковые терминальные протоки оканчиваются в терминальных дольках, количество которых в каждой дольке составляет от 10 до 100.
Терминальный проток представляет собой слепое окончание протокового рисунка, соответствующее ацинусу — мешкообразной функциональной единице молочной железы, секретирующей молоко. Согласно большинству авторитетных источников, ацинусы формируются только во время беременности, окончательно созревают в период лактации и исчезают после ее окончания.
Часть протоковой структуры, берущая начало во внедольковом терминальном протоке и оканчивающаяся в терминальных протоках, называется терминальной протоково-дольковой единицей (ТПДЕ) (рис. 17). ТПДЕ — критически важный центр функционирующей молочной железы и отвечает за производство молока, а также за гормональный и трофический обмен.
Рисунок 17. Долька и терминальная протоково-дольковая единица (ТПДЕ). Одна из долек увеличена для демонстрации внутридольковой стромы (высокоспециализированной ткани) и других структур. ТПДЕ берет начало во внедольковом терминальном протоке и оканчивается терминальным проточком
Количество и размер ТПДЕ увеличивается и уменьшается в зависимости от изменений жизненного цикла, менструального цикла и гормональных колебаний. Большинство заболеваний, в том числе большинство видов злокачественных новообразований, возникают в ТПДЕ.
