Рекомендации по скрининговой маммографии Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям 2009 г.
Новые рекомендации, посвященные скрининговой маммографии, изданные USPSTF в 2009 г., озадачили общественность (табл. 11). USPSTF — независимая рабочая группа экспертов — врачей общей практики, финансируемая и комплектуемая агентством Министерства здравоохранения и социальных служб США (Health and Human Services) по исследованиям и оценке качества медицинского обслуживания (Agency for Healthcare Research and Quality).
Начиная с 2008 г. при определении перечня медицинских услуг, покрываемых «Медикэр», Министерство здравоохранения и социальных служб США может принимать во внимание рекомендации USPSTF Именно поэтому рекомендации USPSTF так важны: медицинские страховые компании, как правило, следуют примеру «Медикэр».
С 2009 г. USPSTF оценивает потребность в скрининговой маммографии, используя новые критерии соотношения пользы и риска, а не традиционный критерий, касающийся только пользы.
По заключению USPSTF, выполнение маммографии позволяет снизить смертность от рака молочной железы у женщин в возрасте от 40 до 74 лет на 19%, при этом наибольшую пользу это исследование представляет для женщин в возрасте от 60 до 69 лет, наименьшую — для женщин в возрасте от 40 до 49 лет.
Класс рекомендаций по выполнению маммографии у женщин в возрасте от 40 до 49 лет был определен как С. Это означает, что маммография приносит женщинам этого возраста незначительную пользу. Дело не в том, что выполнение этого исследования не рекомендуется женщинам моложе 50 лет. Скорее, USPSTF утверждает, что женщины этого возраста должны взвесить вред и преимущества и принять решение самостоятельно.
Класс рекомендаций I присвоен выполнению скрининговой маммографии у женщин в возрасте 75 лет и старше вследствие недостаточных доказательств по результатам проведенных исследований о пользе этой процедуры для пожилых женщин. Именно поэтому выполнение маммографии женщинам этого возраста не рекомендовано.
Класс рекомендаций В для женщин в возрасте 50-74 лет указывает на преимущества выполнения скрининговой маммографии в этой возрастной группе. Тем не менее USPSTF утверждает, что большая часть ее преимуществ сохраняется при выполнении исследования 1 раз в 2 года. Согласно заявлению USPSTF, за счет укорочения интервалов между раундами скрининга до 1 раза в 2 года вместо ежегодного его прохождения достигается снижение вреда на 50%.
Класс рекомендаций для выполнения КОМЖ определен как I, класс рекомендаций для самообследования молочной железы — как D. Класс рекомендаций по выполнению цифровой маммографии (2D-FFDM), DBT и МРТ молочной железы определен как I.
USPSTF перечисляет вред, наносимый обнаружением и ранним вмешательством для верификации диагноза рекомендаций классов В, С, D и I.
1. Физиологический вред:
• Тревожность.
• Необоснованные дополнительные исследования: маммография в дополнительных проекциях, УЗИ, МРТ.
• Необоснованные биопсии, выполняемые женщинам без злокачественных новообразований.
• Большая частота ложноположительных результатов скрининга (чаще у женщин в возрасте 40-49 лет) (табл. 12).
• Дополнительные консультации врача общей практики, хирурга, специалиста кабинета маммографии.
2. Вред (нецелесообразность):
• Лечение неинвазивного и инвазивного рака молочной железы, который в течение жизни женщины не будет иметь клинических проявлений (гипердиагностика, чаще у пожилых женщин).
• Необоснованное раннее лечение рака молочной железы, который будет иметь клинические проявления, но не приведет к сокращению жизни женщины (чрезмерное лечение).
• Ложноотрицательные результаты (пропущенный рак) дают ложную уверенность.
• Последствия рентгеновского излучения во время скринингового исследования.
USPSTF признает, что преимущества скрининговой маммографии в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет сходны, однако заболеваемость раком молочной железы и его последствия различаются (рис. ниже).
Заболеваемость раком молочной железы по возрасту. У женщин старшего возраста риск развития рака молочной железы выше
В возрастной группе 50-59 лет диагностируют большее количество злокачественных новообразований молочной железы, поэтому вред выполнения скрининговой маммографии меньше. В группе 40-49 лет выявляемость карцином молочной железы меньше, вред, причиняемый маммографией, — больше.
USPSTF заявляет, что чистые преимущества скрининга для возрастной группы 40-49 лет малы, в возрастной группе 50-59 лет положительный его эффект умеренный, для женщин в возрасте 60-69 лет польза скрининговой маммографии наибольшая, у женщин в возрасте 70-74 лет преимущества умеренные, данных по женщинам старше 75 лет недостаточно.
3. Комментарий. У женщин в возрасте 50-59 лет рак молочной железы диагностируют чаще, чем у женщин в возрасте 40-49 лет. Однако, как правило, рак у молодых женщин протекает более агрессивно.
У 25% женщин, умерших от рака молочной железы, это заболевание было выявлено в возрасте 40-49 лет.
Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 г. не поддержал рекомендации USPSTF 2009 г. «Обамакэр» потребовал от страховых компаний покрытия услуг по выполнению скрининговой маммографии женщинам 40 лет и старше. Это было подтверждено Законом о консолидированных ассигнованиях 2016 г. (H.R. 2029), в котором гарантия была расширена на федеральном уровне.
